王浩玥，葛朝明

作者單位：蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，蘭州 730000

本研究經(jīng)蘭州大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2021A-577），免除受試者知情同意。

患者男，15歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體麻木無力5 d，加重6 h”來我院就診。表現(xiàn)為右上肢抬舉不能過肩，右手持物不能，右腿可勉強(qiáng)抬離床面，自覺右側(cè)肢體麻木感，偶伴飲水嗆咳及吞咽困難。神經(jīng)科查體：神志清，言語流利，查體合作，高級(jí)皮層功能粗測(cè)正常，額面紋對(duì)稱，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙側(cè)鼻唇溝無變淺，示齒口角不偏，伸舌左偏，面部針刺覺對(duì)稱，右側(cè)肢體肌力近端3級(jí)，遠(yuǎn)端2級(jí)，左側(cè)肢體肌力5 級(jí)，右側(cè)肢體淺感覺（粗觸覺）及深感覺（位置覺、震動(dòng)覺）減退，右側(cè)巴賓斯基征陽性?；颊呒韧w健，否認(rèn)頭頸部外傷史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病病史。

輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項(xiàng)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、傳染病全套、甲功五項(xiàng)、抗心磷脂抗體全套、免疫球蛋白+C3、C4補(bǔ)體以及ANA+ANCA組套+ANA譜均未見明顯異常。心電圖、腦電圖、心臟彩超、雙下肢血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler,TCD）發(fā)泡實(shí)驗(yàn)均未見異常。

頭顱MRI 擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging,DWI）序列、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR）序列、磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging, SWI）序列、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography,MRA）及頸段MRI檢查：延髓可見條片狀稍長T1稍長T2信號(hào)影，DWI呈高信號(hào)，表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient,ADC）未見明顯減低（圖1A～1D）；右側(cè)丘腦可見斑片狀長T1 長T2 信號(hào)影，DWI 呈低信號(hào)，F(xiàn)LAIR 呈高信號(hào)（圖2A～2D）；矢狀面掃描齒狀突超過錢氏線約12 mm，延髓略受壓（圖3C）。頸椎CT 平掃：雙側(cè)寰樞間隙不等寬，寰枕融合、顱底凹陷并寰樞椎半脫位多考慮，枕骨孔中度狹窄，延髓受壓（圖1E、2E）。頸部血管及頭顱CT 血管成像：容積重建（volume rendering,VR）圖見寰椎側(cè)塊異位，左側(cè)寰椎椎動(dòng)脈溝變窄，椎動(dòng)脈V4段走行迂曲（圖3A、3B）。

討論 延髓內(nèi)側(cè)梗死導(dǎo)致的延髓內(nèi)側(cè)綜合征（Dejerine sydrome）是一種罕見的疾病，占所有椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性卒中的不到1%[1]。是由于椎動(dòng)脈或其中一個(gè)內(nèi)側(cè)支（脊髓前動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈等）閉塞所致。該病臨床主要表現(xiàn)為錐體束受累導(dǎo)致的對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓，內(nèi)側(cè)丘系受累導(dǎo)致的對(duì)側(cè)肢體深、淺感覺減退，以及舌下神經(jīng)受累導(dǎo)致的同側(cè)伸舌無力[2]。高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、肥胖、吸煙、酗酒和卒中家族史均為該病的常見危險(xiǎn)因素。與延髓外側(cè)梗死相比，延髓內(nèi)側(cè)梗死的發(fā)病率更低、病變責(zé)任血管條件更差、致殘性更高[2]。同時(shí)該部位MRI 可能因其癥狀多樣、病灶小及幕下成像因素而出現(xiàn)假陰性[3]。本文報(bào)道一例罕見的顱頸交界畸形（craniovertebral junction malformation,CVJm）伴經(jīng)典型Dejerine 綜合征病例，影像學(xué)檢查證實(shí)梗死部位位于延髓內(nèi)側(cè)。但是，此患者為青年男性，既往無腦卒中危險(xiǎn)因素，梗死病因并不明確?？紤]到青年卒中患者可能存在免疫異常和解剖結(jié)構(gòu)畸形等少見卒中病因，我們進(jìn)一步檢查了患者的抗心磷脂抗體全套、免疫球蛋白+C3、C4 補(bǔ)體、ANA+ANCA組套+ANA 譜以及頸段MRI。結(jié)果發(fā)現(xiàn)該患者存在CVJm，伴有左側(cè)寰椎椎動(dòng)脈溝變窄，椎動(dòng)脈V4段走行迂曲。

CVJm是枕骨大孔區(qū)、寰椎以及樞椎區(qū)域的結(jié)構(gòu)畸形的統(tǒng)稱，寰樞椎脫位、寰椎枕化和顱底凹陷是最常見的CVJm[4]。先天發(fā)育不良、外傷、獲得性感染等因素均可致病。根據(jù)CVJm的骨質(zhì)不穩(wěn)定性和異常運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)相應(yīng)的腦干、顱神經(jīng)及高位頸髓癥狀，其中76%～95%的神經(jīng)功能缺損呈進(jìn)行性加重[5-6]。本文患者否認(rèn)頭頸部外傷，于是考慮存在先天性CVJm可能。而先天性CVJm常見于寰椎、樞椎及枕骨大孔周圍枕骨等多骨骼結(jié)構(gòu)，和神經(jīng)異常共存。在胎兒發(fā)育期間，CVJm 從中胚層體節(jié)發(fā)育成枕骨和頸椎；妊娠第三、四周發(fā)生的胚胎發(fā)育缺陷可導(dǎo)致CVJm，這些結(jié)構(gòu)在胚胎學(xué)上相互關(guān)聯(lián)[6-7]。骨質(zhì)異?？赡転檎砉牵ū馄斤B底或顱底凹陷）、寰椎（寰椎的寰樞椎脫位和枕化）、樞椎（齒狀突畸形）和其他椎體缺損（Klippel-Feil異常）。神經(jīng)或軟組織異常，包括脊髓空洞癥、Chiari 畸形和Dandy-Walker 綜合征[6-7]。當(dāng)寰樞椎解剖變異與椎動(dòng)脈走行關(guān)系密切，椎動(dòng)脈溝旁關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)異常時(shí)，很可能導(dǎo)致椎動(dòng)脈的拉伸和扭結(jié)，在遭遇直接或間接非同軸力時(shí)，可形成血栓或造成血管內(nèi)膜撕裂，阻塞遠(yuǎn)端血管而導(dǎo)致卒中[8]。因此，我們高度考慮此患者的卒中病因與CVJm相關(guān)，并將其診斷為“CVJm伴經(jīng)典型Dejerine綜合征”。

圖1～3 男，15 歲，顱頸交界畸形合并延髓新發(fā)梗死及右側(cè)丘腦陳舊性梗死。圖1A～1D 為頭部MRI 延髓層面。1A、1B 分別為左側(cè)延髓內(nèi)側(cè)條片狀T1稍低信號(hào)及T2稍高信號(hào)影，1C 為左側(cè)延髓內(nèi)側(cè)DWI高信號(hào)，1D 為左側(cè)延髓ADC 稍低信號(hào)。圖2A～2D 為頭部MRI 丘腦層面。2A、2B 分別為右側(cè)丘腦斑片狀T1 低信號(hào)及T2 高信號(hào)影，2C、2D 分別為右側(cè)丘腦DWI低信號(hào)及FLAIR 高信號(hào)影。1E 為頸椎增強(qiáng)CT 軸位，左側(cè)寰椎椎動(dòng)脈溝變窄，左側(cè)椎動(dòng)脈顯影纖細(xì)。2E為頸椎CT冠狀位，雙側(cè)寰樞間隙不等寬，寰枕融合。3A、3B為不同角度頭頸部CT血管重建，見寰椎側(cè)塊異位，左側(cè)寰椎椎動(dòng)脈溝變窄，椎動(dòng)脈V4段走行纖細(xì)迂曲。3C為頸椎核磁T2矢狀位，可見延髓片狀稍高信號(hào)，齒狀突突入枕骨大孔，鄰近脊髓受壓。注：ADC：表觀擴(kuò)散系數(shù)；DWI：擴(kuò)散加權(quán)成像；FLAIR：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)。Fig. 1-3 Male, 15 years old, craniocervical junction malformation combined with new infarction of medulla oblongata and old infarction of right thalamus. 1A-1D show the manifestation of the strip-shaped lesion on the medulla oblongata of head MRI.This lesion shows a low signal on T1(1A),a high signal shadow on T2(1B)and DWI(1C),and a low signal on ADC (1D). 2A-2D show the manifestation of the patchy thalamic lesion of head MRI.This lesion show a low signal on T1 (2A), a high signal shadow on T2 (2B) and FLAIR (2D), and a low signal on DWI (2C). 1E is the axial position of enhanced CT of the cervical spine. The sulcus of the left atlas vertebral artery is narrow, and the left vertebral artery is slender.2E is the coronal CT position of the cervical spine which shows unequal width of bilateral atlantoaxial space and atlantooccipital fusion. 3A and 3B show CTA reconstruction of the head and neck at different angles. Ectopic atlas lateral mass, left atlas vertebral artery sulcus narrowed, and slender and tortuous V4 segment of the vertebral artery.The medulla oblongata has a slightly high signal on T2, the dentate process protrude into the foramen magnum,and the adjacent spinal cord is compressed.Note:ADC:apparent diffusion coefficient;DWI:diffusion weighted imaging;FLAIR:fluid-attenuated inversion recovery.

患者于住院期間接受雙聯(lián)抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、改善側(cè)支循環(huán)對(duì)癥治療后癥狀持續(xù)改善，出院時(shí)除右手活動(dòng)稍笨拙外，無其他后遺癥?；颊呒覍僖驌?dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，拒絕于骨科行手術(shù)減壓及寰樞椎固定治療，于2021年3月1日出院。3個(gè)月后電話隨訪無腦梗死復(fù)發(fā)征象，殘留活動(dòng)頸部時(shí)偶發(fā)發(fā)作性頭暈。

CVJm 伴經(jīng)典型Dejerine 綜合征是一種罕見的臨床疾病，青年患者后循環(huán)卒中病因不明時(shí)，需注意進(jìn)行顱頸交接區(qū)畸形相關(guān)檢查，聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診，必要時(shí)手術(shù)解除畸形對(duì)腦組織及供血?jiǎng)用}的壓迫，以防止病情進(jìn)展及復(fù)發(fā)。

作者利益沖突聲明：全部作者均聲明無利益沖突。