顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療圍手術(shù)期并發(fā)癥研究進展

2022-10-12 00:40:30徐敬晨黃華東

右江醫(yī)學(xué) 2022年9期

徐敬晨，黃華東

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西百色 533000)

顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysm，IA)目前最常見的外科治療方式包括顯微夾閉手術(shù)與血管內(nèi)治療兩種。對于治療方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者基本情況、動脈瘤形態(tài)學(xué)特征、操作者經(jīng)驗以及患者經(jīng)濟狀況來做整體的決定。目前有較多的臨床研究對顯微夾閉手術(shù)和血管內(nèi)治療的療效進行多方面的比較，隨著治療技術(shù)和栓塞材料的發(fā)展，越來越多患者和醫(yī)生選擇血管內(nèi)治療。盡管血管內(nèi)介入治療的臨床經(jīng)驗積累和手術(shù)技術(shù)不斷進步，但是術(shù)中仍會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此迫切需要對并發(fā)癥有更加全面的認識。目前常見的圍手術(shù)期并發(fā)癥主要包括：動脈瘤破裂、腦缺血、腦血管痙攣及急性腦積水等?，F(xiàn)將IA行血管內(nèi)治療后出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥的研究進展綜述如下。

1 動脈瘤破裂

既往一項單中心回顧性研究分析942例顱內(nèi)動脈瘤患者治療情況，術(shù)中出血率極低，僅為0.96%，并未出現(xiàn)致死或致殘。有研究報道未破裂顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中出血率為1.4%。盡管各研究表明術(shù)中出現(xiàn)動脈瘤破裂的發(fā)生率有所差別，但總體而言發(fā)生率不高，并且一旦術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂出血后患者的預(yù)后較差，病死率極高。術(shù)中動脈瘤破裂最常發(fā)生在將導(dǎo)管或?qū)Ыz送入動脈瘤和填塞彈簧圈時，栓塞不完全、抗凝藥物的使用、顱內(nèi)血腫、高Hunt-Hess分級以及動脈瘤的位置大小或形態(tài)是動脈瘤線圈栓塞后再破裂的主要危險因素。顱內(nèi)動脈瘤再破裂出血較為可靠的征象是在造影過程中出現(xiàn)造影劑外滲。目前針對術(shù)中動脈瘤再破裂，有各種不同應(yīng)對措施，例如推薦無論使用支架與否，術(shù)前不常規(guī)應(yīng)用抗血小板聚集藥物及肝素化，從而降低因術(shù)中出血導(dǎo)致的致死率升高。但術(shù)前不充分行雙抗治療會增加血管內(nèi)栓塞的可能性。最新的2021年中國顱內(nèi)破裂動脈瘤診療指南指出針對動脈瘤術(shù)中再發(fā)破裂出血的治療指導(dǎo)，當(dāng)術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂時立即予以魚精蛋白中和肝素化，并快速進行破裂動脈瘤的致密填塞，若術(shù)中因各種其他因素導(dǎo)致無法進行介入栓塞時，應(yīng)立即行開顱瘤頸夾閉治療，同時積極防治顱內(nèi)壓增高與腦血管痙攣，必要時可考慮行腦室外引流或去骨瓣減壓術(shù)等處理措施。

對于動脈瘤破裂應(yīng)以預(yù)防為主，術(shù)前充分的準(zhǔn)備和手術(shù)操作的熟練掌握可能會減少動脈瘤再破裂的發(fā)生率。術(shù)前臥床休息、建立靜脈通道、監(jiān)測生命體征、維持水電解質(zhì)及血糖穩(wěn)定等。在推送微導(dǎo)管進入動脈瘤瘤腔和填塞彈簧圈前應(yīng)先進行動脈瘤造影，多方位全角度地了解動脈瘤的形態(tài)、大小、方向及與載瘤動脈的解剖關(guān)系，根據(jù)造影情況預(yù)先對微導(dǎo)管頭端進行塑形，從而提高微導(dǎo)管進入瘤體成功率。在進行微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲的推送過程中，應(yīng)控制適宜的推送力道，減少對管壁及瘤壁的刺激，在釋放彈簧圈時及時調(diào)整微導(dǎo)管前端位置，避免因突然釋放時出現(xiàn)微導(dǎo)管頭端前跳現(xiàn)象，導(dǎo)致瘤壁損傷，進而出現(xiàn)瘤體的破裂。在進行瘤體栓塞時應(yīng)選擇大小適宜的彈簧圈進行填塞、避免過度填塞等預(yù)防措施。

2 腦缺血

腦缺血是顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療最常見的并發(fā)癥。既往有文獻對1232例接受血管內(nèi)介入治療的顱內(nèi)未破裂動脈瘤患者進行總結(jié)，發(fā)生缺血性并發(fā)癥的患者有34例(2.8%)，出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥后的永久性致殘率和致死率分別為8.8%(3/34)和2.9%(1/34)。一旦術(shù)中出現(xiàn)腦缺血，若沒有及時發(fā)現(xiàn)并處理，會影響患者神經(jīng)功能，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)死亡。

血管內(nèi)操作均可導(dǎo)致血栓形成，術(shù)中出現(xiàn)腦缺血在使用支架輔助彈簧圈栓塞治療和血流導(dǎo)向裝置(flow diverter，F(xiàn)D)時有更高的發(fā)生率。有研究統(tǒng)計分析了接受支架輔助彈簧圈栓塞治療的患者出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成的危險因素，提出支架類型、支架內(nèi)徑<3 mm、術(shù)后抗凝不充分與支架輔助彈簧圈術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生密切相關(guān)。并且另有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病、Hunt-Hess分級及術(shù)前動脈瘤破裂是支架輔助彈簧圈治療術(shù)后出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥的因素，并且Hunt-Hess分級能夠相對準(zhǔn)確地判斷圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險等級，提出Hunt-Hess分級每增高1個等級，圍手術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險會增加約50%。也有研究表明吸煙、高血壓病、手術(shù)持續(xù)時間、動脈瘤瘤體最大徑>10 mm是IA患者血管內(nèi)治療發(fā)生腦缺血的危險因素。盡管各項研究對腦缺血的危險因素分析結(jié)果不完全一致，但是其危險因素大致與患者術(shù)前血管情況、術(shù)中對血管內(nèi)膜損傷及圍手術(shù)期血小板功能抑制情況有關(guān)。

常見的圍手術(shù)期腦缺血包括急性支架內(nèi)血栓形成、短暫性腦缺血發(fā)作、術(shù)后癥狀性腦梗死等。有mate分析提示支架輔助及FD置入在并發(fā)癥的發(fā)生率上沒有統(tǒng)計學(xué)差異。急性術(shù)中支架內(nèi)血栓形成的常見原因考慮與術(shù)前沒有進行嚴(yán)格的雙抗治療、基因的差異性導(dǎo)致對雙抗藥物的耐藥性不同，或者因支架本身的特性以及支架貼壁性不佳導(dǎo)致貼壁不良等因素有關(guān)。術(shù)中推送支架或電解釋放支架時，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，以及電流負荷改變，使得支架內(nèi)血栓形成。一旦術(shù)中造影證實支架內(nèi)血栓形成，應(yīng)在最短的時間內(nèi)進行溶解或取出血栓治療，避免出現(xiàn)載瘤動脈遠端腦組織缺血缺氧出現(xiàn)不可逆損傷。對于使用FD置入治療出現(xiàn)腦缺血并發(fā)癥，可能與瘤頸鄰近動脈支的覆蓋或者裝置內(nèi)血栓形成有關(guān)。

在明確術(shù)中血栓形成后應(yīng)再次行腦血管造影，檢查側(cè)支循環(huán)血液供應(yīng)情況，若側(cè)支血液供應(yīng)良好或無重要神經(jīng)功能受損，可不用溶栓。當(dāng)存在支架內(nèi)血栓形成時，立即給予靜脈溶栓，同時盡早開通動脈途徑，實施動脈接觸性溶栓。有研究表明未破裂動脈瘤術(shù)中出現(xiàn)急性血栓形成時使用替羅非班動脈接觸性溶栓聯(lián)合靜脈溶栓是安全有效的，對于已經(jīng)破裂的動脈瘤，使用該方法的安全性和有效性仍需要進一步觀察。對于破裂動脈瘤患者術(shù)中出現(xiàn)血栓形成時使用替羅非班動脈接觸性溶栓聯(lián)合靜脈溶栓會增加出血的可能性。術(shù)中若因血栓負荷較大或主要大動脈(頸內(nèi)動脈或基底動脈)閉塞，考慮短時間內(nèi)溶栓難以開通或者無法開通栓塞血管時，可嘗試進行血管內(nèi)機械取栓治療或者行外科切開取栓治療。

圍手術(shù)期腦缺血并發(fā)癥應(yīng)以預(yù)防為主，急性破裂動脈瘤患者選擇治療方案時，應(yīng)盡量避免選擇使用支架輔助，可選用雙微導(dǎo)管技術(shù)或者球囊輔助栓塞進行治療，減少對血管內(nèi)膜損傷，避免術(shù)后長期應(yīng)用抗血小板藥物及降低血管痙攣發(fā)生率。對于術(shù)中無法避免使用支架輔助的病人，擇期手術(shù)者術(shù)前應(yīng)常規(guī)給予雙抗治療不少于3天，急診手術(shù)者應(yīng)術(shù)前給予足夠負荷劑量的雙抗治療，早期肝素化、術(shù)中泵注替羅非班及全身肝素化。術(shù)前行血栓彈力圖有助于了解血小板功能抑制情況，減少術(shù)中血栓事件；推送釋放支架應(yīng)提高支架貼壁，促進支架完全打開，并及時進行3D雙容積重建，了解評估支架在載瘤動脈中展開情況。

3 腦血管痙攣

腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)常發(fā)生在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)的患者，是導(dǎo)致患者殘疾和預(yù)后不良的重要原因。CVS的發(fā)生主要是因血管平滑肌細胞和內(nèi)皮細胞的超微結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變、血管舒張功能的減弱和收縮作用的增強所致的顱內(nèi)動脈持續(xù)性收縮，常引起嚴(yán)重的局部腦組織缺血或遲發(fā)性腦損傷，是患者重殘或死亡的主要原因。aSAH后發(fā)生腦血管痙攣的機制非常復(fù)雜并且可能是多因素綜合作用下出現(xiàn)的病理改變，但其核心的發(fā)病機制為內(nèi)皮素-1等血管收縮物質(zhì)和NO等血管舒張物質(zhì)之間的一種失平衡結(jié)果，其中自由基的形成和炎癥反應(yīng)介質(zhì)也在發(fā)病機制中起到重要作用。

CVS的發(fā)生可能與動脈瘤破裂后血液對腦組織的損害以及介入過程中微導(dǎo)管微導(dǎo)絲的刺激相關(guān)。一項對介入時機的研究中超早期(48小時內(nèi))及早期(3天內(nèi))接受血管內(nèi)治療的并發(fā)癥發(fā)生率低于間期(4～14天內(nèi))及延期(14天后)治療?？紤]與紅細胞在48 h內(nèi)尚未溶解，氧合血紅蛋白釋放較少，暫未引起腦血管痙攣有關(guān)。如果等到3天后血凝塊溶解及血紅蛋白釋出，出現(xiàn)腦血管痙攣，尤其是動脈痙攣，將會大大增加微導(dǎo)管微導(dǎo)絲在血管內(nèi)推進的難度，使得動脈瘤栓塞的困難度與危險性增加，也會增加微導(dǎo)管微導(dǎo)絲對血管管壁的物理刺激損傷。鑒于目前使用的造影劑多為等滲性，因造影劑導(dǎo)致的CVS較為少見，本綜述暫不討論因使用大量高滲造影劑而導(dǎo)致的CVS。

目前診斷腦血管痙攣的“金標(biāo)準(zhǔn)”是進行腦血管造影，也可采用經(jīng)顱彩色多普勒(TCD)技術(shù)檢測是否發(fā)生血管痙攣。最新的2019年中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南推薦使用尼莫地平以改善aSAH的預(yù)后，提出無論是口服還是靜脈注射其他鈣拮抗劑療效都不確切。建議保持體液平衡和維持正常循環(huán)血容量，以預(yù)防遲發(fā)性腦缺血。若是因術(shù)中操作刺激引起的痙攣一般在停止操作數(shù)分鐘后或經(jīng)導(dǎo)管注入尼莫地平或罌粟堿(應(yīng)注意其神經(jīng)毒性作用)后可減輕或消失，若非同側(cè)或載瘤動脈遠端的血管出現(xiàn)痙攣但不影響血管內(nèi)操作，除常規(guī)泵入尼莫地平外，一般不予以特別干預(yù)。RABINSTEIN等認為口服尼莫地平并不能減少血管造影時的血管痙攣，其獲益是因為尼莫地平的神經(jīng)保護作用。盡管對于尼莫地平治療CVS獲益的機制存在分歧，但治療CVS的療效是確切的。

對于CVS的預(yù)防，入院后即應(yīng)持續(xù)靜脈滴注尼莫地平，術(shù)中盡量輕柔操作減少微導(dǎo)管微導(dǎo)絲對血管的物理刺激，術(shù)中將尼莫地平加入鹽水中行導(dǎo)引管沖洗，目前不推薦術(shù)后維持高血壓、血液稀釋、高血容量方法(3H療法)的治療措施，而推薦使用等容量、高血壓方法。對于顱內(nèi)動脈瘤破裂出血患者可考慮早期行持續(xù)腰大池引流，可減少血性腦脊液刺激作用、降低腦疝以及CVS的發(fā)生率，但仍需要大量臨床研究觀察證實。

4 其他并發(fā)癥

其他常見的并發(fā)癥包括：造影劑腦病、彈簧圈/支架移位、急性腦積水等，由于這些并發(fā)癥在臨床中發(fā)生率相對較低，本文將合并進行綜述分析。

造影劑腦病(contrast-induced encephalopathy，CIE)在顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療中較為罕見。血腦屏障的破壞和直接的神經(jīng)毒性被認為與該綜合征的病理生理學(xué)有關(guān)。KOCABAY等研究冠狀動脈造影后出現(xiàn)CIE的患者，分析出高齡、男性和高血壓是CIE的最大危險因素。常見的危險因素為大劑量注射造影劑和直接給藥至后循環(huán)，而動脈高血壓、腎臟疾病或糖尿病的病史與造影劑代謝排除異常相關(guān)。CIE可以表現(xiàn)為頭痛、皮質(zhì)盲、意識障礙、癲癇發(fā)作，或局部神經(jīng)缺陷等。CIE的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后24小時內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或者出現(xiàn)癥狀改善延后，但癥狀不能用腦梗死或腦出血來解釋，放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)是水腫改變延伸至梗死核心并伴有對比染色，尤其是既往病史有腎功能障礙或卒中病史的患者。大部分的CIE患者癥狀和CT/MRI檢查結(jié)果在無需特殊治療下即可自行消退。多數(shù)CIE預(yù)后良好，很少出現(xiàn)永久性損傷。但有學(xué)者研究證實所有類型的碘造影劑都有可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至是致命的腦水腫。有文獻分別對3例出現(xiàn)CIE患者予以皮質(zhì)醇激素和靜脈水合治療后，取得了較好的效果，考慮可能是使用皮質(zhì)醇激素起到保護血腦屏障的作用，減少造影劑外滲進入腦組織損傷神經(jīng)細胞，予以靜脈水合治療可以促進造影劑代謝排除。

彈簧圈/支架移位發(fā)生率較低，ZHENG等人統(tǒng)計1764例行彈簧圈栓塞手術(shù)病人中觀察到線圈遷移4例(0.43%)。早期的一項文獻研究1811例動脈瘤的血管內(nèi)治療結(jié)果，有46例(2.5%)患者出現(xiàn)線圈移位，其中破裂動脈瘤和未破裂動脈瘤之間差異不大(2.4% vs 2.7%)。盡管其發(fā)生率較低，但卻是一種潛在的嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥。彈簧圈團塊具有高度誘導(dǎo)血栓形成的作用，因此當(dāng)圈塊從動脈瘤腔轉(zhuǎn)移到載瘤動脈時可能會帶來毀滅性的后果。至關(guān)重要的是選擇合理的治療策略，動脈瘤治療的決定，由經(jīng)驗豐富的腦血管外科專家和血管內(nèi)科專家根據(jù)患者和動脈瘤的特點進行多學(xué)科決策。在術(shù)前進行詳細的討論，完善術(shù)前檢查制定詳細的治療方案，在術(shù)中根據(jù)所治療顱內(nèi)動脈瘤的形狀、大小、位置進行微導(dǎo)管的修改和線圈的選擇。對于已經(jīng)發(fā)生的病例要加以總結(jié)討論，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率。當(dāng)術(shù)中存在輕微的線圈脫出，并且造影證明沒有血栓栓塞或大血管閉塞情況時，通常用24～48小時抗凝治療，然后抗血小板治療6個月。對于少量突出的線圈可通過內(nèi)皮化并入血管壁中，對于嚴(yán)重的線圈移位，應(yīng)盡早及時干預(yù)，防止因載瘤動脈血栓栓塞造成嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率和病死率增加。術(shù)中立即對移位線圈使用陷阱-套索技術(shù)或支架回收器，及時取出移位脫垂線圈。對于血管內(nèi)取出技術(shù)失敗患者，可選擇如顯微外科取出和支架固定脫出線圈。

急性腦積水多見于aSAH的患者，急性腦積水產(chǎn)生的根本原因是血性腦脊液的影響，這與血液破入蛛網(wǎng)膜下腔使腦脊液過多、回流障礙、循環(huán)受阻和流體動力學(xué)改變有關(guān)，目前對于破裂動脈瘤患者行血管內(nèi)治療時僅處理動脈瘤，防止動脈瘤再發(fā)破裂出血，并未處理血性腦脊液，從而導(dǎo)致圍手術(shù)期腦積水常有發(fā)生。約l/3的腦積水患者無癥狀，約半數(shù)伴有意識障礙的腦積水患者會在24 h內(nèi)自發(fā)性改善。對于出現(xiàn)意識障礙持續(xù)不改善或進行性加重的患者，為預(yù)防患者腦疝發(fā)生，處理上可考慮行腰椎穿刺、腦室外引流、腰大池引流和終板造瘺等治療。對于急性腦積水的預(yù)防還需要多中心大樣本隨機前瞻性研究來證實。

5 總結(jié)

盡管臨床經(jīng)驗不斷積累和介入技術(shù)不斷進步，但在顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療中仍會發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)前充分的準(zhǔn)備和手術(shù)操作技能的提升可以減少動脈瘤術(shù)中再破裂的發(fā)生。對于發(fā)生破裂時，應(yīng)立即中和術(shù)中肝素化，繼續(xù)予以動脈瘤栓塞，或者外科治療。預(yù)防血栓形成是避免血栓栓塞并發(fā)癥的最好方法。術(shù)前規(guī)范雙抗治療，術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)因血栓形成出現(xiàn)病理體征，需要立即采取措施，術(shù)中可給予接觸溶栓或取栓碎栓處理，最重要的是要避免繼發(fā)并發(fā)癥，以免造成不可挽回的災(zāi)難。腦血管痙攣多在停止操作后可自行緩解，對于痙攣持續(xù)存在可予以尼莫地平控制，術(shù)中操作輕柔以減少對血管刺激。