劉成勇，吳文忠，羅淑婷，秦珊

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸康復科，江蘇南京 210029)

針灸學作為中醫(yī)學的二級學科，是以中醫(yī)基礎理論為指導，研究針灸的治療規(guī)律及其作用機理的一門學科，其內容包括經絡、腧穴、針灸方法、臨床治療、針灸醫(yī)經醫(yī)籍、實驗針灸等部分?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出要大力發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病中“防、治、康”的作用，以推進健康中國建設，提升全民健康水平。針灸作為中醫(yī)最具特色的非藥物療法，具有經濟實惠、安全有效、簡便易行等優(yōu)點，廣泛應用于多種疾病的預防、治療和康復，如眼部疾病、精神疾病、疼痛、腦部疾病及神經系統(tǒng)退行性疾病等，臨床前景良好。針灸學專業(yè)碩士研究生教育是培養(yǎng)高級針灸學人才的重要途徑，是延續(xù)針灸學在國際上引領學術潮流并取得突破性學術成果的重要舉措。為了提高專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)質量和激發(fā)其創(chuàng)新精神，2014年教育部等六部門關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見指出，“2015年起，所有新招收的臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生，同時也是參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師(以下簡稱‘住培’)，其臨床培養(yǎng)按照國家統(tǒng)一制定的規(guī)培要求進行”，這就意味著專業(yè)型醫(yī)學碩士研究生在完成碩士研究生培養(yǎng)任務的同時，還需完成住院醫(yī)師的規(guī)培任務，以培養(yǎng)兼具臨床實踐能力與學術資質水平的復合型卓越醫(yī)學人才，滿足我國醫(yī)學高速發(fā)展的需求。目前，雖然該模式取得了一些成果，但也存在一些不足。

1 臨床實踐能力培養(yǎng)不足

《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準》規(guī)定，專業(yè)碩士研究生(以下簡稱“專碩”)必須完成為期33個月的醫(yī)院輪轉培訓，并通過醫(yī)院舉行的各種月度考核、季度考核、年度考核后，才能參加國家組織的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)考核。雖然規(guī)培輪轉科室種類諸多(包括內科、外科、婦科、兒科等)，擴大了專碩的知識面，但是科室輪轉時間短，周轉率快，?？婆嘤柌煌怀觯矔寣４T陷入“廣而不精”的尷尬局面。與針灸學緊密相關的科室如神經內科、放射科等僅輪轉一個月，當碩士研究生對所在科室的常見病種、診療思路及治療方案剛有所了解后，就要進入下一個科室，導致知識不能靈活恰當?shù)剡\用到臨床實踐中，限制了其?？浦R的結構建設。一項對山西醫(yī)科大學的醫(yī)學專碩調查發(fā)現(xiàn)53.7%的學生認為自己的知識面狹窄，臨床上存在難以應對復雜情況的現(xiàn)象。同時，專碩大多在病房輪轉，鮮有機會去門診跟隨該科室有經驗的臨床醫(yī)生學習其特色中醫(yī)診療思維，導致中醫(yī)診療思維不能得到充分的鍛煉，因此，專碩的臨床診療水平也不能得到根本提升。此外，針灸學是一個十分注重臨床實踐的學科，就現(xiàn)有的規(guī)培計劃而言，針灸學專碩實際回科室學習時間僅5個月左右，很多特色針灸療法如浮針、腹針、頭皮針等在短時間內很難能熟練掌握并應用至臨床中，這將對針灸學專碩的職業(yè)生涯產生深遠影響。

現(xiàn)階段的規(guī)培基地一般為三甲醫(yī)院，帶教老師大多由資歷尚淺的住院醫(yī)師擔任，他們肩負“教學”“科研”“臨床”三重重任，平時頗為繁忙且壓力較大，鮮有精力和時間對輪轉學生進行臨床診療思維的相關培訓，大多原本對臨床經典病例講解、專科疾病診療指南解讀及?？浦嗅t(yī)優(yōu)勢病種的特色診療思路和方法的教學培訓也重于形式，輕于內容。同時，醫(yī)院對相關老師既無經濟相關補貼和職稱晉升優(yōu)待，也無相關指標對帶教質量進行考核，導致帶教老師積極性不高，將學生單純視為“工具人”，學生也容易產生倦怠、焦慮及抑郁等不良情緒,不利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。此外，現(xiàn)醫(yī)患關系緊張，網(wǎng)絡平臺發(fā)達，學生數(shù)量猛增，很多帶教老師不敢完全放手，在輪轉過程中學生實際操作機會少之又少，導致很多醫(yī)學知識不能在臨床中加以應用，臨床診療思維得不到鍛煉，學生在輪轉過程中收效甚微，不能達到“雙軌合一”的目的。

2 醫(yī)學科學研究能力不足

導師是碩士研究生階段的第一向導人及責任人，導師的培養(yǎng)理念直接影響到碩士研究生的培養(yǎng)質量，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)學碩士研究生的抑郁情緒與導師和碩士研究生的關系最為密切。專碩多數(shù)時間均在其他科室輪轉，工作繁忙，導師也必須完成科研、行政、臨床、教學任務，學生和導師存在時間和空間上的交流障礙，師生關系疏遠，且近年來專碩的科研要求降低，部分導師直接采取“放養(yǎng)”態(tài)度，僅在學生開題、畢業(yè)這種重要時間節(jié)點詢問學生的科研情況和臨床問題，其余時間對學生不聞不問。同時，近年來由于相關政策影響，醫(yī)學專業(yè)碩士研究生招生數(shù)量猛增，導師數(shù)量也隨之增加，導師申請條件降低，部分導師既未經過系統(tǒng)的科研思維訓練，也尚不了解碩士研究生的培養(yǎng)任務，對學生的指導價值有限。此外，部分導師主張科研能力的提升不應是專碩培養(yǎng)的主要目的，而認為臨床技能的提升才應是專碩培養(yǎng)的重中之重，對待學生的科研問題態(tài)度敷衍，導致學生的科研思維得不到提升。

臨床專業(yè)碩士研究生在培養(yǎng)過程中扮演住院醫(yī)師和碩士研究生的雙重角色，需要同時完成臨床工作和科研任務，碩士研究生常常感覺力不從心，因此，他們在面對棘手的臨床問題和復雜的科研難題時，常常選擇逃避而非積極主動解決問題，導致科研思維和臨床能力止步不前。一項對29個科室的135名臨床專業(yè)碩士研究生調查顯示，近1/3的學生表示有職業(yè)倦怠，表現(xiàn)為對待臨床和科研問題得過且過，絲毫無求知欲。同時，專碩在臨床工作中經常遇到各種通過查詢資料也不能完全理解的專業(yè)問題，帶教老師又過于繁忙而沒時間解答，極大地挫傷了專碩的積極性，長此以往，學生也不愿深究臨床問題。對待科研難題亦是如此，專碩需在省級期刊發(fā)表論文方能達到畢業(yè)要求，但許多學生因缺乏導師引導，在科研工作中毫無頭緒，對其產生厭煩、畏懼、逃避的心理，久而久之就形成越逃避越畏懼的惡性循環(huán)。此外，相較于同等工作量的規(guī)培(社會人員)而言，專碩因缺乏中央財政專項經費的補助，薪資待遇微薄，僅能依靠高校的獎助體系和醫(yī)院的補貼，學生經濟壓力大，心理不平衡，臨床工作參與的積極性低下。

3 臨床專碩培養(yǎng)改進措施

醫(yī)院應對不同專業(yè)背景和學習階段的學生制定不同的培養(yǎng)計劃，使收獲最大化。就針灸科的同學而言，在一年級階段應安排內科科室(如心內科、腎內科、呼吸科等)實習，熟練掌握呼吸系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內分泌等常見疾病的診療思維及治療方案；在二年級階段應安排專業(yè)相關科室(如神經內科、放射科、神經外科等)實習并增加學習時間，全面認識針灸優(yōu)勢病種如腦梗死、腦出血等影像學表現(xiàn)和針灸介入的時機及預后情況的評估方法，為回科打基礎；在三年級階段應刪減一些非必要科室如皮膚科、超聲科、肛腸科，增加本科室的輪轉時間，學生在本科室將能獨立接診病人并參與病人的治療全程，臨床診療思維、實踐技能和溝通技巧都能得到極大的鍛煉，這將對日后學生開展臨床工作大有裨益。

第一，醫(yī)院應完善各科室?guī)Ы汤蠋煹馁Y質審核制度，對帶教老師的工作年限和學術成果進行評估，成立高質量的帶教老師組，保障帶教質量。第二，科室應完善帶教老師的激勵機制，如定期組織帶教老師參加學術會議，并定期以實際指標(如小講課的數(shù)量、學生對常見病的掌握情況等)評估帶教質量，帶教質量高的予以經濟獎勵和職稱晉升的優(yōu)待，讓帶教老師有更大的動力投入臨床教學中。第三，帶教老師可在學生入科時就對該科室常見病的診斷、治療、預后做詳細的講述，以便學生能盡快地適應該科室的工作。以針灸科為例，針灸作為一門實踐性極強的學科，每位專家對自己所擅長疾病的臨床診療都有自己的獨特之處(如穴位的選取、行針手法等)，因此可邀請每位專家做相關知識的小講課，這樣學生可在短時間內快速掌握專家們的理論核心，并通過跟診在臨床上得以應用，這樣理論與實踐結合的學習效果更佳。第四，在臨床實踐中，帶教老師可在學生進行臨床診療時，在旁觀摩，做到“放手不放眼”的帶教原則，培養(yǎng)學生獨立的臨床診療思維。第五，帶教老師可分享臨床經典病例，并對學生提出疑問，鼓勵學生通過主動學習去解決問題，激發(fā)學生的主觀能動性。

研究發(fā)現(xiàn)導師對碩士研究生科研選題的指導、科研困難的點撥、科研手段的幫助直接影響碩士研究生的科研體驗，并對其未來的職業(yè)發(fā)展產生深遠的影響。因此，加強導師責任制至關重要。第一，為了解決導師與學生時間和空間上的交流障礙，可以使用如釘釘、騰訊會議等交流軟件，定期組織學習會議，會議內容可包括學生匯報近期的學習心得、學習困惑、科研進展等，增強導師與學生的聯(lián)系，增進師生感情。第二，應提高導師資質的審核標準，如要求導師學歷至少博士及以上，近1年須有課題在研和文章發(fā)表，職稱須在副主任醫(yī)師及以上等。第三，由于醫(yī)院導師臨床工作更勝一籌，科研思維則有所欠缺，而學校導師則相反，在科研思維上有獨特優(yōu)勢，臨床技能稍欠佳，因此學校可實施“雙導師”制度，由臨床導師負責學生的臨床技能的培養(yǎng)，科研導師負責學生的科研能力的提升，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，使臨床專業(yè)碩士研究生臨床技能和科研思維均得到提升，以滿足社會對高層次應用復合型醫(yī)學人才的需求。第四，醫(yī)院可定期對導師的科研臨床指導次數(shù)和學生的科研成果進行統(tǒng)計，并計入導師考核指標，對不合格的導師實施如扣除碩士研究生導師津貼和取消招生資格等處罰。

第一，帶教老師和導師可在臨床實踐過程中提出臨床上存在的問題，引導學生思考，鼓勵學生通過閱讀文獻探索可能的原因和解決方案，并形成PPT匯報，這不僅可激發(fā)學生的科研興趣，還能培養(yǎng)學生的表達和總結能力，為復合型卓越醫(yī)學人才的培養(yǎng)奠定基礎。第二，醫(yī)院可舉行科研系列講座，講解科研基礎知識，如文獻檢索方法、數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法、數(shù)據(jù)分析軟件的使用、臨床試驗和動物實驗設計方法和論文的寫作技巧等，布置學習任務，并由專業(yè)人員進行檢查，計入個人積分，與獎學金評比掛鉤。第三，醫(yī)院應就學生的勞動成果予以相應經濟獎勵，如論文發(fā)表的數(shù)量、管床的數(shù)量等，緩解學生經濟壓力的同時提升學生科研和臨床工作的積極性。第四，醫(yī)院可要求學生每月在規(guī)培系統(tǒng)中上傳自己的收獲和總結，包括疾病的掌握情況、實際臨床操作的數(shù)量、文獻的閱讀情況和論文寫作的情況等。

4 總結

本文對針灸學專業(yè)碩士研究生目前的教育模式中臨床實踐能力和醫(yī)學科研能力存在的問題進行思考并提出未來醫(yī)院應通過完善規(guī)培基地輪轉計劃、提升帶教老師質量、加強導師責任制及提升學生主觀能動性等多種有效途徑構建適合當前醫(yī)學專業(yè)碩士研究生發(fā)展的教育新模式，培養(yǎng)臨床實踐能力與學術資質水平兼?zhèn)涞膹秃闲妥吭结t(yī)學人才，以滿足我國醫(yī)學高速發(fā)展需求。