朱名超 朱 婭 孫 莉

(1.天門市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科, 湖北天門 431700； 2.天門市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北天門 431700； 3.襄陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖北襄陽(yáng) 421021)

人芽囊原蟲Blastocystishominis曾被認(rèn)為是一種對(duì)人體無(wú)害的腸道酵母菌，現(xiàn)已認(rèn)為，該原蟲是寄生于人和其他高等靈長(zhǎng)類動(dòng)物腸道內(nèi)具有致病性的人畜共患寄生蟲(Stenzeletal., 1997; Ritoetal., 2000; Windsoretal., 2002)。也可能是一種機(jī)會(huì)致病性原蟲，而逐步受到重視(陳寶建等，2018；江濤等，2019)。研究顯示，HIV感染者和惡性腫瘤患者等免疫力低下人群感染該蟲后可出現(xiàn)明顯腹瀉癥狀(Yadavetal., 2016)。藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(Giardialamblia，簡(jiǎn)稱賈第蟲)也是一種寄生于人和某些哺乳動(dòng)物小腸的寄生原蟲，主要引起腹瀉和消化不良等癥狀(武省等，2015)，常與艾滋病合并感染。本文對(duì)1例艾滋病患者合并人芽囊原蟲與藍(lán)氏賈第鞭毛蟲混合感染病例進(jìn)行了回顧性分析，為免疫力低下人群腸道原蟲感染防控提供參考資料。

1 病例資料

患者，女，64歲。2021年5月16日因“左側(cè)腰部間斷性疼痛不適1月余”就診，患者1月前無(wú)明顯誘因突感左側(cè)腰部間斷性疼痛，呈隱痛、脹痛，間斷性發(fā)作，無(wú)自感發(fā)熱、寒顫，不伴尿急、尿頻、尿痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療，具體用藥不詳，疼痛適度緩解，后因再次發(fā)作而就診，門診行輔檢后，以“輸尿管結(jié)石”收治入院?；颊哂懈哐獕翰∈罚L(zhǎng)期口服降壓藥，否認(rèn)有不良衛(wèi)生習(xí)慣、不潔食物史、旅游史，否認(rèn)家族成員中有類似病癥，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史及傳染病史。起病以來(lái)，精神、飲食、睡眠尚可，小便正常，大便次數(shù)增加、不成形、無(wú)腹痛、腹脹癥狀，偶有腹瀉，伴隨食欲不振、體力下降等癥狀，體重?zé)o明顯變化。

患者輔檢：血壓160/80 mmHg，心率82次/min，呼吸20次/min，雙肺無(wú)干濕性啰音，腹平軟，臍周按之不適，無(wú)明顯壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)。血常規(guī)：白細(xì)胞5.86×109/L，中性粒細(xì)胞百分比65.9%，淋巴細(xì)胞百分比20.8%，單核細(xì)胞0.65×109/L，輕度升高，單核細(xì)胞百分比11.1%，嗜酸粒細(xì)胞百分比1.7%，血紅蛋白107 g/L，提示輕度貧血，血小板418×109/L，C反應(yīng)蛋白64.5 mg/L，提示感染。白蛋白(ALB)38 g/L，輕度降低，肝功能其他指標(biāo)未見異常；尿常規(guī)示：潛血1+，尿白細(xì)胞1+。傳染病四項(xiàng)檢查：HIV抗原/HIV抗體陽(yáng)性，乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體均為陰性。

患者糞便常規(guī)檢查：糞便呈黃色，軟便，隱血試驗(yàn)陰性，顯微鏡檢查：生理鹽水涂片發(fā)現(xiàn)圓形、卵圓形疑似原蟲樣蟲體，蟲體大小懸殊較大，可見1～2顆顆粒狀核，外層可見囊狀結(jié)構(gòu)包裹(圖1-A紅色箭頭所示)，部分蟲體可見偽足樣或顆粒狀突起(圖1-B紅色箭頭所示)；同時(shí)發(fā)現(xiàn)另一種蟲體成分，蟲體呈橢圓形，囊壁較厚，與蟲體間有明顯的間隙(圖1-A, B綠色箭頭所示)。經(jīng)碘液染色，蟲體中間有空泡，在空泡與胞膜之間有不規(guī)則、閃亮、似月牙狀的邊緣，其內(nèi)還可見多個(gè)小亮點(diǎn)(圖1-C紅色箭頭所示)，形態(tài)與文獻(xiàn)(Zhangetal., 2007)描述人芽囊原蟲病一致，因此鑒定為空泡型B.hominis。另一種蟲體碘液染色后呈橢圓形，囊呈深棕色，囊內(nèi)軸柱較為明顯，可見2～4個(gè)核，核位于軸柱兩側(cè)(圖1-C, D綠色箭頭所示)，其形態(tài)與何松哲等(2017)報(bào)道藍(lán)氏賈第鞭毛蟲包囊一致，因此，鑒定為藍(lán)氏賈第鞭毛蟲包囊。經(jīng)蘇木素染色，藍(lán)氏賈第鞭毛蟲包囊內(nèi)可見明顯的4個(gè)紫紅色的核為成熟包囊，囊內(nèi)中央小體和軸柱明顯(圖1-E)，經(jīng)瑞吉氏染色后，包囊內(nèi)核也呈紫紅色，清晰可見，但軸柱絲狀物不及蘇木素染色明顯，有的蟲體只剩藍(lán)色半透明的包囊，其囊內(nèi)容物不易看清(圖1-F)，B.hominis瑞氏染色后呈圓形，邊緣可見1～2顆深染的紫紅色的核(圖1-F)。

圖1 空泡型人芽囊原蟲和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲形態(tài)學(xué)鑒定

患者糞便樣本采用巢式PCR 擴(kuò)增藍(lán)氏賈第鞭毛蟲磷酸丙糖異構(gòu)酶(triose phosphate isomerase, TPI)基因。反應(yīng)上游引物 TPIFl:5′-A A A T I A T G C C T G C T C G TC-3′：下游引物TPIR1:5′-C A A A C C T T I T C C G C A A A CC-3′(王琦等，2019)。擴(kuò)增體系：模板1 μL ，10 μmol/L ，前后引物各1 μL，2× Taq Mixture ( Takara 公司)10 μL，水7 μL，反應(yīng)總體積20 μL。擴(kuò)增條件：95℃ 5 min；94℃ 1 min，50℃ 1 min，72℃ 1 min，40個(gè)循環(huán)；72℃ 10 min。目標(biāo)片段511 bp(圖2 )。再將樣本進(jìn)行測(cè)序，結(jié)果確定為藍(lán)氏賈第鞭毛蟲。人芽囊原蟲采用OMEGA 糞便DNA小量提取試劑盒(品牌：Omega Biotek，型號(hào)：D4015)提取糞便的DNA，使用人芽囊原蟲特異引物BhRDr和RD5擴(kuò)增核糖體小亞基基因(SSU-rDNA)。上游引物：RD5：5′-A T C T G G T T G A T C C T G C C A GT-3′,下游引物：BhRDr：5′-G A G C T T T T T A A C T G C A A C A A CG-3′ (Sciclunaetal., 2006)，擴(kuò)增得到長(zhǎng)度約600 bp的目的條帶(圖3)。經(jīng)瓊脂糖凝膠電泳鑒定后，結(jié)果為陽(yáng)性。將樣本送至北京諾賽基因組研究中心有限公司進(jìn)行測(cè)序，結(jié)果證實(shí)為人芽囊原蟲。

圖2 藍(lán)氏賈第鞭毛蟲BG位點(diǎn)PCR產(chǎn)物電泳圖

圖3 人芽囊原蟲SSU rRNA位點(diǎn)PCR產(chǎn)物電泳圖

2 討論

人芽囊原蟲感染后患者臨床癥狀輕重不一，輕度感染者可表現(xiàn)為無(wú)癥狀帶蟲者，糞便中該蟲密度較低；免疫系統(tǒng)功能受損者可出現(xiàn)腹瀉、腹痛等消化道癥狀。本例患者大便次數(shù)增加，不成形，偶有腹瀉，這些癥狀可能與B.hominis感染引起的健康腸道菌群失調(diào)有關(guān)(Yasonetal., 2019)，很好地解釋了患者伴隨食欲不振、體力下降等癥狀但體重?zé)o明顯變化的原因。

患者感染性指標(biāo)顯示：HIV陽(yáng)性。文獻(xiàn)報(bào)道，在伴有腹瀉癥狀的艾滋病人中B.hominis和其他腸道原蟲(隱孢子蟲、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲和溶組織阿米巴)的混合感染率高達(dá)8.6%(Escobedoetal.，2014)。本例患者糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)了B.hominis和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲包囊，并經(jīng)PCR證實(shí)患者為B.hominis和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲混合感染。研究資料顯示藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染與腹瀉的病因有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)(Gon?alvesetal.，2009)，患者長(zhǎng)期的腹瀉、吸收不良并引發(fā)貧血，此次糞便常規(guī)檢測(cè)僅發(fā)現(xiàn)了藍(lán)氏賈第鞭毛蟲包囊，未見滋養(yǎng)體，可能因患者未處于急性腹瀉期，一般滋養(yǎng)體僅見于急性腹瀉期患者的糞便。一旦發(fā)展為慢性期，則常反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為周期性稀便、惡臭，病程可達(dá)數(shù)年，因此，應(yīng)對(duì)患者繼續(xù)進(jìn)行跟蹤隨訪，動(dòng)態(tài)觀察并及時(shí)治療。

人芽囊原蟲與賈第蟲感染均與腸易激綜合征、功能性消化不良等密切相關(guān)(朱元杰等，2020)，二者本為機(jī)會(huì)致病性原蟲，合并感染更加重了患者消化系統(tǒng)癥狀，如后期患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，會(huì)加快AIDS進(jìn)展，甚至出現(xiàn)死亡(Karpetal.，2007)，因此，必須重視HIV感染者中人芽囊原蟲和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染的防治工作。對(duì)HIV及免疫力低下人群應(yīng)定期開展人芽囊原蟲與賈第蟲感染糞便檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療，防止轉(zhuǎn)為慢性腹瀉及進(jìn)一步惡化。