張?zhí)K偉 范麗英 李佳真

(1 汕頭市中心醫(yī)院檢驗科，廣東省汕頭市 515041；2 汕頭市第二人民醫(yī)院檢驗科，廣東省汕頭市 515041)

急性腦梗死是一種常見的心腦血管系統(tǒng)疾病，是多方面原因造成的局部腦組織缺血缺氧，血流循環(huán)紊亂，進(jìn)而產(chǎn)生的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。近年來，急性腦梗死的發(fā)病率、致殘率和死亡率不斷攀升，嚴(yán)重威脅著人們的身體健康和生活質(zhì)量，對個人、家庭、社會都造成了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且患者呈現(xiàn)年輕化趨勢。研究表明，動脈粥樣硬化和血栓形成是急性腦梗死發(fā)生和發(fā)展的主要病理機(jī)制，在各種危險因素的作用下動脈粥樣硬化斑塊形成，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、血小板黏附和聚集、血栓形成，導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生[1]。相關(guān)研究亦指出，血小板異?；罨?、凝血系統(tǒng)失調(diào)及纖溶系統(tǒng)失衡是腦血栓形成的主要作用機(jī)制[2]。因此，監(jiān)測和評估急性腦梗死患者的凝血功能、纖溶情況至關(guān)重要，這對指導(dǎo)急性腦梗死患者的臨床治療具有重要意義。尤其對于重度急性腦梗死患者，快速識別其病情進(jìn)展，盡早采取治療措施，對其預(yù)后具有重要意義。

血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)通過模擬機(jī)體內(nèi)血液凝固的整個動態(tài)過程來檢測患者凝血功能，并以圖像方式呈現(xiàn)。與常規(guī)凝血功能檢測相比，TEG能更直觀、更真實地反映出一定時間內(nèi)受檢者體內(nèi)凝血功能的變化[3]。目前，TEG的臨床應(yīng)用逐漸增多，但關(guān)于采用TEG參數(shù)診斷急性腦梗死患者還未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，特別是對于重度急性腦梗死的診斷價值更是少有報告。因此，本研究比較不同嚴(yán)重程度的急性腦梗死患者的TEG參數(shù)差異，探討TEG參數(shù)對輕/中度與重度急性腦梗死的鑒別價值，以期為臨床診斷重度急性腦梗死提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月1日至2021年3月10日汕頭市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科收治的278例急性腦梗死患者，回顧分析其臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性缺血性卒中診治指南2014》[4]中有關(guān)急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)頭顱CT或MRI證實；(3)發(fā)病48 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)疾病，風(fēng)濕病和免疫系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重心、肝、腎病，惡性腫瘤，以及嚴(yán)重精神障礙疾病患者；(2)存在酗酒史的患者；(3)應(yīng)用溶栓藥物等對凝血功能指標(biāo)產(chǎn)生影響的患者；(4)病例資料不全者。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分[5]將患者分為3組：輕度組(NIHSS評分<4分)、中度組(4分≤NIHSS評分<15分)和重度組(NIHSS評分≥15分)。3組患者基線資料見表1。

表1 3組患者基線資料情況

1.2 檢測方法 所有患者于入院次日清晨采集靜脈血，行TEG檢查。主要操作步驟：選用北京樂普CFMS TEG儀及其配套試劑，在常溫下，在含高嶺土激活劑的瓶子中加入1.0 mL抗凝血,擰緊瓶蓋，顛倒混勻5次，靜置5 min；于TEG儀杯架上安裝旋轉(zhuǎn)測量杯，杯內(nèi)加入混合20.0 μL氯化鈣和340.0 μL高嶺土的抗凝血，然后開始檢測。檢測結(jié)束后，將檢測結(jié)果傳輸至電腦，采用CFMS軟件輸出TEG曲線圖及相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 凝血反應(yīng)時間：凝血反應(yīng)時間(coagulation reaction time,R)為從TEG曲線開端至曲線振幅達(dá)到2.0 mm的所用時長，代表TEG儀檢測到第一個血凝塊形成之前所用的時間，也可以作為代表機(jī)體在啟動凝血系統(tǒng)時所需要的時間，體現(xiàn)了凝血因子和抑制因子間的動態(tài)平衡[4]。R的參考值為5～10 min。

1.3.2 凝血形成時間：凝血形成時間(K值)為從R時間終點(即振幅為2.0 mm時)至曲線振幅達(dá)到20.0 mm所耗時長，反映了凝血塊形成的活動速率，主要體現(xiàn)纖維蛋白原的功能狀況。K值的參考值為1～3 min。

1.3.3 凝固角：凝固角(α角)為圖像曲線切線與水平線的夾角，其大小與K值關(guān)系密切，兩者均能夠體現(xiàn)血凝塊的聚合速度，但α角在極度低凝狀態(tài)下比K值更直觀。α角的參考值為53°～72°。

1.3.4 最大振幅：最大振幅(maximum amplitude，MA)即最大血塊硬度，反映血凝塊的最大強(qiáng)度及形成的穩(wěn)定性，主要受血小板影響。MA的參考值為50.0～70.0 mm。

1.3.5 凝血綜合指數(shù)：凝血綜合指數(shù)(coagulation index,CI)為全面評估患者機(jī)體凝血功能狀態(tài)的指標(biāo)[7]。CI值的計算公式為CI=-0.6516R-0.3772K+0.1224MA+0.0758α-7.7922，CI的參考值為-3～3。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以[M(QR)]表示，比較采用非參數(shù)檢驗。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評估TEG參數(shù)對輕/中度與重度急性腦梗死的鑒別價值。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同嚴(yán)重程度的急性腦梗死患者TEG參數(shù)比較 重度組患者R、K值均短于輕、中度組，α角、MA均大于輕、中度組(均P<0.01)。中度組與輕度組R、K值、α角、MA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。3組CI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同嚴(yán)重程度的急性腦梗死患者TEG參數(shù)比較

2.2 TEG各參數(shù)對輕/中度與重度急性腦梗死的鑒別價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，R診斷重度急性腦梗死的曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.860(95%CI：0.792,0.928；P<0.001)，K值診斷重度急性腦梗死的AUC為0.779(95%CI：0.662,0.896；P<0.001)，α角診斷重度腦梗死的AUC為0.831(95%CI：0.755,0.906；P<0.001)，MA診斷重度腦梗死的AUC為0.823(95%CI：0.748,0.898；P<0.001)；以約登指數(shù)最大值為臨界點，R、K值、α角、MA的最佳截斷值分別為4.35 min、1.35 min、71.15°、61.65 mm，R對重度急性腦梗死的診斷靈敏度和特異度分別為100.00%和60.82%，K值的診斷靈敏度和特異度分別為73.68%和66.70%，α角的診斷靈敏度和特異度分別為84.21%和75.44%，MA的診斷靈敏度和特異度分別為94.65%和66.11%;其中，R的診斷靈敏度最高,α角的診斷特異度最高。見圖1。

圖1 TEG各參數(shù)鑒別診斷輕/中度與重度急性腦梗死的ROC曲線

3 討 論

常規(guī)凝血功能試驗檢測的是凝血過程中的某個環(huán)節(jié)，不能反映患者的凝血全貌，因此可能會出現(xiàn)常規(guī)凝血功能檢測結(jié)果顯示正常，但實際機(jī)體的血液凝固整體狀態(tài)異常的情況[6]。此外，由于常規(guī)凝血功能檢測結(jié)果容易受肝素類物質(zhì)影響，故其應(yīng)用于急性腦梗死進(jìn)展的評估存在一定的局限性。TEG依據(jù)血液凝塊在形成、溶解過程中的速度變化情況和彈性強(qiáng)度變化情況，在體外模擬血流過程[7]；通過監(jiān)測凝血因子激活、血小板聚集、纖維蛋白溶解聚合等血液凝固過程的動態(tài)變化情況，完整、真實地記錄自凝血開始至血凝塊形成及纖維蛋白聚合的全過程[8]。TEG檢測操作簡單便捷，檢測時間短，血液標(biāo)本用量少，檢測結(jié)果不受肝素類物質(zhì)影響，可全面、精準(zhǔn)地判斷患者體內(nèi)的血液凝固性改變情況。本研究結(jié)果顯示，重度組患者R、K值均短于輕、中度組，α角、MA均大于輕、中度組(均P<0.01)，表明急性腦梗死發(fā)展末期患者體內(nèi)的高凝狀態(tài)愈加明顯。因為R反映的是凝血系統(tǒng)啟動至纖維蛋白形成的所耗時長，腦血管病變患者動脈多發(fā)粥樣硬化性改變，在各種因素刺激下,凝血因子被激活，R縮短，加速血栓形成[9]。發(fā)生動脈粥樣硬化后，血小板大量聚集在腦組織病變部位，其活性不斷增強(qiáng)并釋放大量活性物質(zhì)，進(jìn)而再次促進(jìn)血小板凝集，如此形成負(fù)反饋；急性腦梗死患者血管內(nèi)存在易損性斑塊，當(dāng)斑塊在血管內(nèi)崩解后，纖維蛋白原水平升高[10-11]，而K值與纖維蛋白原相關(guān)聯(lián)，其隨纖維蛋白原增多而縮短。因此重度急性腦梗死患者的K值明顯縮短。α角是R到K值形成的斜角，與K值密切相關(guān)，反映纖維蛋白交聯(lián)反應(yīng)的速率，可因纖維蛋白情況及血小板功能變化而發(fā)生改變；MA反映的是纖維蛋白原-血小板凝塊的最高強(qiáng)度。因此，隨著急性腦梗死病情進(jìn)展，α角、MA增大，提示體內(nèi)高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成。傳統(tǒng)凝血功能試驗中，由于凝血酶原時間和活化部分凝血酶原時間分別檢測外源性和內(nèi)源性凝血途徑的改變情況，反映的是各自獨立的凝血級聯(lián)反應(yīng)，無法用于評估凝血系統(tǒng)各組分之間的相互作用，故在評估急性腦梗死進(jìn)展過程中的凝血狀態(tài)方面，TEG參數(shù)比常規(guī)凝血指標(biāo)更有優(yōu)勢。TEG參數(shù)對評估急性腦梗死進(jìn)展有一定的作用，能較精準(zhǔn)評估重度急性腦梗死凝血狀態(tài)的改變，有助于臨床醫(yī)師對患者病情嚴(yán)重程度的快速判斷。

此外，本研究結(jié)果顯示，當(dāng)R<4.35 min、K值<1.35 min、α角>71.15°、MA>61.65 mm時，其診斷重度急性腦梗死的AUC均在0.75以上，且有較高的靈敏度和特異度。R的縮短提示凝血因子數(shù)量的增多或活性增強(qiáng)，抗凝物質(zhì)的活性減低或大量消耗，R越小，反映患者處于更嚴(yán)重的高凝狀態(tài)，提示發(fā)生重度急性腦梗死的風(fēng)險增加。K值的縮短和α角增大體現(xiàn)了纖維蛋白原與重度型急性腦梗死的相關(guān)性。纖維蛋白原是影響血液黏稠度的主要指標(biāo)之一，其水平升高是腦血栓形成的高危因素[12]。隨著纖維蛋白原水平升高，血栓不斷增大，血管狹窄進(jìn)一步加重，血供減少，從而導(dǎo)致急性腦梗死的進(jìn)一步發(fā)展。MA是血凝塊能夠達(dá)到的最大強(qiáng)度，反映了纖維蛋白原和血小板形成凝塊的最大強(qiáng)度和穩(wěn)定性，也反映了血小板的數(shù)量和功能以及血小板與纖維蛋白原的相互作用。作為功能性指標(biāo)，MA和α角在反映凝血功能異常上較血小板計數(shù)、纖維蛋白原更敏感[13]。因此，TEG參數(shù)可用于快速鑒別輕/中度與重度急性腦梗死，有助于及時控制病情惡化從而改善患者的預(yù)后。

綜上所述，急性腦梗死患者的TEG參數(shù)可作為評估急性腦梗死嚴(yán)重程度的實驗室指標(biāo)，對輕/中度與重度急性腦梗死具有較高的鑒別診斷價值。采用TEG參數(shù)聯(lián)合常規(guī)凝血功能指標(biāo)對急性腦梗死患者的凝血狀態(tài)進(jìn)行快速準(zhǔn)確的早期評估分級，有助于指導(dǎo)臨床盡早實施有效的個體化干預(yù)治療，從而有效控制病情的發(fā)生和發(fā)展，改善患者預(yù)后。同時，其或可為腦梗死患者凝血狀態(tài)的研究和抗血栓藥物的研發(fā)奠定一定的研究基礎(chǔ)。