文星，晏正光，王蕾，廖文鳳，肖立華，趙健，舒花，李貌，周友乾

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二二醫(yī)院放射診斷科1、感染科2，湖南 衡陽 421002

新型冠狀病毒感染人體后的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性很大，可分為輕型、普通型、重型和危重型，還有部分表現(xiàn)為無癥狀感染者。早期無癥狀感染者隨著病程的延長有可能進(jìn)展為新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)，甚至進(jìn)展為重型或危重型。無癥狀感染者進(jìn)展為新冠肺炎的過程中，常出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道癥狀，這類患者由于癥狀加重，容易引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。在臨床診療工作中，還發(fā)現(xiàn)有部分早期無癥狀的新冠肺炎患者亦有進(jìn)展為重型甚至危重型的可能。目前流行的奧密克戎等變異株感染后，無癥狀感染者的比例更高。本研究回顧性分析早期無癥狀新冠肺炎患者高分辨率CT(high resolution computed tomography，HRCT)的影像特征及其重癥化風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警價(jià)值，旨在早期發(fā)現(xiàn)新冠肺炎、及時(shí)干預(yù)、改善預(yù)后、減少傳播。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年2月15日至4月6日我院支援的武漢泰康同濟(jì)新冠肺炎?？漆t(yī)院收治的4 252例住院患者的臨床病例資料，其中符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的早期無癥狀的新冠肺炎患者45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有流行病學(xué)史；(2)首次發(fā)現(xiàn)肺部病灶前無發(fā)熱及任何呼吸道癥狀；(3)首次發(fā)現(xiàn)肺部病灶10 d內(nèi)有新冠病毒核酸檢測(cè)陽性結(jié)果；(4)首次發(fā)現(xiàn)肺部病灶后3～7 d內(nèi)有CT復(fù)查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床病歷資料不全者；(2)既往有長期慢性肺部疾病者；(3)患者首次發(fā)現(xiàn)肺部病灶前一個(gè)月內(nèi)有呼吸道感染病史；(4)既往有明確的慢性肺部磨玻璃影病灶者。

1.2 檢查方法采用美國GE公司Revolution256排螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：管電壓100～120 kV，管電流為自動(dòng)毫安，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28 s，螺距0.997，重建厚度0.625 mm，容積掃描后數(shù)據(jù)傳輸于PACS系統(tǒng)進(jìn)行圖像后處理；肺組織窗：窗寬1 100～1 850 Hu，窗位-500～-800 Hu，特殊情況下觀察病灶邊緣極低密度灶時(shí)縮窄窗寬500 HU；縱隔窗：窗寬300～400 Hu，窗位40～50 Hu。

1.3 數(shù)據(jù)分析每例患者的影像資料由兩名具有呼吸系統(tǒng)疾病診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師以上職稱人員進(jìn)行閱片，按病變部位、數(shù)量及影像特點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，診斷意見不一致時(shí)，由兩名具有高級(jí)職稱的新冠肺炎診斷專家討論后達(dá)成一致；所有數(shù)據(jù)應(yīng)用EXCEL表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，復(fù)診患者影像資料應(yīng)用AI診斷軟件協(xié)助診斷。

2 結(jié)果

2.1 一般情況45例早期無癥狀的新冠肺炎患者中男性29例，女性16例，年齡14～85歲，中位年齡62歲。所有患者在首次CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶后第3～7天、第2周內(nèi)和第3周內(nèi)有胸部CT復(fù)查結(jié)果，37例患者第4～6周內(nèi)有胸部CT復(fù)查結(jié)果。在隨后診療中，36例患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣短或腹瀉等癥狀，外周血白細(xì)胞減少，其中有4例進(jìn)展為重癥患者，2例危重癥患者；5例僅表現(xiàn)輕度乏力、食欲下降；4例患者始終無明顯臨床癥狀。41例出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白、血沉、乳酸脫氫酶、肌酶和肝酶升高。

2.2 胸部HRCT基本影像學(xué)表現(xiàn)首次胸部HRCT檢查均發(fā)現(xiàn)有胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)影；出現(xiàn)胸膜平行線征40例(圖1)，鋪路石征39例，細(xì)網(wǎng)格影征23例，血管增粗征18例，空氣支氣管征9例，所有病例均未見胸腔積液、胸膜增厚和縱隔及肺門腫大淋巴結(jié)。

圖1 男，35歲，新冠肺炎

2.3 磨玻璃病灶分布部位及數(shù)量45例患者共有197個(gè)磨玻璃影病灶，主要位于胸膜下、肺外帶及肺韌帶旁。右肺103個(gè)，占52.3%，其中下葉76個(gè)，中葉21個(gè)，上葉6個(gè)。左肺94個(gè)，占47.7%，其中下葉61個(gè)，舌葉19個(gè)，上葉固有段14個(gè)。雙肺下葉病灶共137個(gè)，占69.5%。病灶徑線范圍6～35 mm。

2.4 磨玻璃影病灶的形態(tài)特點(diǎn)磨玻璃影病灶中，72個(gè)呈純磨玻璃影，125個(gè)呈混合性磨玻璃影。18例患者僅有純磨玻璃影病灶，8例患者既有純磨玻璃影病灶又有混合性磨玻璃影病灶，19例患者僅有混合性磨玻璃影病灶。93個(gè)病灶邊緣清晰，104個(gè)病灶邊緣模糊，后者部分縮窄窗寬500 Hu時(shí)顯示更佳(圖2)。37例患者的165個(gè)病灶“暈征”厚度小于5 mm或病灶邊緣清晰，8例患者共32個(gè)病灶“暈征”厚度大于5 mm。

圖2 女，57歲，新冠肺炎

2.5 磨玻璃影病灶形態(tài)與重癥化的關(guān)系首次發(fā)現(xiàn)病灶后第3～7天復(fù)查胸部CT，43例出現(xiàn)病灶范圍擴(kuò)大或有新發(fā)病灶，2例無明顯變化。第2周復(fù)查，5例磨玻璃病灶有所吸收、范圍稍縮??；40例患者病變明顯進(jìn)展，表現(xiàn)為病灶數(shù)量增加、范圍擴(kuò)大及密度增高；其中8例首次檢查“暈征”厚度大于5 mm患者進(jìn)展更加明顯，病灶融合、擴(kuò)大及實(shí)變，且沿支氣管血管束蔓延。第3周至第4周復(fù)查，8例“暈征”大于5 mm的患者中4例進(jìn)展為重癥患者(圖3)，2例進(jìn)展為危重癥患者，表現(xiàn)為“白肺”(圖4)、實(shí)變、纖維化及細(xì)支氣管擴(kuò)張，2例無明顯進(jìn)展。第5及第6周復(fù)查，經(jīng)臨床積極處理后重癥及危重癥患者影像未見進(jìn)展。而37例病灶“暈征”厚度小于5 mm或病灶邊緣清晰的患者，隨訪過程中無危重癥化發(fā)生(圖5、圖6)。

圖3 女，40歲，新冠肺炎

圖4 女，62歲，新冠肺炎

圖5 男，57歲，新冠肺炎

圖6 女，40歲，新冠肺炎

3 討論

核酸檢測(cè)陽性是新冠肺炎的主要確診依據(jù)；然而部分患者早期可能存在假陰性。深入研究早期無癥狀新冠肺炎HRCT的影像特征及其對(duì)重癥化風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警價(jià)值，對(duì)于盡早發(fā)現(xiàn)疑似患者和具有重癥化傾向患者，及時(shí)采取防治措施，進(jìn)而提高治愈率，減少傳播率具有非常重要的價(jià)值。

3.1 早期新冠肺炎影像特征

3.1.1 磨玻璃影伴暈征磨玻璃影分為純磨玻璃影和混合性磨玻璃影。純磨玻璃影HRCT表現(xiàn)為病變肺組織透亮度減低，呈“云絮”狀斑片影，其間血管紋理可見[1]。本組病例中，26例患者首次CT檢查有純磨玻璃影病灶，CT值-650～-550 Hu，病灶直徑約6～25 mm，絕大部分位于雙肺中葉、下葉背外側(cè)胸膜下和小葉核心區(qū)域，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2-3]。形成的病理機(jī)制可能為：新冠肺炎主要以引起深部氣道和肺泡損傷為特征伴纖維黏液性滲出，肺泡上皮細(xì)胞脫落和肺透明膜形成，其病理表現(xiàn)與非典型肺炎(SARS)相仿，均為局限性或彌漫性急性肺泡炎和間質(zhì)炎[4]。次級(jí)肺小葉是HRCT能顯示的最小肺解剖功能單位，當(dāng)病灶浸入肺小葉內(nèi)間質(zhì)，超過HRCT分辨率時(shí)，CT掃描出現(xiàn)為磨玻璃影，表現(xiàn)為片狀、結(jié)節(jié)狀及彌漫性稍高密度影[5-6]。這是新冠肺炎磨玻璃影形成的病理基礎(chǔ)[7]?；旌闲阅ゲＡЫY(jié)節(jié)伴暈征影像表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)與微小實(shí)性結(jié)節(jié)混存，微小實(shí)性結(jié)節(jié)多位于病灶中心或偏向肺門側(cè)，混合性磨玻璃結(jié)節(jié)周圍可見密度稍低而較正常肺組織稍高局部或環(huán)狀影，呈現(xiàn)“暈征”，厚度為3～8 mm，通用的肺組織窗寬有時(shí)易漏診，閱片時(shí)需調(diào)整窗寬認(rèn)真排除。本研究常規(guī)CT肺組織窗寬為1 100～1 850 Hu，窗位-500～-800 Hu，縮窄窗寬500 Hu更有利于精準(zhǔn)觀察“暈征”結(jié)構(gòu)。

3.1.2 胸膜平行線及鋪路石征、細(xì)網(wǎng)格影征胸膜平行線的表現(xiàn)是由皮層肺組織解剖結(jié)構(gòu)和新冠病毒特性決定的。皮層肺小葉間隔是臟層胸膜的延伸和卷摺，發(fā)育相對(duì)完整和成熟，血液循環(huán)多經(jīng)過小葉間隔向胸膜下靜脈回流。新冠病毒首先累及皮層肺組織，尤其是右下肺及中肺外帶，炎性組織沿間質(zhì)浸潤，且不按肺段解剖分布。本研究45例早期無癥狀新冠肺炎患者中40例出現(xiàn)胸膜平行線，發(fā)生率為89%。因此，在臨床影像診斷中，胸膜平行征及不按肺段解剖特點(diǎn)分布的磨玻璃影，高度提示病毒性肺炎可能，疫情期間應(yīng)首先排除早期新冠肺炎。細(xì)網(wǎng)格影及鋪路石征的出現(xiàn)與其解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。肺內(nèi)間質(zhì)包括中軸間質(zhì)和周圍間質(zhì)。中軸間質(zhì)包括血管支氣管束和小葉中央間質(zhì)。周圍間質(zhì)包括胸膜下、小葉間隔及小葉內(nèi)間質(zhì)。新冠病毒顆料直徑為60～140 nm，具有嗜呼吸道上皮細(xì)胞的特性，經(jīng)呼吸道吸入后，主要侵犯肺組織終末細(xì)支氣管及肺泡的Ⅱ型上皮細(xì)胞，與Ⅱ型肺泡型上皮細(xì)胞的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2結(jié)合，易引起細(xì)支氣管炎及周圍肺泡炎。

3.1.3 血管增粗征及空氣支氣管征早期新冠肺炎影像中空氣支氣管征表現(xiàn)為磨玻璃影中可見微細(xì)支氣管影，當(dāng)其長軸與橫軸位CT掃描一致時(shí)，表現(xiàn)為長徑大于短徑的細(xì)長含氣條狀低密度影，反之則呈現(xiàn)微小圓形或類圓形低密度影，內(nèi)壁有增厚，無扭曲及牽拉擴(kuò)張；血管增粗征則表現(xiàn)為密度極淡的磨玻璃影中可見血管穿越，管徑稍粗，與相鄰近肺野中帶血管大小一致或稍增粗，邊緣稍模糊，可能病理機(jī)制為：早期新冠病毒在肺泡壁、細(xì)支氣管和血管上皮細(xì)胞表達(dá)后，導(dǎo)致組織損傷和水腫，細(xì)支氣管壁上皮細(xì)胞炎性反應(yīng)物充填肺泡及間質(zhì)，尚未填塞累及支氣管腔，故呈現(xiàn)“空氣支氣管征”；同時(shí)由于肺組織炎性刺激，病變組織高灌注狀態(tài)，血管通透性增高，毛細(xì)血管擴(kuò)張，從而在HRCT影像上形成“血管增粗征”。

3.2 早期新冠肺炎HRCT影像特征對(duì)重癥化風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警價(jià)值本研究發(fā)現(xiàn)早期無癥狀新冠肺炎患者HRCT顯示磨玻璃影伴有寬大“暈征”者存在重癥化風(fēng)險(xiǎn)，可能的病理機(jī)制為：新冠病毒進(jìn)入肺組織后早期首先侵犯終末細(xì)支氣管及肺泡上皮，導(dǎo)致炎性反應(yīng)、炎性滲出物充填肺泡及肺小葉，且經(jīng)肺泡孔向周圍肺泡蔓延，HRCT表現(xiàn)為稍低密度，呈現(xiàn)“暈征”，“暈征”的程度可能與炎性反應(yīng)強(qiáng)度呈正相關(guān)性，“暈征”越厚，可能提示機(jī)體免疫應(yīng)答越強(qiáng)，細(xì)胞因子大量釋放，引起劇烈的炎癥反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者重癥化風(fēng)險(xiǎn)既有年齡、基礎(chǔ)疾病等因素[8]，也有鋪路石征、馬賽克征及胸膜下線、空泡或空腔、支氣管充氣征等HRCT影像特征[9]。本研究發(fā)現(xiàn)磨玻璃影伴有寬大“暈征”者存在更高的重癥化風(fēng)險(xiǎn)，是對(duì)新冠肺炎患者重癥化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素的進(jìn)一步完善和補(bǔ)充。

總之，早期無癥狀新冠肺炎HRCT影像特征為雙肺中下葉胸膜下磨玻璃影伴胸膜平行征和鋪路石征，短期內(nèi)復(fù)查病灶變化明顯；當(dāng)混合性磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)5 mm以上的暈征時(shí)，存在進(jìn)展至重癥或危重癥的風(fēng)險(xiǎn)。