陳杰飛，周志宇，謝昌紀(jì)，韋成聰

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西南寧 530001)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床神經(jīng)外科多發(fā)性疾病，指因后天或先天因素誘發(fā)的顱內(nèi)血管病變，局部動(dòng)脈膨出。近年來(lái)，隨著人們生活方式改變及社會(huì)老齡人口增加，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病率逐年升高。該病癥具有一定隱匿性，在發(fā)病前缺少特異性臨床表現(xiàn),具有極高的致殘率與致死率，相比于其他疾病而言，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂，可立即造成死亡，即使存活亦會(huì)遺留諸多后遺癥，對(duì)患者生存質(zhì)量、身心健康造成嚴(yán)重影響。前交通動(dòng)脈瘤是一種常見(jiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的25%～30%；其病灶多位于顱內(nèi)重要部位，如視交叉、下丘腦等，且動(dòng)脈瘤頸暴露困難。既往臨床采取顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療，但其療效不一；隨著外科醫(yī)學(xué)發(fā)展，血管內(nèi)栓塞術(shù)被廣泛應(yīng)用，在該病癥治療方面效果可靠，但前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)率較高，對(duì)患者預(yù)后造成影響。為進(jìn)一步了解影響其復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，本研究納入2011年7月—2021年11月我院收治73例前交通動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

研究納入2011年7月—2021年11月我院收治73例前交通動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)患者首次接受顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)治療；(3)患者術(shù)后隨訪復(fù)查完成；(4)符合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤再治療患者；(2)失訪患者；(3)合并有精神或神經(jīng)功能障礙患者；(4)合并嚴(yán)重心肝腎重要臟器功能不全，凝血功能異常，顱內(nèi)血管畸形患者；(5)術(shù)前死亡患者。

入選患者均行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，如圖1。本組73例患者共檢查出74個(gè)前交通動(dòng)脈瘤。根據(jù)是否復(fù)發(fā)進(jìn)行分組，將6例復(fù)發(fā)患者歸為復(fù)發(fā)組，其余67例患者納入未復(fù)發(fā)組。

圖1 DSA檢查前交通寬頸動(dòng)脈瘤

手術(shù)器械：美國(guó)Boston Scientific支架，SeekerLite-10，導(dǎo)引微導(dǎo)絲，Cordis ProwlerPlus系列或Echelon微導(dǎo)管，美國(guó)Cordis.Miami Lakes的DCS彈簧圈。

手術(shù)方法：入組73例患者均接受全麻支持，術(shù)前3 d給予患者75 mg/d氯吡格雷、100 mg/d阿司匹林口服治療，急診患者給予300 mg氯吡格雷和300 mg阿司匹林頓服，術(shù)中常規(guī)按公斤體重給予患者肝素化，用肝素鈉鹽水(500 U/500 mL)對(duì)微導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)行動(dòng)脈加壓滴注，肝素鈉液對(duì)股動(dòng)脈鞘進(jìn)行封管。使用Seldinger技術(shù)完成經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺。將微導(dǎo)管在路圖引導(dǎo)下置入動(dòng)脈瘤腔，根據(jù)患者實(shí)際情況，或使用中間導(dǎo)管增加支撐力和穩(wěn)定性，合理選擇彈簧圈填塞治療，術(shù)中根據(jù)患者情況，可選擇支架輔助栓塞治療。術(shù)中血壓控制在140～110 mmHg/90～60 mmHg，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)介入醫(yī)生進(jìn)行栓塞術(shù)治療。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)DSA檢查，判斷手術(shù)效果。

術(shù)后每間隔3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，主要通過(guò)返院進(jìn)行復(fù)查，隨訪復(fù)查時(shí)行CT血管成像(CTA)、DSA檢查評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)情況及栓塞情況。

2 結(jié) 果

本組73例患者前交通動(dòng)脈瘤患者，接受栓塞術(shù)介入治療后，隨訪時(shí)間為3個(gè)月～5年，平均隨訪時(shí)間(26.45±4.58)個(gè)月。隨訪期間，6例患者復(fù)發(fā)，其中2例出現(xiàn)二次破裂出血，復(fù)發(fā)率為8.22%。

結(jié)果顯示，年齡≥60歲、Hunt-Hess分級(jí)≥3級(jí)、Fisher分級(jí)≥Ⅱ級(jí)、mRS評(píng)分持平或增高、直接栓塞、部分栓塞與前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)(<0.05)；而患者性別、合并高血壓與糖尿病、動(dòng)脈瘤直徑、瘤頸寬度、動(dòng)脈瘤是否破裂與前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)(>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 單因素分析前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素[n(%)]

以前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后是否復(fù)發(fā)為因變量(復(fù)發(fā)=1，不復(fù)發(fā)=0)，以年齡、Hunt-Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)、mRS評(píng)分、栓塞程度等單因素分析中與前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)因素作為自變量，并對(duì)因變量和自變量賦值后納入二分類(lèi)非條件logistic回歸。賦值情況詳見(jiàn)表2。結(jié)果顯示：年齡≥60歲、Hunt-Hess分級(jí)≥3級(jí)、Fisher分級(jí)≥Ⅱ級(jí)、直接栓塞治療、部分栓塞等是影響前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表2 前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的自變量賦值

表3 二分類(lèi)非條件 logistic回歸模型分析影響前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

3 討 論

隨著外科醫(yī)療技術(shù)水平的提高，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中，血管介入栓塞術(shù)被廣泛應(yīng)用，受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的青睞與認(rèn)可。相比于開(kāi)顱夾閉術(shù)，血管介入治療不僅有助于降低患者病死率與術(shù)后致殘率，同時(shí)有利于預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂出血，維持術(shù)后瘤體的長(zhǎng)期穩(wěn)定，改善患者預(yù)后結(jié)果。但有研究表明，部分血管介入治療患者具有極高的復(fù)發(fā)率，不僅對(duì)預(yù)后治療效果造成影響，且復(fù)發(fā)的動(dòng)脈瘤一旦破裂，患者的致死率與致殘率更高。因此，進(jìn)一步明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，對(duì)早期預(yù)防、降低患者致死率與致殘率至關(guān)重要。

有研究認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤頸直徑>4 mm、體積>600 mm、腫瘤最大直徑≥10 mm等是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。也有文獻(xiàn)顯示，動(dòng)脈瘤的形成、復(fù)發(fā)中血流動(dòng)力學(xué)異常起到重要作用。另有報(bào)道指出，血管介入治療栓塞率、栓塞程度等對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)具有一定影響。盡管目前臨床對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素眾說(shuō)紛紜，卻尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果。關(guān)于前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素方面，國(guó)內(nèi)研究報(bào)道較少。

本研究對(duì)73例前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)治療患者作為研究對(duì)象，隨訪期間，6例患者復(fù)發(fā)，其中2例出現(xiàn)二次破裂出血，復(fù)發(fā)率為8.22%；此結(jié)果與國(guó)內(nèi)部分報(bào)道存在差異性，原因可能是研究納入病例數(shù)較少。年齡≥60歲、Hunt-Hess分級(jí)≥3級(jí)、Fisher分級(jí)≥Ⅱ級(jí)、直接栓塞治療、部分栓塞等是影響前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；颊吣挲g的不斷增加，患者機(jī)體各系統(tǒng)功能衰退，自身免疫能力下降，機(jī)體自我修復(fù)能力不足，術(shù)后無(wú)法快速自我修復(fù)，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)血管的生理特性逐漸下降，如收縮反應(yīng)、血管舒張反應(yīng)、順應(yīng)性、彈性等，接受栓塞術(shù)治療時(shí)，引起血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高，如血管痙攣等，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此外，老年患者可能合并多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，本研究中糖尿病、高血壓并非是影響前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的因素，與國(guó)內(nèi)報(bào)道存在差異，可能與本研究納入病例數(shù)較少有關(guān)。Hunt-Hess與Fisher分級(jí)越高患者，其顱內(nèi)病理性改變?cè)絿?yán)重，如腦水腫、腦血管痙攣、腦出血等，介入栓塞治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究認(rèn)為，由于臨床中主要采用高孔率支架治療，在高速血流沖擊下，直接栓塞患者術(shù)后可能出現(xiàn)瘤腔的擴(kuò)大復(fù)發(fā)。

綜上所述，影響前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)因素眾多，在介入栓塞術(shù)治療后，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群需要高度重視，提前做好預(yù)防措施，如高齡、Hunt-Hess與Fisher分級(jí)高等。