唐繼全，吳歡霖，楊建平，劉榮林，滕濤

（桂林市第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科、手足顯微外科，廣西 桂林 541001）

手指末節(jié)伸肌腱損傷為手外科的常見(jiàn)損傷，如未得到及時(shí)治療往往會(huì)形成錘狀指畸形，表現(xiàn)為手指末節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲，不能主動(dòng)背伸，嚴(yán)重時(shí)近側(cè)指間關(guān)節(jié)有過(guò)伸畸形，產(chǎn)生關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響手功能。手指末節(jié)伸肌腱損傷有一種類型為帶有骨片的伸肌腱止點(diǎn)撕脫性斷裂，對(duì)這種類型的損傷手術(shù)治療臨床上多種多樣，但療效不一，并發(fā)癥較多。為此，我科2019年1月-2021年3月對(duì)15例手指末節(jié)帶有骨片的伸肌建止點(diǎn)撕脫性斷裂患者，采用克氏針內(nèi)固定術(shù)治療，15例獲得隨訪，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男10例，女5例；年齡18～36歲，平均23歲。致傷原因：撞擊傷8例，絞傷4例，重物砸傷3例。中指3例，環(huán)指7例，小指5例。均為閉合性損傷，骨片分離移位，有9例遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)半脫位。受傷至手術(shù)時(shí)間3 d～6個(gè)月，平均2個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

采用1%的鹽酸利多卡因指根麻醉，患者平臥位，患肢外展于手外科手術(shù)臺(tái)上。先用直徑1.0 mm克氏針從指尖電鉆入末節(jié)指骨，術(shù)者將遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)復(fù)位，糾正半脫位，維持遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)于伸直位，助手繼續(xù)將克氏針鉆入至中節(jié)指骨固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，術(shù)中C型臂透視確定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)無(wú)半脫位，關(guān)節(jié)間隙良好。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后創(chuàng)口貼覆蓋克氏針尾，避免觸碰克氏針?？耸厢樄潭〞r(shí)間依患者受傷至手術(shù)時(shí)間而定，新鮮骨折克氏針固定6～8周，陳舊性骨折克氏針固定8～10周。8周后復(fù)查X線片，視骨折愈合情況拔除克氏針，然后逐步進(jìn)行手指主動(dòng)屈伸功能訓(xùn)練，禁止被動(dòng)屈伸遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)以及指端觸碰動(dòng)作。

1.4 療效評(píng)定

應(yīng)用Dargan功能評(píng)定法[1]評(píng)定患者手部功能的恢復(fù)情況，其中優(yōu)：伸指0°，屈指指端過(guò)掌橫紋；良：伸指欠伸＜15°，屈指指端達(dá)掌橫紋；可：伸指欠伸16°～45°，屈指指端距掌橫紋≤2 cm；差：伸指欠伸45°，屈指指端距掌橫紋＞2 cm。

2 結(jié)果

本組15例均獲得6～24個(gè)月隨訪。15例撕脫骨片均骨性愈合，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)間隙正常，關(guān)節(jié)面平整，無(wú)下垂畸形，關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，采用Dargan功能評(píng)定法評(píng)定療效：優(yōu)12例，良3例，優(yōu)良率100%。

典型病例：患者男，20歲，右手環(huán)指未節(jié)伸肌腱撕脫性骨折，伴遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)輕微半脫位2個(gè)月。術(shù)前X線側(cè)位片示末節(jié)指伸肌腱撕脫性骨折伴輕微半脫位，予微創(chuàng)治療。術(shù)后X線側(cè)位片示指間關(guān)節(jié)間隙正常，半脫位己糾正，撕脫骨片仍移位。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查示骨痂生長(zhǎng)，關(guān)節(jié)面平整。術(shù)后2年復(fù)查，手指握拳指尖過(guò)掌橫紋，可觸及手掌皮膚，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直0°，無(wú)明顯下垂畸形，手功能恢復(fù)優(yōu)良(圖1-5)。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后X線片

圖3 術(shù)后2個(gè)月X線片

圖4 術(shù)后2年復(fù)查

圖5 術(shù)后2年復(fù)查

3 討論

指伸肌腱Ⅰ區(qū)腱性部分菲薄，與皮膚之間僅有少量疏松組織，位置表淺，容易受傷。指伸肌腱一區(qū)斷裂也稱為錘狀指畸形，其臨床表現(xiàn)是遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，背伸功能障礙，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)近側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。指伸肌腱Ⅰ區(qū)斷裂有兩種情況，一種是腱性部分?jǐn)嗔?，不伴有末?jié)指骨撕脫性骨折；另一種是伸肌腱從止點(diǎn)處撕脫，并帶有一小塊骨塊。對(duì)于前一種斷裂，早期往往采用保守治療效果良好，不在本文討論。而對(duì)于伸肌腱從止點(diǎn)帶有骨塊的撕脫性斷裂，由于治療方法不統(tǒng)一，雖然亦有好的臨床效果，但手術(shù)損傷仍較大，并發(fā)癥多。抽出鋼絲法操作較困難，易致鋼絲扣壓迫性皮膚潰瘍、感染[2]，經(jīng)骨折塊克氏針固定時(shí)易造成骨塊再次碎裂[3]；Ishiguro法治療伸肌腱止點(diǎn)骨折時(shí)克氏針鉆入角度難以準(zhǔn)確，不能有效阻擋骨塊，未起到加壓作用[4]，反復(fù)穿針會(huì)過(guò)多損傷腱性組織及關(guān)節(jié)面[5]；末節(jié)指骨鉆孔縫合止點(diǎn)法治療指伸肌腱止點(diǎn)損傷時(shí)在末節(jié)基底部鉆孔有一定難度[6]；微型骨錨治療錘狀指存在軟組織剝離較多可能出現(xiàn)甲根部損傷、錨釘松動(dòng)、線結(jié)異物反應(yīng)和感染[5]。

錘狀指畸形治療目的是恢復(fù)指伸肌腱連續(xù)性，糾正指骨間關(guān)節(jié)的畸形，最大限度地恢復(fù)功能[7-8]。我們認(rèn)為對(duì)于帶有骨片的伸肌腱止點(diǎn)撕脫性斷裂，如果骨片無(wú)移位，采用石膏或指板外固定4～6周即可。而對(duì)于骨片移位的病例，甚至有些病例存在關(guān)節(jié)半脫位，既往認(rèn)為要將骨塊進(jìn)行有效復(fù)位及確實(shí)的固定，單純使用石膏外固定，對(duì)患者要求較高，且依從性較差，最終治療效果并不滿意[9]。事實(shí)上只要糾正關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)得到牢固的固定，撕脫的骨塊仍然可以愈合。我們用克氏針將遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)固定在伸直位，對(duì)于有關(guān)節(jié)半脫位的患者必須先將關(guān)節(jié)復(fù)位，這樣遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)固定牢固，由于骨折處沒(méi)有切開(kāi)，骨折端獲得穩(wěn)定后將會(huì)沿著關(guān)節(jié)面自然愈合。由于手術(shù)時(shí)骨折塊沒(méi)有解剖復(fù)位，存在分離現(xiàn)象，有部分患者骨折愈合后X線片顯示伸肌腱止點(diǎn)有骨贅，但關(guān)節(jié)面是平整的，無(wú)關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。本組有1例受傷后6個(gè)月仍有下垂畸形，X線片顯示撕脫骨塊分離，無(wú)骨痂生長(zhǎng)，通過(guò)克氏針固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)制動(dòng)10周，雖然術(shù)中顯示骨折塊未復(fù)位，但術(shù)后骨折愈合，關(guān)節(jié)面基本平整，術(shù)后無(wú)畸形復(fù)發(fā)。

采用克氏針固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)來(lái)治療伸肌腱止點(diǎn)撕脫性斷裂，需注意如下要點(diǎn)：⑴必須注意糾正關(guān)節(jié)半脫位，恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)間隙，只有這樣骨折愈合后才能獲得平整的關(guān)節(jié)面；⑵克氏針直徑為0.8～1.0 mm，否則易損傷關(guān)節(jié)面；⑶克氏針可以從指尖向中節(jié)指骨鉆入，也可以從中節(jié)指骨側(cè)方向末節(jié)指骨鉆入；⑷術(shù)后固定時(shí)間一般為6～8周，對(duì)于時(shí)間較久的陳舊性伸肌腱止點(diǎn)撕脫性斷裂，建議克氏針固定時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)；⑸如果有骨痂生長(zhǎng)的錘狀指畸形不適合應(yīng)用本方法。

本組通過(guò)15例的治療，未出現(xiàn)錘狀指畸形，該治療方法能夠達(dá)到治療錘狀指的目的，且方法微創(chuàng)、簡(jiǎn)單，比較適合在基層醫(yī)院推廣。