陳廣先，王萍，王偉，王鴻飛，高艷紅，宿曉雷，趙建勇

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 手外科，河北 滄州 061000）

隨著社會(huì)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，顯微外科技術(shù)的提高，兒童斷指再植也逐漸得到推廣，再植成功率報(bào)道逐步升高[1]。但由于兒童指體小，發(fā)生創(chuàng)傷后因疼痛產(chǎn)生恐懼，治療配合差，術(shù)后易出現(xiàn)血管危象[2]，從而影響再植指體成活。兒童對(duì)外界好奇心強(qiáng)，自我保護(hù)性差是意外傷害的好發(fā)階段[3]。提高兒童斷指成活率不僅需要有高水平的顯微外科技術(shù)，更需要精細(xì)的圍手術(shù)期管理[4]。以往術(shù)后采取患肢石膏固定加鎮(zhèn)靜藥物來(lái)減少術(shù)后患兒活動(dòng)，增加配合度。由于石膏的一些缺陷及兒童藥物性肝腎損害使得在臨床應(yīng)用有一定的局限性[5]。我院2016年3月-2019年3月采用自制限制性支具結(jié)合心理干預(yù)輔助術(shù)后治療取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男18例，女6例；年齡2.5～5歲，平均3歲。致傷因素：擠傷18例，撕脫傷2例，切割傷4例。單指離斷20例，多指離斷4例。末節(jié)16例，中節(jié)4例，近節(jié)4例。

1.2 治療方法

禁食水后在全麻下行清創(chuàng)再植術(shù)。術(shù)后常規(guī)“三抗”治療，佩戴自制限制性支具，并予以心理干預(yù)輔助，減少患兒活動(dòng)及增加患兒的配合度（圖1，2）。采用斯賓度患兒焦慮量表評(píng)分[6]，評(píng)估患兒焦慮恐懼指數(shù)。對(duì)焦慮、恐懼突出的患兒加強(qiáng)安撫及心理疏導(dǎo)。

圖1 自制限制性支具示意圖 圖2 佩戴效果示意圖

2 結(jié)果

術(shù)后2例發(fā)生血管危象，1例出現(xiàn)手指壞死。成活23例，成活率95.8%。術(shù)后2～3周拆除縫合線，無(wú)感染病例，成活指體外形良好。

3 討論

由于兒童對(duì)外界事物好奇心強(qiáng)、自我保護(hù)意識(shí)差，生活中易發(fā)生意外損傷，包括門(mén)、家具、自行車(chē)鏈條、家庭作坊機(jī)器、家用電器等導(dǎo)致手指離斷傷[3]。由于兒童組織器官生長(zhǎng)能力強(qiáng)，不論何種離斷，只要具備條件均應(yīng)試行再植[7]。再植成功的關(guān)鍵取決于兩個(gè)條件：⑴熟練的顯微外科技術(shù)；⑵術(shù)后治療良好的依從性。隨著目前顯微外科逐步普及，技術(shù)不是難點(diǎn)[1]。術(shù)后治療依從性顯得尤為重要。解決患兒活動(dòng)及消除恐懼心理，提高治療配合成為主要難點(diǎn)[8]。

兒童斷指再植術(shù)后發(fā)生血管危象，是手術(shù)失敗的主要原因之一。一旦發(fā)生危象手術(shù)探查成功率不高[9-10]。降低血管危象發(fā)生率對(duì)提高再植手指成活至關(guān)重要。術(shù)后臥床制動(dòng)能降低血管危象的發(fā)生率，從而提高再植成活率[11-12]。我院采用自己制作的熱塑形支具固定患兒上肢較傳統(tǒng)石膏有明顯的優(yōu)點(diǎn)：⑴透氣性好，減少局部皮膚病的發(fā)生；⑵可塑可調(diào)性強(qiáng)，能根據(jù)患兒肢體大小及不同治療時(shí)期隨時(shí)調(diào)節(jié)固定肢體范圍；⑶固定帶較繃帶更易觀察患肢血運(yùn)。

在支具固定的基礎(chǔ)上，我們采用斯賓度患兒焦慮量表對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)分[6]，對(duì)明顯易出現(xiàn)焦慮恐懼患兒進(jìn)行安撫、心理疏導(dǎo)等干預(yù)方法，提高患兒術(shù)后的依從性，降低因患兒心理因素等導(dǎo)致的血管危象的發(fā)生。方法包括：⑴語(yǔ)言溝通法：采用鼓勵(lì)表?yè)P(yáng)的語(yǔ)言增加患兒的自信心和降低對(duì)治療的恐懼；⑵興趣誘導(dǎo)：包括設(shè)置家屬陪護(hù)兒童病房，墻面卡通彩繪，播放兒童歌曲與患兒興趣互動(dòng)，分散患兒對(duì)患肢的注意力，抵消負(fù)面情緒，減輕心理壓力[13]。增加患兒的積極情緒，降低對(duì)傷害性刺激的敏感性，提高痛閾[14]，減輕疼痛的同時(shí)能減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低肝腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在傳統(tǒng)治療方案的基礎(chǔ)上，使用限制性支具結(jié)合心理干預(yù)輔助再植患兒術(shù)后治療，能有效減少患兒活動(dòng)，增加治療的依從性，從而降低血管危象的發(fā)生，提高再植成活率。方法簡(jiǎn)便，不增加費(fèi)用成本，值得臨床推廣應(yīng)用。