唐 云，王 穎

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

腦梗死(Cerebral infarction)又稱缺血性腦卒中，患者腦部血管壁病變引發(fā)供血出現(xiàn)障礙，使腦組織壞死、軟化，從而誘發(fā)腦功能缺損癥狀群，病發(fā)后患者典型軀體癥狀為肢體偏癱，而大多數(shù)幸存者會遺留不同程度的功能障礙[1]。中醫(yī)認(rèn)為，機(jī)體內(nèi)部受損者易患該病，情緒失調(diào)、飲食不節(jié)等均可觸發(fā)病情，患者血隨氣逆致肝陽上亢、內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，使痰火橫竄經(jīng)脈、神竅蒙蔽，最終致猝然昏仆、半身不遂等癥發(fā)生[2]。有研究表明，針灸介入腦卒中患者康復(fù)治療中可改善運(yùn)動(dòng)功能[3]。納子法即子午流注納子法,是一種按時(shí)取穴的方法，屬于傳統(tǒng)時(shí)間醫(yī)學(xué)，“納子溫通針法”將時(shí)間要素與針刺手法相結(jié)合以發(fā)揮出更好的治療效果[4]。本研究主要觀察分析納子溫通針法結(jié)合肢體綜合訓(xùn)練改善腦梗死偏癱患者肢體功能的應(yīng)用效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年1月于本院就診的腦梗死偏癱患者75例為觀察對象，隨機(jī)分為觀察組38例與對照組37例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]中的診斷要求。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[6]中屬中經(jīng)絡(luò)者。①主癥：半身不遂，神識昏蒙，偏身麻木，口舌歪斜，舌強(qiáng)言謇或不語；②次癥：頭暈?zāi)垦?，自汗乏力，手足腫脹，咽干口燥，大便稀薄等；③舌脈：舌紅苔黃或舌暗苔白或舌紅少苔，脈弦滑或沉細(xì)或弦細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②并有偏癱、肢體無力等典型軀體癥狀；③首次發(fā)病且無嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損病史；④生命體征平穩(wěn)，意識清楚，年齡<75歲；⑤知情且同意參與本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①短暫性腦梗死發(fā)作者；②伴有嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；④有肢體缺損或骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾病者；⑤依從性差無法堅(jiān)持完成研究者。

1.5 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，如抗血小板聚集、保護(hù)腦細(xì)胞、抗凝、調(diào)節(jié)血壓及調(diào)節(jié)血糖血脂等。

1.5.1 對照組 在此基礎(chǔ)上進(jìn)行肢體綜合訓(xùn)練，具體為：①臥位訓(xùn)練：首先指導(dǎo)患者掌握正確臥姿，如仰臥位時(shí)肩外展，患側(cè)手肘微屈，手指及手腕保持握物狀；側(cè)臥位時(shí)，用一軟枕墊于患側(cè)肩胛下，將患側(cè)上肢置于軟枕上，手肘及手腕擺放同仰臥位時(shí)；其次是在家屬的幫助下進(jìn)行床上翻身、坐起及移動(dòng)訓(xùn)練，并指導(dǎo)患者進(jìn)行單橋、雙橋式等運(yùn)動(dòng)；②坐位訓(xùn)練：首先是訓(xùn)練坐位耐力，當(dāng)患者能夠自主翻身時(shí)，在家屬的幫助下反復(fù)進(jìn)行臥位-坐位訓(xùn)練，至患者坐位時(shí)間可達(dá)10 min以上；其次是指導(dǎo)患者逐步進(jìn)行患側(cè)上肢功能訓(xùn)練，如患側(cè)上肢做伸肘、屈伸腕練習(xí)，手抓放空紙杯訓(xùn)練，雙手十指交叉盡量前伸后翻掌做推物狀前伸訓(xùn)練，患側(cè)上肢前臂做旋前、旋后訓(xùn)練；③站位訓(xùn)練：首先是訓(xùn)練站位耐力，在患者可以坐穩(wěn)后在其家屬的幫助下反復(fù)進(jìn)行坐位-站立轉(zhuǎn)換練習(xí)，至患者靜態(tài)狀態(tài)下站立時(shí)間可達(dá)10 min以上；其次是指導(dǎo)患者逐步進(jìn)行患側(cè)下肢功能訓(xùn)練，如臥位反復(fù)抬高患側(cè)下肢練習(xí)，臥、坐、站位做伸膝和屈膝訓(xùn)練，踝背屈練習(xí)，站位側(cè)行，患側(cè)上下臺階訓(xùn)練；④行走訓(xùn)練：指導(dǎo)患者逐步展開行走訓(xùn)練，首先是將患腿負(fù)重進(jìn)行骨盆左前、右前旋轉(zhuǎn)練習(xí)，左右前后重心轉(zhuǎn)移練習(xí)，站位伸髖、伸屈膝與踝背曲訓(xùn)練，平地步行、上下樓梯訓(xùn)練等，之后除去負(fù)重逐步重復(fù)上述行走訓(xùn)練至可實(shí)地步行。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用納子溫通針法，具體為：①取穴：參考《針灸治療學(xué)》中經(jīng)絡(luò)辨證取穴原則，上肢取內(nèi)關(guān)、合谷、手三里、臂臑與肩髑；下肢取解溪、足三里、風(fēng)市、三陰交、環(huán)跳與太沖。②操作：依據(jù)子午流注納子法原理之“補(bǔ)母瀉子”法，采用“虛則補(bǔ)其母”為開穴方法，故于巳時(shí)即9:00-11:00用補(bǔ)法針刺解溪穴以開穴。具體為于每日9:00-11:00，使用樂灸牌一次性無菌針灸針進(jìn)行針刺，先用75%的酒精消毒需要針刺穴位，左手拇指切按確定穴位后直刺進(jìn)針，得氣后解溪穴施以補(bǔ)法，即捻轉(zhuǎn)法，操作1 min后不拔針；其余穴位施以溫通針法，即左手加重壓力并將灸針用力向前捻轉(zhuǎn)按9次，使針刺33～50 mm，后連續(xù)小幅度地進(jìn)行重插輕提9次后再繼續(xù)向前連續(xù)捻轉(zhuǎn)9次，同時(shí)左手拇指于穴位下方經(jīng)絡(luò)處施壓以推弩守氣，促使針感傳于病所，熱感產(chǎn)生后守氣1～3 min，留針需30 min，可每10 min行針1次。緩慢出針后用消毒干棉球按壓針孔。每7次為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后可休息1 d，3個(gè)療程后觀察效果。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 參照《中藥新藥治療中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則》[7]及Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定量表改善率進(jìn)行評定，改善率n=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%。痊愈：n≥85%;顯效：50%≤n<85%;有效：20%≤n<50%;無效：n<20%。

1.6.2 神經(jīng)功能損傷程度 治療前后采用卒中神經(jīng)功能缺損評分量表(NIHSS)評估患者肢體功能，該量表包含8個(gè)維度，各維度評分標(biāo)準(zhǔn)不同，總分為0～45分，分為輕型缺損(0～15分)、中型缺損(16～30分)和重型缺損(31～45分)，即分?jǐn)?shù)越高表明患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重[8]。

1.6.3 步行功能 治療前后采用功能性步行量表(FAC)評估患者功能性步行能力，分為需2人以上協(xié)助行走、需1人持續(xù)協(xié)助行走、需1人間斷協(xié)助行走、需1人監(jiān)護(hù)下獨(dú)立步行、只能在平地上獨(dú)立步行(斜坡和樓梯需他人協(xié)助行走)和任何地方都能獨(dú)立步行共6個(gè)等級，分別計(jì)為0分、1分、2分、3分、4分和5分，分?jǐn)?shù)越高表明患者步行功能恢復(fù)越好[9]。

1.6.4 平衡能力 治療前后采用適用于偏癱患者的Fugl-Meyer平衡量表評估患者的平衡功能，該量表包含7個(gè)內(nèi)容，采用3級評分法，總分為0～14分，評分越高表明患者平衡能力恢復(fù)越好[10]。

1.6.5 運(yùn)動(dòng)功能 治療前后采用中文版的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評估患者上、下肢體運(yùn)動(dòng)功能，該量表上肢包含10個(gè)項(xiàng)目，共33個(gè)條目，下肢包含7個(gè)項(xiàng)目，共17個(gè)條目，采用3級評分法，滿分為100分，分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙(96～99分)、中度運(yùn)動(dòng)障礙(85～95分)、明顯運(yùn)動(dòng)障礙(50～84分)和嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙(0～50分)，評分越高表明患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好[11]。

1.6.6 血脂水平 治療前后空腹抽取靜脈血3 mL，離心取上清檢測總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)與低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。

1.6.7 生活質(zhì)量 治療前后采用腦卒中患者專用生存質(zhì)量量表(SS-QOL)評估患者生活質(zhì)量，該量表包含12個(gè)項(xiàng)目，共有49個(gè)條目，采用5級評分法，加權(quán)評分進(jìn)行賦值，滿分為49～245分，分值越高表明患者生活質(zhì)量越好[12]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療3個(gè)療程后，觀察組患者總有效率為97.37%，顯著高于對照組總有效率83.78%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能損傷程度及步行功能評分比較

治療前兩組患者NIHSS評分和FAC評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)療程后，兩組患者NIHSS評分與FAC評分均顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組評分顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能損傷程度及步行功能評分比較

2.3 兩組患者治療前后平衡功能和運(yùn)動(dòng)功能評分比較

治療前兩組患者FMA平衡功能評分和FMA運(yùn)動(dòng)功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)療程后，兩組患者FMA平衡功能評分和運(yùn)動(dòng)功能評分均顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組FMA運(yùn)動(dòng)功能評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后平衡功能和運(yùn)動(dòng)功能評分比較

2.4 兩組血脂水平比較

治療前兩組患者血脂水平差異比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)療程后，除HDL-C外，其余3項(xiàng)TC、TG及LDL-C水平均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組TC、TG及LDL-C水平顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血脂水平比較

2.5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較

治療前兩組患者生活質(zhì)量評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)療程后，兩組患者生活質(zhì)量各方面評分及SS-QOL總分均較治療前顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組評分均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較

3 討論

腦梗死好發(fā)于中老年人群，具有高發(fā)病率、高死亡率、極易致殘且可復(fù)發(fā)等特點(diǎn)[13]。該病在中醫(yī)學(xué)中屬“中風(fēng)”的一部分，其病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，患者機(jī)體內(nèi)臟腑陰陽平衡受多種因素影響而失調(diào)，使氣血不能正常往復(fù)，偏癱是其最常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)能力[14]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，雖然已明顯提高腦梗死患者生存率，但因該病預(yù)后較差，使得后遺癥患者數(shù)量日益增多。因此，針對該病的功能康復(fù)問題逐漸受到重視[15]。

本研究將納子溫通針法結(jié)合肢體綜合訓(xùn)練應(yīng)用于腦梗死偏癱患者中，結(jié)果顯示，治療后患者肢體功能得到顯著改善，其神經(jīng)功能損傷程度、步行功能、平衡能力、運(yùn)動(dòng)功能及血脂水平均得到有效改善，生活質(zhì)量顯著提高且療效顯著，提示在腦梗死偏癱患者中應(yīng)用納子溫通針法結(jié)合肢體綜合訓(xùn)練療效顯著，可有效改善患者神經(jīng)功能損傷程度、步行功能、平衡能力、運(yùn)動(dòng)功能及血脂水平，進(jìn)而提高其肢體功能和生活質(zhì)量。分析原因:腦梗死后患者部分神經(jīng)元在適宜條件刺激下可以再生，科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以增強(qiáng)癱瘓肌肉的血液循環(huán)，有效防止關(guān)節(jié)出現(xiàn)攣縮畸形[16]。本研究兩組患者均進(jìn)行肢體綜合訓(xùn)練，通過臥位、坐位、站位及行走訓(xùn)練循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)模式，反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練加強(qiáng)了傳入傳出神經(jīng)的刺激，有效促進(jìn)新的神經(jīng)通路形成，有利于患側(cè)肢體功能恢復(fù)進(jìn)而提高生活質(zhì)量[17]。針灸對于缺血性腦損傷后的功能重塑同樣有促進(jìn)作用[18]，本研究將子午流注納子法和“溫通針法”相結(jié)合使用，“溫通針法”為鄭魁山教授獨(dú)創(chuàng)的特色針刺手法之一，具有溫通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)散寒與化痰濁等功效[19]。納子法為中國時(shí)間醫(yī)學(xué)重要代表，首見于《子午流注針經(jīng)》，特定穴位的選取需要根據(jù)干支法進(jìn)行開穴，即十二時(shí)辰的變換配合氣血于十二經(jīng)脈中的流注順序及五腧穴的五行屬性，是一種獨(dú)特的按時(shí)循經(jīng)取穴治病方法[20]。腦梗死主要涉及陽明經(jīng)脈，患者以虛證為主，虛證取巳時(shí)補(bǔ)母穴，故針刺時(shí)間選為巳時(shí)即9:00—11:00，疏通經(jīng)脈之效更甚，增強(qiáng)癱瘓?zhí)帤庋?。溫通針法需雙手配合操作，強(qiáng)調(diào)針感的感傳，以激發(fā)生成經(jīng)氣，并通過推弩守氣促使經(jīng)氣傳導(dǎo)以治病，補(bǔ)瀉兼施，能夠產(chǎn)生獨(dú)特的療效[21]。本研究針刺穴位選取依據(jù)于傳統(tǒng)針刺治療腦梗死，上肢主要涉及5個(gè)穴位，其中內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)腧穴，是常用特定穴之一，有疏通經(jīng)脈、調(diào)補(bǔ)陰陽氣血之效；合谷穴為手陽明大腸經(jīng)之原穴，有舒筋利節(jié)、通經(jīng)活絡(luò)之效；手三里穴為手陽明大腸經(jīng)上的“合穴”，有治手足不遂、屈伸難與潤化脾燥之效；臂臑穴為手陽明大腸經(jīng)，有通經(jīng)活絡(luò)、理氣消痰之效；肩髃穴為手陽明大腸經(jīng)穴，有舒筋活絡(luò)、散瘀止痛之效；下肢主要涉及6個(gè)穴位，其中解溪穴為五輸穴之經(jīng)穴是人體足陽明胃經(jīng)上的重要穴道之一，有舒筋活絡(luò)、清胃化痰之效；足三里穴為足陽明胃經(jīng)腧穴，有通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕和調(diào)理脾胃之效；風(fēng)市穴為足少陽膽經(jīng)的腧穴是治風(fēng)邪之要穴，三陰交穴為足太陰脾經(jīng)腧穴，有健脾益血、調(diào)肝補(bǔ)腎之效；環(huán)跳穴為足少陽膽經(jīng)腧穴主下肢動(dòng)作，有強(qiáng)健腰膝、祛風(fēng)化濕之效；太沖穴為足厥陰肝經(jīng)腧穴，有補(bǔ)養(yǎng)肝陰、調(diào)節(jié)氣血循行之效。上、下肢諸穴配伍，可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑陰陽，有效促進(jìn)癱瘓?zhí)幯貉h(huán)，改善肌張力進(jìn)而促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

綜上所述，在腦梗死偏癱患者中應(yīng)用納子溫通針法結(jié)合肢體綜合訓(xùn)練療效顯著，可有效改善患者神經(jīng)功能損傷程度、步行功能、平衡能力、運(yùn)動(dòng)功能及血脂水平，進(jìn)而提高其肢體功能和生活質(zhì)量。