程軍華，馮文化，陳娟

(河南省南陽市中心醫(yī)院心血管內科特需病區(qū)，河南南陽 473000)

冠心病是老年群體高發(fā)疾病，隨著我國老齡化趨勢加快，冠心病發(fā)病率不斷升高。經(jīng)皮冠狀動脈介入術是治療冠心病的有效方案，但老年人身體機能下降，多伴有基礎疾病，且經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)無法解除心血管危險因素，術后可能發(fā)生再狹窄，嚴重影響PCI遠期療效。同時，隨著醫(yī)療技術的日臻成熟，醫(yī)院床位周轉率不斷提高，PCI術后患者院內心臟康復的時間日益縮短，而常規(guī)護理更側重于院內護理，導致患者出院后康復依從性較差。多學科團隊協(xié)作(MDT)護理可整合院內各學科力量，有利于提升護理質量，為患者提供更加全面、優(yōu)質的服務。因此，探討MDT護理干預在老年冠心病PCI治療患者中的實際價值，有一定現(xiàn)實意義。

1 資料與方法

選擇2019年4月—2020年12月我院收治的老年冠心病患者88例，按隨機數(shù)字表分為兩組，各44例。對照組男24例，女20例；年齡61～78歲，平均(67.36±3.12)歲；病程1～11年，平均(5.42±1.64)年；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級25例，Ⅳ級10例；心臟康復危險分層：低風險16例，中風險28例。觀察組男25例，女19例；年齡60～79歲，平均(67.94±3.07)歲；病程1～10年，平均(5.17±1.85)年；NYHA分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級22例，Ⅳ級11例；心臟康復危險分層：低風險13例，中風險31例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)，具有可比性。

(1)納入標準：年齡≥60歲；符合《內科學》中冠心病診斷標準，并經(jīng)冠脈造影檢查確診；首次行PCI治療，且PCI治療后無異常反應；意識清楚，可口頭、書面交流；簽署知情同意書。(2)排除標準：重要臟器嚴重疾??；病情危重，需絕對臥床；惡性腫瘤；認知、語言等障礙者。

兩組均由同一醫(yī)師團隊實施PCI治療，均采用6F型號的橈動脈鞘行介入治療，根據(jù)患者病情及冠狀動脈造影選擇引導絲，術后進行壓迫止血、加壓包扎，并給予常規(guī)抗血小板聚集、抗凝治療等。對照組實施常規(guī)護理：患者住院期間給予常規(guī)健康教育、心理疏導、早期活動指導、出院宣教等，出院后每周電話隨訪1次，出院第1個月內和第6個月門診隨訪。觀察組實施MDT護理，具體如下：(1)成立MDT。由心內科醫(yī)師1名、藥劑師1名、營養(yǎng)師1名、心理咨詢師1名、康復治療師2名及心內科護士2名組成MDT團隊。(2)MDT模式方案制定與實施：①入院評估。接診24 h內，護士完成早期病情評估，提供冠心病PCI治療健康知識手冊。②飲食指導。護士采用半定量食物頻度(QFFQ)獲取患者近3個月內膳食、營養(yǎng)數(shù)據(jù)，由營養(yǎng)師根據(jù)患者飲食喜好、用藥、血糖、血脂等，制定低鹽、低脂、低熱量飲食方案；評估患者對煙草依賴程度，聯(lián)合醫(yī)生幫助患者完成戒煙計劃。③活動指導。術前告知早期活動目的、意義，術后護士聯(lián)合康復治療師制定康復鍛煉方案，護士全程督導患者被動及主動運動、小肌肉群及大肌肉群運動、坐-站-行走練習等。④心理護理。入院時，心理咨詢師簡短地詢問患者相關問題，評估其心理狀態(tài)，護士聯(lián)合心理咨詢師進行個體化宣教、音樂干預，指導放松訓練。⑤藥物指導。由心內科醫(yī)生與藥劑師進行用藥干預，告知患者、家屬用藥方法、療程及不良反應，向患者發(fā)放用藥記錄卡，要求患者記錄每日用藥情況，出現(xiàn)不良反應時與心內科醫(yī)生、藥劑師商議，優(yōu)化用藥方案。⑥出院指導。出院前2～3 d，MDT團隊對患者情況進行評估，與患者及家屬協(xié)同制訂出院康復計劃；教會患者自我監(jiān)測、自救技巧，教會患者及家屬監(jiān)測患者心率、血壓等，指導患者記錄監(jiān)測日記。⑦院外康復。出院后每月1次入戶隨訪，由2名心內科護士進行隨訪。隨訪內容包括：評估患者病情恢復情況、心理狀態(tài)、心功能、運動耐量、飲食行為、用藥依從性等指標，將發(fā)現(xiàn)的問題反饋給患者及家屬，并提供針對性康復建議，調整康復方案。同時進行持續(xù)性微信或電話隨訪，患者可通過短信、微信等方式進行健康咨詢，護士及時答復患者問題。兩組均干預6個月。

比較兩組干預前后心理狀態(tài)、心功能、運動耐力、生活質量及干預后6個月內心臟不良事件發(fā)生率。(1)心理狀態(tài)：采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估患者抑郁情緒，共17項條目，總分<7分為正常，評分越高，抑郁情緒越嚴重。(2)心功能指標：包括左室射血分數(shù)(LVEF)和左室短軸縮短率(FS)。(3)運動耐力：采用6分鐘步行試驗(6MWT)評價，選擇一條30 m長的平直走廊，讓患者快步行走6分鐘，統(tǒng)計患者總步行距離，距離越長表示運動耐力越強。(4)生活質量：采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)評估患者軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定及發(fā)作情況、治療滿意度、疾病認知度，共19項問題，采用100分制，評分越高表示患者身體機能越好，生活質量越高。(5)心臟不良事件：包括心肌梗死、嚴重心律失常、心絞痛復發(fā)、充血性心力衰竭、再次PCI等。各量表均由專科醫(yī)師進行評估，當場填寫核對無誤后回收，回收率100%，并由兩名護理人員錄入數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準確性。

2 結 果

干預前，兩組HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)；干預后，兩組HAMD評分均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(<0.01)。見表1。

表1 兩組HAMD評分對比(分，

干預前，兩組LVEF、FS比較，差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)；干預后，兩組LVEF、FS均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(<0.01)。見表2。

表2 兩組心功能指標對比

干預前，兩組6MWT距離、SAQ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)；干預后，兩組6MWT距離長于干預前，且觀察組長于對照組，兩組SAQ評分高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(<0.01)。見表3。

表3 兩組6MWT距離、SAQ評分對比

觀察組心臟不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05)。見表4。

表4 兩組心臟不良事件對比[n(%)]

3 討 論

多數(shù)老年冠心病患者對疾病及治療認知不足，擔心自身難以耐受手術，加之老年患者大多生活不便，治療期間迫切需要子女守在身邊，但又不愿影響其工作，表現(xiàn)出憂慮、恐慌等心理。而不良的心理狀態(tài)可擾亂下丘腦-垂體軸，影響內皮細胞功能，減緩病患恢復效率，影響預后效果。本研究結果顯示，干預后觀察組HAMD評分低于對照組，提示MDT護理可有效改善患者心理狀態(tài)。本研究將MDT應用于老年冠心病PCI治療患者中，除了日?；A護理外，由專業(yè)心理咨詢師協(xié)助進行心理評估，更好地掌握患者心理變化特點，從而聯(lián)合心內科護士采取更專業(yè)、更具有針對性的疾病宣教與心理疏導，有利于提高患者對自身疾病的認知度，改善其心理狀態(tài)，促使患者積極面對自我及疾病康復；同時可減少不良心理因素對內分泌的影響，為術后康復提供有利條件。

近年來，隨著PCI技術的成熟和醫(yī)師操作經(jīng)驗的積累，患者PCI風險大大降低，但PCI術后康復影響因素較多，患者護理需求較高，尤其是老年患者自身基礎疾病較多，機體耐受能力差，術后康復周期較長，故加強對老年冠心病PCI患者的護理干預尤為重要。MDT護理通過多學科的協(xié)作，為患者制定規(guī)范化、個體化、全面性的綜合護理方案，以提高康復效果。FS可直接反映心肌收縮性，LVEF與心臟泵血功能有關，6MWT可直觀反映患者心臟能夠支持的運動量，三項指標聯(lián)合可有效評價冠心病PCI治療患者康復效果。本研究結果顯示，干預后觀察組LVEF、FS高于對照組，6MWT距離長于對照組，SAQ評分高于對照組，說明針對老年冠心病PCI治療患者實施MDT護理可提高其心功能、運動耐力及生活質量。本研究根據(jù)老年冠心病患者PCI后康復需求，聯(lián)合心內科、藥劑科、營養(yǎng)科、心理科、康復科等多個學科醫(yī)護人員，對護理方案進行優(yōu)化整合，實施早期、規(guī)范、持續(xù)的康復護理，可全方位滿足患者身心康復需求。臨床由專業(yè)藥劑師、心內科醫(yī)師、營養(yǎng)師及康復師等動態(tài)評估患者運動、服藥、生活方式等，制訂具有個性化、針對性的運動處方、用藥處方、飲食處方，并給予專業(yè)健康指導，一方面通過調整飲食，改善患者營養(yǎng)狀況，并避免不良飲食習慣對康復的影響；另一方面督促患者運動，增強機體抵抗力，可促進心肺功能恢復，增強運動耐力。MDT護理充分利用了各學科人員的專業(yè)知識與技能，發(fā)揮不同學科的專業(yè)優(yōu)勢，可保證心臟康復的專業(yè)性和科學性，提高康復護理效果，有效促進患者心臟康復。

老年冠心病患者由于受教育背景限制、疾病認知度低、缺乏監(jiān)督等原因，出院后往往不能遵照醫(yī)囑完成康復計劃。相關研究發(fā)現(xiàn)，PCI術后自覺改善飲食習慣者不超過40%，多數(shù)患者仍存在吸煙、喝酒、不規(guī)律飲食等不良習慣，導致心臟不良事件發(fā)生風險上升，PCI術后5年生存率較低。MDT護理方案通過個體化網(wǎng)絡、短信隨訪，保證患者出院后能持續(xù)獲得康復指導及監(jiān)督，并定期評估分析，將發(fā)現(xiàn)的問題反饋給患者及家屬，讓家屬也參與患者的康復護理工作，及時指正患者不良行為，從而規(guī)避風險因素，降低不良心血管事件發(fā)生率，充分滿足患者健康需求，利于維持患者長期健康狀況。

綜上所述，針對老年冠心病介入治療患者實施MDT護理干預，能夠改善其心理狀態(tài)，促進心功能恢復，提高運動耐力及生活質量，有利于患者預后。