姚茂菊，潘小鳳，粟玲玲，杜作輝

(貴州省黔東南苗族侗族自治州天柱縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州天柱 556600)

尿毒癥作為終末期腎臟病，其腎臟功能明顯降低，容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，毒素大量聚積體內(nèi)，從而引發(fā)一系列癥狀，威脅患者生命安全。目前，血液透析(hemodialysis，HD)作為臨床治療尿毒癥首選替代療法，其可糾正機(jī)體酸堿、水電解質(zhì)紊亂，延緩病情進(jìn)展。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，HD單獨(dú)治療尿毒癥無(wú)法有效清除機(jī)體內(nèi)中高分子毒素，且長(zhǎng)期透析可能會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。近年來(lái)，血液灌流(hemoperfusion，HP)逐步用于尿毒癥治療，其利用固態(tài)吸附劑可吸附機(jī)體內(nèi)毒素及代謝廢物，且聯(lián)合HD治療可延緩腎功能衰竭，現(xiàn)已證實(shí)有較好的應(yīng)用效果。但有關(guān)HP應(yīng)用時(shí)機(jī)尚存爭(zhēng)議，鑒于此，本研究旨在分析不同時(shí)機(jī)HP聯(lián)合HD治療對(duì)尿毒癥患者腎功能及中高分子毒素水平的影響。

1 資料與方法

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)(倫審編號(hào)：20180715)批準(zhǔn)，選取貴州省天柱縣人民醫(yī)院2018年9月—2020年10月收治的96例尿毒癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組、觀察組，各48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：尿毒癥符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；規(guī)律HD治療，且HD時(shí)間≥3個(gè)月；HD治療期間前后體重變化<2 kg；具有HP治療適應(yīng)證，且首次接受HP治療；認(rèn)知功能、精神正常；預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；治療依從性好，且全部完成觀察；患者及家屬同意研究，簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；合并急慢性感染性疾病；合并其他重要臟器功能異常；合并嚴(yán)重心腦血管疾??；近期有外傷、手術(shù)史；中途退出研究者。兩組性別、年齡、原發(fā)疾病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)，有可對(duì)比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

兩組均經(jīng)2周洗脫期，期間單獨(dú)行HD治療，每次透析時(shí)間為4 h，頻率為每周3次；治療1周后聯(lián)合HP治療；對(duì)照組用HP前置方案，HP治療2 h后聯(lián)合HD治療；觀察組用HP后置方案，HD治療2 h后聯(lián)合HP治療。兩組治療周期均為3個(gè)月。

用4008S型血液透析機(jī)及聚砜膜透析器(德國(guó)費(fèi)森尤斯)治療，透析液選用碳酸氫鈉，膜面積為1.4 m，超濾系數(shù)為5.5 mL/(h·mmHg)；用穿刺針直接穿刺股靜脈，開(kāi)放血管通路，透析期間血流量、透析液流量分別為150～200 mL/min、500 mL/min；透析時(shí)靜脈推注低分子肝素(深圳賽保爾生物藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060191，規(guī)格：0.5 mL)抗凝，首次予以15 mg，間隔1 h追加5 mg，透析時(shí)長(zhǎng)為2 h。

用YTS-200型血液灌流器(淄博康貝醫(yī)療器械有限公司)治療，先將2500 mL肝素鈉生理鹽水(每100 mL含2～3 mg肝素)溶于葡萄糖溶液，對(duì)灌流器及管路進(jìn)行沖洗，沖洗速率控制于100 mL/min，沖洗結(jié)束封閉管路30 min，再行灌流治療；治療前開(kāi)放血管通路，控制治療血流量于200 mL/min，治療期間靜脈推注低分子肝素抗凝，肝素使用劑量、追加時(shí)間同HD治療，灌流時(shí)間為2 h。

(1)腎功能：分別采集兩組治療前、治療3個(gè)月透析當(dāng)日(透析前)空腹肘靜脈血3 mL，用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、尿酸(UA)水平。(2)中高分子毒素：分別采集兩組治療前、治療3個(gè)月透析當(dāng)日(透析前)空腹肘靜脈血3 mL，離心取血清以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)、β微球蛋白(β-MG)水平。(3)營(yíng)養(yǎng)狀況：分別采集兩組治療前、治療3個(gè)月透析當(dāng)日(透析前)空腹肘靜脈血3 mL，置于2支試管內(nèi)，其中一支用全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定血紅蛋白(Hb)水平，另一支用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清白蛋白(ALB)水平。

2 結(jié) 果

兩組治療3個(gè)月時(shí)BUN、Scr、UA水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較

兩組治療3個(gè)月時(shí)iPTH、β-MG水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組中高分子毒素比較

兩組治療3個(gè)月時(shí)Hb、ALB水平均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

3 討 論

尿毒癥作為腎內(nèi)科常見(jiàn)疾病，主要因腎功能進(jìn)行性、不可逆性受損導(dǎo)致，從而造成毒素聚積，引發(fā)重度癥狀。目前，尿毒癥發(fā)病情況雖尚無(wú)確切數(shù)據(jù)，但有報(bào)道指出，慢性腎衰竭發(fā)病率約為1.7%，且近年來(lái)發(fā)病率逐年升高。因此，尋求尿毒癥有效治療方案，對(duì)遏制疾病進(jìn)展，改善患者預(yù)后尤為重要。

HD作為尿毒癥常用治療方案，其將血液引流至體外，利用彌散、超濾等原理進(jìn)行物質(zhì)交換，可清除機(jī)體內(nèi)代謝廢物。但HD僅可對(duì)體內(nèi)BUN、Scr等低分子毒素清除效果較好，而對(duì)于中高分子毒素清除效果一般，且長(zhǎng)期HD治療可能會(huì)造成鈣磷代謝紊亂，增加心血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。HP作為新型血液凈化療法，其將血液引入裝有吸附劑的灌流器，利用樹(shù)脂、活性炭等物質(zhì)吸附作用，可有效清除血液中毒素及藥物，遏制疾病進(jìn)展。同時(shí)，HP吸附劑與血液生物相容性好，安全性高，現(xiàn)已被臨床廣泛用于中毒搶救、尿毒癥等治療。鄧偉謙研究表明，HP聯(lián)合HD治療尿毒癥，可提高毒素清除效果，減少透析次數(shù)，縮短透析時(shí)間，提高預(yù)期治療效果。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)機(jī)HP聯(lián)合HD治療尿毒癥效果存在差異，而明確最佳治療時(shí)機(jī)，可為未來(lái)治療提供參考依據(jù)。本研究顯示，觀察組治療3個(gè)月后BUN、Scr、UA、iPTH、β-MG水平低于對(duì)照組，提示相比HP前置治療，尿毒癥患者采用HP后置聯(lián)合HD治療更利于改善腎功能，下調(diào)中高分子毒素水平。分析原因在于，先進(jìn)行2 h HD治療，血液處于超濾濃縮狀況，此時(shí)血液內(nèi)中高分子毒素相對(duì)平衡，然后再行HP后置治療，血液毒素會(huì)被灌流器內(nèi)吸附物質(zhì)大量吸附，從而提高HP治療效率，更利于清除高分子毒素，改善腎功能指標(biāo)。而先行HP治療，灌流器放置時(shí)超濾量為0，毒素尚未濃縮，從而單位時(shí)間內(nèi)中高分子毒素被灌流器吸附含量較少，整體清除毒素效果一般。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療3個(gè)月時(shí)Hb、ALB水平高于對(duì)照組，說(shuō)明相比HP前置治療，HP后置聯(lián)合HD治療可在一定程度上改善尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況。究其原因在于，HP后置聯(lián)合HD治療能更好地清除毒素，減輕組織損傷，減弱炎癥反應(yīng)，利于蛋白質(zhì)合成，且可促使組織修復(fù)，從而可改善營(yíng)養(yǎng)狀況。但本研究并未觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，研究結(jié)果存有局限，未來(lái)仍需進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，相比HP前置治療，尿毒癥患者采用HP后置聯(lián)合HD治療更利于改善腎功能，降低中高分子毒素水平，提高營(yíng)養(yǎng)狀況。