李曉紅，曹騰騰，肖敏，梅笑寒

1.西安高新醫(yī)院口腔科，陜西 西安 710075；

2.榆林市第一醫(yī)院口腔科，陜西 榆林 718000；

3.中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院牙體牙髓病科，陜西 西安 710032

牙體缺損多由齲齒、外力等因素導(dǎo)致，是口腔科一類常見(jiàn)病和多發(fā)病，當(dāng)缺損范圍較大時(shí)可能引起牙髓病變和根尖周病變，需進(jìn)行根管治療。由于根管治療后的牙齒易發(fā)生牙體組織喪失，從而發(fā)生折裂的可能性更高[1]。相關(guān)研究已證實(shí)，根管治療可使根管壁厚度減少，加之原有牙體缺損的影響，會(huì)進(jìn)一步降低換牙的抗折強(qiáng)度[2]。臨床研究表明，磨牙根管治療后發(fā)生折裂的概率相對(duì)較高，這主要與磨牙的特殊位置和解剖形態(tài)有關(guān)[3]。因此，磨牙根管治療后的修復(fù)尤為重要，但目前采用何種方式進(jìn)行磨牙牙體修復(fù)一直存在爭(zhēng)議。全冠修復(fù)是常用的一種修復(fù)方法，可覆蓋整個(gè)牙冠表面以修復(fù)缺損牙齒，但進(jìn)行全冠修復(fù)通常會(huì)對(duì)牙體組織進(jìn)行大量切除，殘余牙體組織強(qiáng)度也會(huì)下降，很容易出現(xiàn)牙齦緣炎癥和食物嵌塞等情況，故在一定程度上限制了其在臨床上的應(yīng)用[4]。高嵌體是一類改良的牙體缺損的修復(fù)手段，是一種齦上設(shè)計(jì)，對(duì)牙周組織影響較小，不會(huì)破壞非缺損側(cè)面及接觸點(diǎn)，較全冠修復(fù)更易還原牙體釉面及咬合面的原有形態(tài)，從理論上而言是一種較為理想的選擇[5]。本研究旨在分析全冠修復(fù)和高嵌體修復(fù)對(duì)根管治療后患者食物嵌塞的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年5月于西安高新醫(yī)院口腔科經(jīng)過(guò)根管治療的98例(共154顆牙)患者為修復(fù)對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)由齲齒引起的牙髓炎，已行根管治療的磨牙；(2)牙頸部楔狀缺損≤1 mm；(3)去腐質(zhì)后剩余牙體組織軸壁厚度＞2 mm；(4)X線片顯示根管充填為恰填，牙槽骨吸收＜1/3，根尖周間隙無(wú)增寬，牙槽骨和牙骨質(zhì)無(wú)變化；(5)依從性良好者；(6)患者均對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重大全身系統(tǒng)疾病者，如心臟病、高血壓、乙肝等；(2)長(zhǎng)期用藥者；(3)不耐受長(zhǎng)時(shí)間椅位治療者；(4)患有精神類疾病者；(5)夜磨牙、緊咬牙、咬合干擾者；(6)嚴(yán)重解剖變異者；(7)牙冠大面積缺損者；(8)妊娠期或哺乳期婦女。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為高嵌體組和全冠組各49例。高嵌體組患者中男性27例，女性22例；年齡26～64歲，平均(37.94±8.13)歲；上頜牙31顆，下頜牙43顆。全冠組患者中男性28例，女性21例；年齡25～65歲，平均(38.41±9.03)歲；上頜牙34顆，下頜牙46顆。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 高嵌體組該組患者進(jìn)行鑄瓷高嵌體修復(fù)治療(廠家：德國(guó)義獲嘉偉瓦登特，批號(hào)：Z0062N)。具體操作方法：(1)在自然光環(huán)境下使用德國(guó)Vita比色板初步比色，選色前操作者注視藍(lán)色背景。(2)牙體預(yù)備標(biāo)準(zhǔn)：面功能尖磨除1.5 mm，非功能尖磨除1.0 mm，軸面聚合度為8°，軸壁高度至少3 mm，軸壁厚高比2∶3，邊緣齦上0.5 mm，其齦端形成0.5 mm寬、位于齦上1 mm的無(wú)角肩臺(tái)。(3)采用IPS e.max Press鑄瓷低度透明瓷塊失蠟法鑄造高嵌體，并進(jìn)行染色完成修復(fù)體。(4)黏接：臨床試戴后檢查修復(fù)體邊緣密合性、咬合關(guān)系、顏色匹配及美觀性，用樹(shù)脂黏接材料進(jìn)行黏接穩(wěn)固，去除邊緣多余黏接材料并拋光邊緣。

1.2.2 全冠組該組患者進(jìn)行鈷鉻金屬烤瓷全冠修復(fù)治療。具體方法：填充并封閉根管，墊平髓室底，按照烤瓷熔附金屬全冠預(yù)備原則，咬合面間隙預(yù)備2 mm，頰側(cè)頸緣肩臺(tái)為刃狀，位于齦緣下0.5 mm；取印模制作模型，口內(nèi)試戴并調(diào)整咬合、黏固。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法(1)修復(fù)體情況：分別于治療后6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪評(píng)估，采用世界牙科聯(lián)盟評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)修復(fù)體，主要包括美學(xué)(4項(xiàng))、功能(6項(xiàng))、生物學(xué)指標(biāo)(6項(xiàng))三大評(píng)價(jià)指標(biāo)，共16項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)分為1～5分，分?jǐn)?shù)越高，修復(fù)體質(zhì)量評(píng)價(jià)越差。修復(fù)體最終評(píng)價(jià)得分是由三大評(píng)價(jià)指標(biāo)中得分最高的指標(biāo)決定，而各主要評(píng)價(jià)指標(biāo)的分?jǐn)?shù)則由其亞組的最高分?jǐn)?shù)決定，各亞組的評(píng)價(jià)指標(biāo)最高分即為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)分?jǐn)?shù)，3個(gè)主要評(píng)價(jià)指標(biāo)的最高分?jǐn)?shù)即為修復(fù)體最終分?jǐn)?shù)。1分為修復(fù)體優(yōu)秀，完全符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；2分為修復(fù)體高度可接受性，可能與理想標(biāo)準(zhǔn)有差異；3分為修復(fù)體有小的但臨床可接受的缺陷；4分為修復(fù)體有不能接受但可修補(bǔ)的缺陷；5分為修復(fù)體必須被替換[6]。(2)牙周健康狀況：A，牙周健康無(wú)炎癥；B，牙周有輕微炎癥；C，牙周炎癥明顯，牙齦探診出血可探及牙周袋。(3)食物嵌塞狀況：A，與鄰牙連接關(guān)系良好，未見(jiàn)食物嵌塞；B，與鄰牙連接關(guān)系較松，存在食物嵌塞。(4)修復(fù)體邊緣密合度狀況：A，邊緣密合良好，不能用探針檢測(cè)到間隙；B，探針探有間隙，但探針無(wú)法進(jìn)入；C，探針探有間隙，探針可進(jìn)入。(5)牙周指數(shù)：采用專門(mén)探針檢測(cè)菌斑指數(shù)(PLI)、牙齦乳頭指數(shù)(PIS)、齦溝出血指數(shù)(SBI)、牙周袋探診深度(PD)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的修復(fù)體情況比較治療后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月復(fù)診隨訪結(jié)果顯示，兩組患者的修復(fù)體均未出現(xiàn)被替換狀況，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1、圖1和圖2。

表1 兩組患者的修復(fù)體情況比較(顆)

圖1 鑄瓷高嵌體修復(fù)治療

圖2 全冠修復(fù)治療

2.2 兩組患者治療后不同時(shí)間的牙周健康狀況比較治療后6個(gè)月，兩組患者牙周健康狀況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而治療后12個(gè)月、24個(gè)月后，高嵌體組患者的牙周健康率分別為100.00%、91.89%，明顯高于全冠組的83.75%、73.75%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后不同時(shí)間的牙周健康狀況比較(顆)

2.3 兩組患者治療后不同時(shí)間的食物嵌塞狀況比較治療后6個(gè)月，兩組患者的食物嵌塞狀況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而治療后12個(gè)月、24個(gè)月后，高嵌體組患者的食物嵌塞率分別為9.46%、21.62%，明顯低于全冠組的25.00%、37.50%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后不同時(shí)間的食物嵌塞狀況比較(顆)

2.4 兩組患者治療后不同時(shí)間的修復(fù)體邊緣密合度比較治療后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月復(fù)診隨訪結(jié)果顯示，兩組患者的修復(fù)體邊緣密合度狀況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療后不同時(shí)間的修復(fù)體邊緣密合度比較(顆)

2.5 兩組患者治療后不同時(shí)間的牙周指數(shù)比較治療后6個(gè)月，兩組患者的PLI、PIS、SBI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而高嵌體組患者的PD明顯高于全冠組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后12個(gè)月，兩組患者的PLI、PIS、SBI、PD明顯高于治療后6個(gè)月，其中高嵌體組患者的PLI、PIS、SBI、PD明顯高于全冠組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療后不同時(shí)間的牙周指數(shù)水平比較(±s)

表5 兩組患者治療后不同時(shí)間的牙周指數(shù)水平比較(±s)

注：與治療后6個(gè)月比較，aP＜0.05。

組別SBI PD(mm)例數(shù)49 49 PLI PIS治療后12個(gè)月1.25±0.20a 1.07±0.25a 3.936 0.001高嵌體組全冠組t值P值治療后6個(gè)月0.84±0.18 0.81±0.21 0.759 0.450治療后12個(gè)月0.99±0.11a 0.89±0.12a 4.300 0.001治療后6個(gè)月2.15±0.22 2.19±0.19 0.963 0.338治療后12個(gè)月2.46±0.30a 2.28±0.24a 3.280 0.001治療后6個(gè)月0.95±0.14 0.93±0.13 0.733 0.466治療后6個(gè)月1.82±0.20 1.69±0.18 3.382 0.001治療后12個(gè)月2.35±0.27a 2.07±0.31a 4.768 0.001

3 討論

根管治療后，由于牙齒自身結(jié)構(gòu)完整性被改變、頸部牙本質(zhì)切削、牙體營(yíng)養(yǎng)成分丟失，從而使得牙體抵抗力降低，臨床上通過(guò)對(duì)根管治療后的磨牙進(jìn)行覆蓋咬合面為主的間接修復(fù)。傳統(tǒng)修復(fù)方法是采用全冠修復(fù)，其是依靠預(yù)備體軸壁與冠內(nèi)壁的機(jī)械摩擦，需要磨除較多的健康牙體組織，而高嵌體修復(fù)僅進(jìn)行必要的洞型修整以進(jìn)行修復(fù)[7-8]。本研究旨在分析對(duì)磨牙根管治療后采用全冠修復(fù)和高嵌體修復(fù)對(duì)患者的影響。

修復(fù)體的目的是恢復(fù)患牙的正常形態(tài)、功能和美觀，保持牙齒的生理完整性及其與相鄰軟、硬組織的協(xié)調(diào)性。本研究結(jié)果顯示，治療后24個(gè)月高嵌體組修復(fù)體情況良好率為71.62%，要略高于全冠組的68.75%，整體效果來(lái)說(shuō)高嵌體組要優(yōu)于全冠組，分析其原因可能為：(1)鑄瓷高嵌體牙體預(yù)備量少，生物兼容性好，可保留更多的健康牙體組織；(2)高嵌體修復(fù)過(guò)程可視，且視野開(kāi)闊；(3)IPS e.max Press鑄瓷嵌體打磨性能和強(qiáng)度較高[7-9]。治療后24個(gè)月高嵌體組修復(fù)體脫落3例，可能與黏接過(guò)程中受唾液污染有關(guān)；有3例發(fā)生折斷，可能與患者側(cè)偏咀嚼的不良習(xí)慣等因素有關(guān)。牙周狀況是預(yù)測(cè)牙體修復(fù)預(yù)后的重要參考指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療后12個(gè)月、24個(gè)月，高嵌體組牙周健康狀況明顯優(yōu)于全冠組，分析其原因?yàn)椋?1)高嵌體修復(fù)體接站后高度拋光，表面光滑，便于患者清潔牙面，菌斑不易堆積；(2)高嵌體組健康的牙體組織相對(duì)保留較多；(3)可能高嵌體組患者口腔衛(wèi)生保健意識(shí)更強(qiáng)[10-12]。治療后24個(gè)月有4例患者出現(xiàn)輕微炎癥，可能與牙體預(yù)備是存在缺陷導(dǎo)致牙體預(yù)備量不足、修復(fù)體制作時(shí)存在缺陷等因素有關(guān)。食物嵌塞是牙體修復(fù)治療后常出現(xiàn)的現(xiàn)象，在修復(fù)體制作過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注鄰面關(guān)系，是接觸區(qū)間隙＜100 μm[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后12個(gè)月、24個(gè)月，高嵌體組食物嵌塞率分別為9.46%、21.62%，明顯低于全冠組的25.00%、37.50%，提示高嵌體可降低食物嵌塞率。分析其原因?yàn)椋?1)高嵌體組未破壞邊緣嵴，保留了鄰面接觸區(qū)；(2)高嵌體組牙體預(yù)備邊緣位于齦上，操作過(guò)程可視，質(zhì)量可控[14]。修復(fù)體邊緣密合程度是評(píng)估修復(fù)體療效的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月兩組修復(fù)體邊緣密合度狀況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與李黎等[15]研究結(jié)果存在差異，可能與納入樣本量少等因素有關(guān)。此外，本研究結(jié)果還顯示，治療后6個(gè)月，兩組PLI、PIS、SBI比較無(wú)明顯差異，高嵌體組PD明顯高于全冠組，治療后12個(gè)月，高嵌體組PLI、PIS、SBI、PD均明顯高于全冠組，提示鑄瓷高嵌體對(duì)改善牙周指數(shù)效果更佳，考慮可能與鑄瓷高嵌體對(duì)改善牙周健康、降低食物嵌塞發(fā)生率有關(guān)。

綜上所述，相較于全冠修復(fù)，磨牙根管治療后使用鑄瓷高嵌體修復(fù)，可明顯改善修復(fù)體外形完整性、牙周健康狀況及邊緣密合度，減少食物嵌塞發(fā)生率，提高牙周指數(shù)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。本研究的局限在于樣本量較少、術(shù)后隨訪時(shí)間短，因此后續(xù)將通過(guò)擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以進(jìn)一步完善研究結(jié)論。