陳宇，王洋，劉通，段小燕，謝曉英

(1.贛南醫(yī)學(xué)院研究生院,江西贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,江西贛州 341000)

妊娠合并宮頸癌是指妊娠期及分娩后12個月內(nèi)確診的宮頸癌。近年來，其發(fā)病率呈上升趨勢，為0.1/10 000～12/10 000，且發(fā)病年齡逐漸趨于年輕化。宮頸癌作為妊娠合并惡性腫瘤中最常見的婦科惡性腫瘤之一，因其復(fù)雜性及缺乏大樣本隊列研究、臨床試驗，治療需考慮孕婦和胎兒的耐受能力，以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等多方面的問題，往往需綜合多學(xué)科評估病情及制定治療方案?，F(xiàn)報告1例妊娠合并宮頸惡性腫瘤病例并結(jié)合相關(guān)文獻，闡述其研究現(xiàn)狀及治療方案，為臨床治療提供參考。

1 病例介紹

患者女，23歲，因“停經(jīng)22周，發(fā)現(xiàn)贅生物伴陰道流血4小時，腹痛2小時”于2020年5月15日入院治療?；颊吣┐卧陆?jīng)2019年12月11日，自訴婚檢發(fā)現(xiàn)α地中海貧血，停經(jīng)30天自查尿妊娠試驗(+)，孕期定期外院產(chǎn)檢，于2020年5月14日晚大便時出現(xiàn)陰道流血，量多于月經(jīng)量，無腹痛，無陰道流液等不適，擦拭肛周時發(fā)現(xiàn)一贅生物脫落于陰道口。入院時有腹部隱痛，呈不規(guī)則陣發(fā)性。查體：腹部膨隆，宮底平臍，胎心音142次/分，未捫及明顯宮縮。陰道口見一贅生物，大小約7 cm×3 cm×2 cm，不規(guī)則。陰道窺檢示：陰道見少許血性分泌物，陰道右側(cè)壁見一囊腫，直徑約2 cm，贅生物蒂部來源于宮頸前唇及右側(cè)，宮頸口閉合。內(nèi)診示：陰道暢、軟，宮旁未及明顯增厚。入院后查血紅蛋白57 g/L，鐵蛋白230 ng/mL。消化+泌尿系彩超提示：脾大，右側(cè)輸尿管上段稍寬并右腎輕度積水。產(chǎn)科彩超示：宮內(nèi)妊娠,單活胎,頭位,胎盤0級。胎兒大小相當于21周。雙頂徑:46 mm，頭圍:195 mm，腹圍:190 mm，股骨長:38 mm，羊水最大深度:33 mm，胎兒臍動脈收縮壓與舒張壓比值3.63。入院后予輸血糾正貧血、止血治療。2020年5月17日行宮頸贅生物摘除術(shù)，送病理檢查，常規(guī)組織病理學(xué)診斷：(宮頸贅生物)宮頸鱗狀細胞癌(圖1A、B)。盆腔MR：陰道右側(cè)壁結(jié)節(jié)，考慮囊腫，盆腔少量積液，中期妊娠子宮。宮頸形態(tài)、信號未見異常。膀胱充盈欠佳,膀胱壁不厚,信號強度均勻,未見結(jié)節(jié)、腫塊。直腸未見明確占位征象,直腸周圍脂肪間隙清晰。骨盆諸骨未見異常信號(圖1C、D)。 陰道鏡下見：宮頸：正常解剖結(jié)構(gòu)可辨，8～12點缺失樣改變，活動性出血，見縫線，醋酸染色右側(cè)宮頸濃厚醋白，邊界清晰，見粗大點狀血管，碘試驗不著色。陰道壁：右側(cè)陰道中下段9點鐘方向距離陰道口3 cm處見一約2 cm×2 cm大小囊腫，整個陰道壁未見明顯醋白上皮，未見異形血管，碘食鹽呈棕黑色(圖1E、F)。免疫組化:2106025-A02#:P16(80%+)、Ki-67(80%+)、CK5/6(部分+)、P63(+)(圖1G、H)。入院診斷：宮頸鱗狀細胞癌；妊娠合并地中海貧血；孕1產(chǎn)0孕22周；妊娠合并重度貧血。結(jié)合相關(guān)影像學(xué)、病理及查體，擬分期ⅠB3期(2018 FIGO分期)。患者孕中期，根據(jù)《歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會臨床實踐指南》建議，需終止妊娠并行宮頸癌標準治療，但考慮患者較年輕，且為初產(chǎn)婦，告知繼續(xù)妊娠腫瘤進展、擴散等相關(guān)風(fēng)險，患者仍要求繼續(xù)妊娠。經(jīng)多學(xué)科會診，患者孕22周，予紫杉醇+順鉑行新輔助化療Ⅲ程，建議孕35周行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，同時術(shù)中檢查胎盤是否有轉(zhuǎn)移。

A、B為宮頸贅生物活檢病理；C、D為盆腔MRI影像；E、F為陰道鏡所見；G、H為宮頸免疫組化；I、J為術(shù)后病理結(jié)果圖1 患者術(shù)前術(shù)后影像及病理結(jié)果

患者于2020年5月30日至31日、6月20日至21日、7月11日至12日住院行紫杉醇+順鉑Ⅲ程靜脈化療，化療后無特殊不適出院。出院后門診定期產(chǎn)檢查血分析、肝腎功能、彩超、胎心監(jiān)測等未見異常，無化療后不良反應(yīng)。

2020年8月13日(孕35周)在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中剖出一2560 g女嬰，外觀無畸形，阿氏評分10-10-10分，考慮患兒為早產(chǎn)兒，立即轉(zhuǎn)入新生兒科進一步觀察。逐層關(guān)腹后轉(zhuǎn)全麻下行腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+雙側(cè)卵巢移位術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，術(shù)程順利，腹腔鏡術(shù)中出血100 mL。標本剖視：宮腔下段及宮頸管未見明顯病灶，切除宮旁組織寬4 cm，切除陰道壁長3 cm，檢查并分離盆腔淋巴結(jié)，所有標本均固定送病檢。術(shù)后病理：①子宮頸鱗狀細胞癌，化療后根治標本，子宮頸未見腫瘤殘留，左、右宮旁及陰道壁切緣未見癌累及，未見明確脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)束侵犯；子宮內(nèi)膜呈妊娠期改變。②盆腔淋巴結(jié)及雙側(cè)輸卵管未見癌累及。③單胎胎盤，胎盤組織中未見癌，胎膜及臍帶未見明顯異常(圖1I、J)。在腫瘤科行盆腔調(diào)強放療(50GY/25f)，同期奈達鉑50 mg 5個療程，期間無特殊不適。其女于新生兒科觀察7天后無特殊不適出院?；颊咝g(shù)后3個月返院復(fù)查各項指標均無明顯異常。

2 討 論

妊娠合并宮頸癌在臨床中較少見，早期一般無明顯臨床癥狀，晚期患者則多因接觸性陰道出血或陰道異常出血就診，且其中有些患者曾被誤診為產(chǎn)科相關(guān)疾病。目前，國內(nèi)外對妊娠合并宮頸癌尚無統(tǒng)一治療方案，一般根據(jù)其腫瘤分期、腫瘤大小、孕周、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及是否允許繼續(xù)妊娠等情況決定治療方案。對于終止妊娠的患者，其治療方案同未妊娠患者。對于繼續(xù)妊娠的患者，目前傾向于結(jié)合患者意愿，在確保母體安全的情況下，實現(xiàn)妊娠意愿，保障胎兒安全。根據(jù)2014年歐洲婦科腫瘤協(xié)會(European Society of Gynecological Oncology，ESGO)及國際婦科癌癥協(xié)會(International Gynecologic Cancer Society，IGCS)第二次國際會議提出的妊娠期宮頸癌管理指南，對于孕周在22至25周的患者，若腫瘤直徑<2 cm、淋巴結(jié)陰性、ⅠA1～ⅠB2期，宮頸錐切術(shù)或單純子宮頸切除術(shù)相對安全。而對于淋巴結(jié)陽性，腫瘤直徑<2 cm的ⅠB1期患者，ESGO則提出可選擇新輔助化療(Neoadjuvant Chemotherapy，NACT)維持妊娠至分娩后再行放療或?qū)m頸癌標準治療。ⅠB1期、腫瘤直徑>2 cm且淋巴結(jié)陽性的患者建議終止妊娠；淋巴結(jié)陰性或強烈要求繼續(xù)妊娠的患者可行NACT至分娩后再進一步治療。對于孕周大于25周有強烈繼續(xù)妊娠意愿的患者可選擇NACT維持妊娠。但是由于化療可能對母兒產(chǎn)生骨髓抑制，導(dǎo)致分娩時出血、感染風(fēng)險增大，一般推薦22至30周患者可行2至3次NACT，孕30周以上患者一般推薦最多行1次NACT，最后一次化療與分娩時間需間隔3周以上。NACT的目的在于縮小原腫瘤的體積，防止腫瘤的進一步發(fā)展，為胎兒存活爭取時間，但由于孕早期使用NACT具有較高的流產(chǎn)率及致畸性(單藥致畸率7.5%～17.0%，聯(lián)合用藥致畸率約25%)，故NACT禁止用于早孕期。理想的NACT應(yīng)于妊娠中期進行，妊娠晚期使用NACT對新生兒結(jié)局目前尚存在爭議，雖然歐洲癌癥大會(European Cancer Congress，ECC)的一項研究表明妊娠期間接受NACT的患者，其嬰幼兒發(fā)育及多臟器功能等與正常嬰幼兒無明顯差異，但仍需重視NACT對胎兒及新生兒近期和遠期的并發(fā)癥影響，如胎兒畸形、智力障礙、嚴重呼吸窘迫、重度骨髓抑制、流產(chǎn)等。目前關(guān)于NACT治療方案尚無統(tǒng)一標準，ESGO推薦以順鉑為基礎(chǔ)，妊娠20周后采用順鉑(70～75 mg/m)+紫杉醇(135～175 mg/m)進行化療，每3周1次相對安全，2至3個療程后，促進胎肺成熟，妊娠至35～37周時行剖宮產(chǎn)術(shù)，并在術(shù)中仔細檢查是否存在胎盤轉(zhuǎn)移并送病理檢查。當腫瘤局部進展時，需注意術(shù)中伴隨切割或撕裂腫瘤的風(fēng)險，應(yīng)選擇經(jīng)典的垂直切口，并選擇子宮體切口，遠離子宮下段及宮頸，減少腫瘤的播散。研究發(fā)現(xiàn)ⅠA1期且無產(chǎn)科因素的宮頸癌患者也可經(jīng)陰道分娩，但應(yīng)盡可能避免會陰側(cè)切，以減少腫瘤在切開部位種植轉(zhuǎn)移的可能性。SOOD等研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道分娩是腫瘤復(fù)發(fā)的獨立預(yù)后因素，可顯著增加其復(fù)發(fā)率(6.91，95%1.45～32.8)。另外，一篇文獻報道69 例NACT 患者(87.5%為Ⅰ～ⅡA 期)的腫瘤療效評價，其中8.7%的患者完全緩解，46.4%的患者部分緩解，42%的患者穩(wěn)定，2.9%的患者發(fā)生病情進展。因此，說明NACT確實可延長妊娠時間至胎兒成熟，可作為替代治療方案，但母兒的遠期健康問題也至關(guān)重要，在選擇治療方案包括NACT的時機、分娩時機及分娩方式等需綜合多方面因素嚴格評估，進行個體化治療。目前，妊娠合并宮頸癌仍是臨床中的一大難題，其治療難度給患者及醫(yī)師帶來很大的困擾，有研究發(fā)現(xiàn)73.1%的妊娠合并宮頸癌患者孕檢或孕期未進行宮頸癌的篩查，63.5%的患者超過5年未行宮頸癌的篩查。由此可見，要從根源上解決問題就應(yīng)當引起育齡期女性對于宮頸癌篩查的重視，加強其防范意識及體檢的自主性，建議婚前體檢、孕前檢查及產(chǎn)前檢查中增加宮頸癌的篩查、血清腫瘤標志物的檢查等項目，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而提高母兒安全保障。