侯 巧 馮珊珊 韓凌志

(廣州醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣東省廣州市 511436)

2016年國務院發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出要“強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務能力，加強縣級公立醫(yī)院綜合能力建設和學科建設，進一步降低縣域外就診率”[1]?？h域是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點和突破口，推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展、開創(chuàng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展新局面的必然要求，是實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的關鍵舉措[2]。衛(wèi)生服務的利用情況是衛(wèi)生服務需求與供給相互制約的結果，可反映衛(wèi)生系統(tǒng)為居民提供衛(wèi)生服務的質(zhì)量和效率[3]，是制定醫(yī)療資源規(guī)劃的重要依據(jù)。因此，調(diào)查縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務利用情況，有助于了解縣域居民醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，了解以縣級醫(yī)療機構為牽頭醫(yī)院、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、以村衛(wèi)生室為基礎的縣域三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的服務能力，從而提升縣域內(nèi)醫(yī)療資源配置的合理性，進一步推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展。本文通過調(diào)查廣東省縣域就診流向，縣級公立醫(yī)院收入結構，醫(yī)療資源使用效率，以及患者醫(yī)療費用控制情況，了解廣東省縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務利用現(xiàn)狀，以期為下一階段縣域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展計劃的制訂提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以廣東省全部縣級行政區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及縣級公立醫(yī)院為研究對象，包括20個縣級市、34個縣、3個自治縣，共計57個縣(縣級市)。收集2018～2019年57個縣(縣級市)的各級醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生服務利用狀況相關數(shù)據(jù)資料。

1.2 研究方法 采用文獻研究法，利用中國知網(wǎng)、重慶維普等數(shù)據(jù)庫及政府官方網(wǎng)站了解全國及廣東省縣域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展改革相關政策文件，制定本文主要分析維度及相應指標。分析維度主要包括縣域就診流向、縣級公立醫(yī)院收入結構、醫(yī)療資源使用效率、患者醫(yī)療費用控制，見表1。采用SPSS 22.0軟件對收集到的數(shù)據(jù)進行分析。

表1 主要分析維度及指標

2 結 果

2.1 縣域醫(yī)療資源的基本情況 2019年廣東省57個縣(縣級市)平均每縣擁有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心)16個，縣級公立醫(yī)院2.9個。57個縣(縣級市)的縣級公立醫(yī)院多以二級醫(yī)院為主，其中有15個縣級公立醫(yī)院已達到國家衛(wèi)生健康委制定的“縣醫(yī)院綜合服務能力推薦標準”要求[4]。在職人員數(shù)方面，2019年57個縣(縣級市)的縣級公立醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共有在職人員16.09萬人，較2018年增加1.91萬人；開放床日數(shù)方面，2019年57個縣(縣級市)的縣級公立醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共開放3 891.42萬床日，較2018年增加136.57萬床日。見表2。

表2 2019年57個縣(市)醫(yī)療資源情況

2.2 縣域就診流向情況 (1)2019年廣東省57個縣(縣級市)的縣域內(nèi)住院率為84.1%，較2018年增加了0.6個百分點，其中高州市等11個縣(縣級市)的縣域內(nèi)住院率達90%以上，但有10個縣的縣域內(nèi)住院率低于70%，最低為55.5%；縣域內(nèi)出院人數(shù)及實際占用床日數(shù)較2018年分別增長了13.07萬人、144.64萬床日?？傮w來說，縣域內(nèi)住院服務利用增加，住院患者呈現(xiàn)向縣域內(nèi)回流的趨勢。(2)與2018年相比，2019年57個縣(縣級市)的縣域異地住院病種排名前十位的疾病種類無明顯變化，其中惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、良性腫瘤均排在前四位，見表3。在2019年縣域異地住院患者中，有64.3%的患者接受過手術治療，其中三、四級手術占比為47.5%。與2018年相比，2019年縣域異地住院手術排名前五位不變，另新增腹股溝疝修補術進入異地住院手術種類排名前十位，見表4。(3)2019年廣東省57個縣(縣級市)的縣域內(nèi)門診量有所增加，縣級公立醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的門診量較2018年分別增加了268.89萬人次、184.38萬人次，見表5；各自縣域內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診量占其縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構總門診量的比例存在一定差異，最高為83.86%，最低為40.76%，有5個縣(縣級市)超過80%。2019年省內(nèi)已建設完成縣域醫(yī)共體的縣(縣級市)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診量占縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構總門診量的比例為66.03%。(4)與2018年相比，2019年廣東省57個縣(縣級市)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的出院人數(shù)無明顯變化，縣級公立醫(yī)院的出院人數(shù)增加13.72萬人，見表5；各縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構住院人數(shù)占縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構總住院人數(shù)比例存在一定差異，最高為65.06%，中位數(shù)為23.07%，有6個縣(縣級市)高于40%。2019年省內(nèi)已建設完成縣域醫(yī)共體的縣(縣級市)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構住院人數(shù)占其縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構總住院人數(shù)的比例為24.2%。

表3 縣域異地住院排名前十疾病的占比(%)

表4 2019年縣域異地住院排名前十手術種類

表5 縣域各級醫(yī)療衛(wèi)生機構門診和住院服務利用情況

2.3 縣級公立醫(yī)院收入結構變化 2019年57個縣(縣級市)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療收入較2018年增加了12.9%；縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療收入較2018年增加了12.58%，醫(yī)療收入占醫(yī)院總收入的84.53%，較2018年下降0.63個百分點。醫(yī)療收入結構方面，相較于2018年，2019年57個縣(縣級市)的縣級公立醫(yī)院的技術勞務性收入占醫(yī)療收入的比例上漲了2.24個百分點，藥品收入占醫(yī)療收入的比例下降了0.5個百分點。見表6。

表6 縣級公立醫(yī)院收入結構(%)

2.4 病床使用率及患者醫(yī)療費用控制情況 病床使用狀況方面，2019年57個縣(縣級市)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的病床使用率為58.18%，較2018年上升1.33個百分點，縣級公立醫(yī)院的病床使用率為87.18%，較2018年下降0.78個百分點。患者醫(yī)療費用方面，2019年57個縣(縣級市)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的門急診人次平均收費和出院患者平均醫(yī)藥費均得到控制，相較于2018年下降均超過20%；而縣級公立醫(yī)院的門急診人次平均收費和出院患者平均醫(yī)藥費均較2018年有所上升。見表7。

表7 縣域各級醫(yī)療衛(wèi)生機構病床使用率及患者醫(yī)療費用

3 討 論

3.1 縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務利用增加，患者逐漸回流，但住院服務能力仍有提升空間 縣域內(nèi)住院率的提高反映了大病、重病患者選擇返鄉(xiāng)治療的傾向，以及縣域醫(yī)療服務體系的能力和競爭力的提升[5]。2019年廣東省57個縣(縣級市)的縣域內(nèi)住院率、門診量、出院人數(shù)、開放床日數(shù)均較2018年明顯增加，說明患者在縣域內(nèi)的醫(yī)療服務利用增加，患者逐漸回流。調(diào)查顯示，2016～2019年浙江省的縣域內(nèi)就診率逐年上升至88.3%，2018年浙江德清縣、東陽縣的縣域內(nèi)住院率分別達到75.47%、86.35%[6-7]；關于安徽省、山東省醫(yī)療衛(wèi)生改革的研究也表明，隨著縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革的推進，部分縣(縣級市)的縣域內(nèi)住院率較高，例如安徽省天長市2017年縣域內(nèi)住院率為92.72%，山東省無棣縣2018年縣域內(nèi)住院率為90.3%[8-9]。這都在一定程度上表明縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革可以有效減少住院患者外流。

本研究結果還顯示，在縣域異地住院患者中，有64.3%的患者接受過手術治療，但有超過一半的手術為難度不大的一、二級手術，表明還存在縣域內(nèi)醫(yī)療機構有能力診治的疾病、可操作的較低級別的手術流向了縣域外的問題。此外，57個縣(縣級市)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的住院人數(shù)占各自縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構總住院人數(shù)的比例存在一定差異，反映出了廣東省內(nèi)各縣域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展失衡的問題，說明政府應充分發(fā)揮其宏觀調(diào)控作用，重視部分因地理環(huán)境或經(jīng)濟等原因?qū)е箩t(yī)療衛(wèi)生發(fā)展滯后的縣域，補齊短板[10]。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性增強，但還應進一步提升住院服務能力 與2018年相比，2019年57個縣(縣級市)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療收入增加了12.90%，門急診人次平均收費和出院患者平均醫(yī)藥費均得到控制，相較于2018年均下降20%以上，且低于《2020中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》報告的全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診患者均次醫(yī)藥費(77.3元)及住院患者平均醫(yī)藥費用(1 969.6元)[11]，說明廣東省縣域基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性有所增強。而在住院服務利用方面，2019年57個縣(縣級市)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的出院人數(shù)較上一年無明顯變化，病床使用率(58.18%)高于《2020中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》中全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率(57.5%)，但較江蘇(64.2%)、湖北(72.9%)等省的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率還有一定差距[11]。說明廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的病床使用率仍有較大的提升空間。政府應針對性地提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的住院服務能力，有效增加醫(yī)療衛(wèi)生資源使用率。

3.3 縣級公立醫(yī)院運行狀況趨向優(yōu)化，但醫(yī)療衛(wèi)生服務能力離實現(xiàn)“大病不出縣”的目標還有一定差距 與2018年相比，2019年57個縣(縣級市)的縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療收入增加了12.58%，說明縣級公立醫(yī)院運行狀況趨優(yōu)；門診量增加268.89萬人次，出院人數(shù)增加13.72萬人，醫(yī)療收入增加了12.58%，說明縣級公立醫(yī)院所提供的服務更好地契合了縣域居民的衛(wèi)生服務需求；門急診人次平均收費和出院患者平均醫(yī)藥費均有所上升，這可能是因為部分病情嚴重的患者向縣域內(nèi)回流，提高了均次醫(yī)藥費用；同時技術勞務性收入占醫(yī)療收入的比例上漲了2.24個百分點，藥品收入的占比下降了0.5個百分點，且藥品收入占比(29.69%)低于2019年全國公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入的比例(32.25%)[11]，說明醫(yī)療收入結構更加合理。醫(yī)療收入結構的正向調(diào)整體現(xiàn)了縣級公立醫(yī)院運營轉(zhuǎn)向技術勞務價值的導向，更有利于提高醫(yī)務人員的獲得感和參與縣域醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的積極性，促使醫(yī)療衛(wèi)生體制改革穩(wěn)步前進[12]，符合改革政策預期目標。

縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療水平直接決定了縣域醫(yī)療服務能力，而2019年廣東省57個縣(縣級市)的縣級公立醫(yī)院中僅有15個達到國家衛(wèi)生健康委制定的“縣醫(yī)院綜合服務能力推薦標準”[4]要求。各地區(qū)縣級公立醫(yī)院整體醫(yī)療水平雖然有一定提升，但仍然不足，亟須參照國家推薦標準分析各地區(qū)縣級公立醫(yī)院的薄弱環(huán)節(jié)，從而提升醫(yī)療技術水平、服務水平、管理水平等。筆者建議：首先應健全診療科室，擴大病種覆蓋面，先完成“小病不出縣”的目標[13]；同時逐步打造優(yōu)勢?？?，根據(jù)本縣域異地就醫(yī)病種、手術排名及現(xiàn)有技術發(fā)展，實現(xiàn)重點?？萍夹g突破；縱向聯(lián)系高水平三甲醫(yī)院，通過外請三甲醫(yī)院專家進行技術指導、建設遠程醫(yī)療系統(tǒng)等多種方式提升縣域?qū)？?、大病和急診救治水平，發(fā)展醫(yī)院核心競爭力[14]。

3.4 提升縣域整體醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，增強縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務利用均衡性 強化縣域整體醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，以優(yōu)化的醫(yī)療資源配置提升居民健康水平是縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展的重要任務[10，15]。而整合型的衛(wèi)生服務體系能夠通過協(xié)同區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機構，提供連續(xù)性更佳、可及性更強、效率更高、質(zhì)量更優(yōu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務[16]。同時本研究結果顯示，廣東省內(nèi)已組建縣域醫(yī)共體的縣(縣級市)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構住院率更高，其縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務利用更均衡。蘇岱等[17]發(fā)現(xiàn)阜南縣縣域醫(yī)共體實施后，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構的醫(yī)療衛(wèi)生服務能力有所提升，2014～2016年鄉(xiāng)級醫(yī)療機構的就診率和縣域內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診運行效率均有明顯提高；尤溪縣也在組建縣域醫(yī)共體后實現(xiàn)了縣域內(nèi)就診率的顯著提升和基層服務利用的逐步增加[18]。因此，需要廣東省各縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村應根據(jù)各自不同的功能定位精準發(fā)力，構建整合型的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設：以初級衛(wèi)生保健為基礎[19]，整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，通過縣域醫(yī)療資源下沉來提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務質(zhì)量，確保其做好健康守門人工作；整合縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務，建立雙向轉(zhuǎn)診機制[20]，為縣域居民提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的醫(yī)療健康服務。