曾誠(chéng) 黃鵬

(北京體育大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)院 北京 100084)

雖然超聲技術(shù)在醫(yī)學(xué)中早已被廣泛應(yīng)用，但是隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，曾被認(rèn)為是超聲檢查診斷禁區(qū)的肌肉骨骼系統(tǒng)也越來(lái)越多地使用超聲技術(shù)，并逐漸形成肌骨超聲這一研究領(lǐng)域。在美國(guó)，2010 年以前的25年間，由于核磁共振成像（MRI）的存在，肌肉骨骼超聲一直被忽視，隨著技術(shù)的進(jìn)步和設(shè)備的優(yōu)化，超聲技術(shù)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中得到快速革新。當(dāng)前已越來(lái)越多地使用在眾多非影像科，肌骨超聲迎來(lái)了復(fù)興。與常用的電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和MRI 相比，肌骨超聲對(duì)人體無(wú)影響，并且費(fèi)用低、檢查簡(jiǎn)便，還可動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)反映檢查結(jié)果?，F(xiàn)在也有了方便可攜帶的肌骨超聲儀器。其應(yīng)用的實(shí)踐領(lǐng)域可分為康復(fù)超聲、診斷超聲、干預(yù)超聲、科研超聲。國(guó)內(nèi)專家同樣敘述過(guò)肌骨超聲在臨床的應(yīng)用領(lǐng)域，包括周圍神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)損傷、風(fēng)濕免疫性疾病以及康復(fù)醫(yī)學(xué)等。該文將就肌骨超聲在這些應(yīng)用領(lǐng)域的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 肌骨超聲在運(yùn)動(dòng)損傷中的應(yīng)用

高頻超聲可精確地反映肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的信息，因此肌骨超聲在運(yùn)動(dòng)損傷中應(yīng)用十分廣泛，有研究對(duì)運(yùn)動(dòng)損傷患者進(jìn)行超聲檢查后與手術(shù)確診的符合率進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)符合率為96.84%，肌骨超聲診斷準(zhǔn)確率與手術(shù)確診率無(wú)顯著性差異，提示肌骨超聲檢查可為運(yùn)動(dòng)損傷提供較準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。

1.1 在肌肉、肌腱、韌帶中的應(yīng)用

目前，已有大量關(guān)于超聲影像下肌肉各形態(tài)參數(shù)與肌肉力量之間的研究，Strasser 等人將年輕人和老年人股四頭肌等長(zhǎng)收縮時(shí)的最大主動(dòng)收縮力量（MVC）與肌骨超聲影像下的肌肉厚度、羽狀角和回聲反射性之間建立回歸分析，發(fā)現(xiàn)股四頭肌各塊肌肉的超聲厚度均與MVC有顯著高相關(guān)性，尤其是股內(nèi)側(cè)肌和股中間肌的厚度在老年人中相關(guān)性極高，這可作為肌少癥的診斷和發(fā)展監(jiān)控工具。Santos 等人用超聲肌肉厚度和回聲強(qiáng)度參數(shù)來(lái)反映股四頭肌肌力訓(xùn)練產(chǎn)生的肌肉結(jié)構(gòu)適應(yīng)性，在15 周的對(duì)照、向心、離心訓(xùn)練后，除股內(nèi)側(cè)肌外，力量訓(xùn)練使肌肉所有部位的厚度均顯著增加，且向心與離心訓(xùn)練并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異，這表明肌肉厚度可作為肌骨超聲評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)鍛煉肌肉適應(yīng)性變化的定量參數(shù)。這兩項(xiàng)研究均驗(yàn)證了肌骨超聲對(duì)肌肉評(píng)估和診斷的潛力，對(duì)于肌肉的一般損傷如拉傷、撕裂等，可在超聲下明顯探查出來(lái)，現(xiàn)在超聲在肌肉上的運(yùn)用多為形態(tài)與功能狀態(tài)間的關(guān)系，這提示肌骨超聲可作為康復(fù)進(jìn)程和效果的分析評(píng)估工具。

除肌肉外，肌骨超聲也常應(yīng)用于肌腱與韌帶。趙立等人就肌腱損傷的肌骨超聲和普通超聲診斷效能進(jìn)行了比較，在分別250例跟腱損傷運(yùn)動(dòng)員的不同超聲檢查中，普通超聲組損傷檢出率為72.8%，肌骨超聲組為92.4%，二者有顯著差異；肌骨超聲組跟腱鈣化灶1、2 級(jí)及總體異常檢出率均高于對(duì)照組，并且差異顯著，但在血流信號(hào)評(píng)級(jí)方面無(wú)差異。這說(shuō)明相對(duì)于普通的超聲檢查，專業(yè)的肌骨超聲對(duì)于跟腱的損傷診斷具有更高的準(zhǔn)確率，可更加直接地觀察和識(shí)別組織變化。盧肖凱以踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷就診患者周圍韌帶為主要觀察重點(diǎn)，將超聲檢查結(jié)果與MRI 診斷及手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較分析來(lái)判斷超聲診斷的臨床價(jià)值。與MRI診斷相比，肌骨超聲表現(xiàn)出很高的敏感性（90.90%）、特異性（86.67%）和準(zhǔn)確率（89.83%）。在手術(shù)的韌帶中，II 型損傷和III 型損傷的超聲診斷符合率分別為85.7%和84.4%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明超聲診斷踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的臨床價(jià)值，也表現(xiàn)了肌骨超聲在臨床上應(yīng)用于韌帶組織的有效性。有研究者已經(jīng)對(duì)肌骨超聲診斷肌腱和韌帶的應(yīng)用進(jìn)行了綜述，利用超聲彈性成像技術(shù)和三維超聲成像技術(shù)在肩袖、前交叉韌帶等其他部位的應(yīng)用也已十分常見(jiàn)，肌骨超聲在這方面應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯。

1.2 在骨與軟骨中的應(yīng)用

盡管超聲無(wú)法透過(guò)骨骼，但其仍能顯示檢查側(cè)的骨皮質(zhì)，對(duì)于骨痂愈合和一些撕脫性骨折及隱匿性骨折的檢出仍然有其應(yīng)用價(jià)值。Lau 等人對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折使用便攜超聲儀器進(jìn)行診斷，將放射線檢查作為參考標(biāo)準(zhǔn)探究肌骨超聲診斷以及閉合復(fù)位術(shù)后質(zhì)量評(píng)價(jià)的信效度。結(jié)果顯示，超聲對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷的敏感度和特異度均較高，并且在鑒定閉合復(fù)位術(shù)后質(zhì)量評(píng)價(jià)上也表現(xiàn)出不錯(cuò)的準(zhǔn)確度。在肌肉骨骼放射科專家和手外科專家的比較中，二者的測(cè)試者間信度以及重測(cè)信度均很高。這說(shuō)明了便攜式的超聲設(shè)備在橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷和復(fù)位評(píng)估上很有應(yīng)用價(jià)值，也提示肌骨超聲在骨折中應(yīng)用的潛力。而軟骨由于其完全不同于骨骼的性質(zhì)，在超聲成像上也十分理想。孫瑩等人就分析了超聲在膝關(guān)節(jié)炎軟骨厚度檢查中的價(jià)值，對(duì)患者以及健康人群膝關(guān)節(jié)不同部位軟骨厚度信息進(jìn)行比較，結(jié)果關(guān)節(jié)炎患者的股骨滑車的軟骨厚度、外髁及內(nèi)髁前后和負(fù)重區(qū)軟骨厚度均顯著小于對(duì)照組，這提示了超聲對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者軟骨厚度變化評(píng)估的準(zhǔn)確性。李慧探究了膝關(guān)節(jié)軟骨超聲成像的價(jià)值，先就新鮮豬膝關(guān)節(jié)和人體標(biāo)本的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，說(shuō)明了高頻超聲測(cè)量關(guān)節(jié)軟骨厚度的準(zhǔn)確性，又探究了正常膝關(guān)節(jié)軟骨超聲和膝關(guān)節(jié)炎軟骨成像特點(diǎn)和影響退行性膝關(guān)節(jié)軟骨退化的因素，這也再次說(shuō)明了超聲在軟組織和軟骨成像上應(yīng)用的價(jià)值。

2 肌骨超聲在風(fēng)濕免疫性病變中的應(yīng)用

肌骨超聲對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)有著重要的成像價(jià)值，因此在以關(guān)節(jié)損傷為主要特征的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）等免疫性病變中的超聲應(yīng)用越來(lái)越廣泛。王春雨等人均對(duì)肌骨超聲在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用進(jìn)行了綜述，得出常應(yīng)用的圖像評(píng)估內(nèi)容包括滑膜、滑囊、腱鞘、骨侵蝕、軟骨病變等，并且對(duì)于病情活動(dòng)和治療反應(yīng)的評(píng)估也有諸多定性到定量的檢查方法，包括利用肌骨超聲綜合評(píng)分的方法來(lái)對(duì)病情的整體情況進(jìn)行判斷，這就產(chǎn)生了不同的關(guān)節(jié)組合、檢查的關(guān)節(jié)面、定量評(píng)分等方法的差異，關(guān)于多種評(píng)價(jià)系統(tǒng)目前也并未統(tǒng)一。Sapundzhieva 等人評(píng)價(jià)了肌骨超聲預(yù)測(cè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床緩解的作用，將141名患者分為兩組分別進(jìn)行人工和生物的改善疾病抗風(fēng)濕藥物治療，一年的隨訪期內(nèi)在治療前和治療后1、3、6、12月對(duì)腕關(guān)節(jié)、第二及第三掌指關(guān)節(jié)、第二及第三近端指間關(guān)節(jié)和第二及第五跖趾關(guān)節(jié)進(jìn)行灰階超聲和能量多普勒超聲檢查，臨床疾病活動(dòng)度評(píng)分（DAS28）在12月進(jìn)行，結(jié)果表明肌骨超聲可以很好地作為預(yù)測(cè)RA 患者臨床緩解的檢查方法。葉晶晶等人同樣探究了7關(guān)節(jié)超聲評(píng)分對(duì)RA 療效監(jiān)測(cè)的價(jià)值，除了DAS28 評(píng)分外，還進(jìn)行了血清學(xué)指標(biāo)的評(píng)估，結(jié)果顯示，無(wú)論灰階超聲，還是多普勒超聲的滑膜炎和腱鞘炎的分值均下降，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與治療后3 月及6 月的DAS28 評(píng)分、血沉、C-反應(yīng)蛋白均呈顯著的正相關(guān)。這表明肌骨超聲的7 關(guān)節(jié)半定量評(píng)分對(duì)RA 療效監(jiān)測(cè)和臨床緩解評(píng)估的價(jià)值。肌骨超聲在診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變中亦可運(yùn)用，對(duì)比患者與健康者的膝關(guān)節(jié)軟骨、積液、滑膜厚度以及包括滑膜炎、腱鞘炎、滑液囊炎的超聲評(píng)分和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分，發(fā)現(xiàn)肌骨超聲的檢查效果明顯，超聲檢查結(jié)果與膝關(guān)節(jié)評(píng)分也有顯著的相關(guān)性，說(shuō)明其在此類問(wèn)題臨床診斷中的價(jià)值。

在風(fēng)濕免疫性病變的早期診斷、活動(dòng)性評(píng)價(jià)、療效監(jiān)測(cè)等方面，肌骨超聲的價(jià)值值得肯定，現(xiàn)在在皮肌炎、硬皮病、銀屑病性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用也日益增多。甘倫勝等人對(duì)肌骨超聲在銀屑病性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用進(jìn)行了總結(jié)，表明了肌骨超聲在關(guān)節(jié)、皮膚、指（趾）甲炎等的應(yīng)用可能，并可與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和肌腱疲勞損傷相鑒別，但是肌骨超聲在這方面的應(yīng)用仍然缺乏統(tǒng)一的評(píng)分系統(tǒng)，并且也存在一定的難度。

3 肌骨超聲在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

超聲在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用主要集中在各類超聲引導(dǎo)下的治療中，干預(yù)超聲能準(zhǔn)確、高效、安全地介導(dǎo)干針和濕針進(jìn)行一系列侵入性干預(yù)，包括針灸、干針、電針、注射或引流術(shù)等。Finnoff 等人在美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于介入性肌骨超聲的立場(chǎng)聲明中，對(duì)關(guān)于大中小關(guān)節(jié)以及軟組織注射治療的精確性、療效、成本-效益研究進(jìn)行了系統(tǒng)性綜述，發(fā)現(xiàn)有強(qiáng)證據(jù)表明肌骨超聲引導(dǎo)下注射要比標(biāo)記引導(dǎo)下注射更加精確；中等證據(jù)表明超聲引導(dǎo)下注射的療效也更加理想，但關(guān)于成本效益的比較，只有初級(jí)證據(jù)證明超聲引導(dǎo)下的治療更有益。這也需要肌骨超聲引導(dǎo)在更多的新的前沿治療中加以運(yùn)用，使技術(shù)在未來(lái)取得創(chuàng)新性的發(fā)展。Balog等人在骨科診所進(jìn)行超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)內(nèi)注射精確性的研究，注射后立即進(jìn)行骨盆前后位的X 光片檢查來(lái)判斷注射液所在部位。最終納入分析的髖關(guān)節(jié)中，注射準(zhǔn)確率達(dá)96%，平均用時(shí)2.6min，VAS 評(píng)分1.9，這些數(shù)據(jù)可以說(shuō)明在骨科診所進(jìn)行此方法是非常精確、高效和友好的，無(wú)需常規(guī)的轉(zhuǎn)診，還可以提高患者對(duì)診所的信任。超聲引導(dǎo)下的注射應(yīng)用也越來(lái)越廣泛和成熟，在對(duì)肩袖損傷患者進(jìn)行常規(guī)物理治療的基礎(chǔ)上，采用肌骨超聲引導(dǎo)下富血小板血漿（PRP）注射治療已十分常見(jiàn)，結(jié)果表明對(duì)于肩部疼痛和功能的改善更加明顯。

除肌骨超聲引導(dǎo)下注射治療外，還有很多將超聲應(yīng)用于其他治療或手術(shù)方法中的研究。陳波等人將超聲用作體外沖擊波來(lái)治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征，收獲較常規(guī)理療，推拿更好的疼痛和活動(dòng)功能改善效果。這表明通過(guò)超聲明確定位肩頸肌肉肌筋膜后再進(jìn)行超聲波治療也是十分高效的。有研究者將肌骨超聲用于引導(dǎo)下針刀治療退行性半月板病變，在對(duì)照組常規(guī)康復(fù)功能鍛煉、藥物和注射治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，治療后較對(duì)照組疼痛改善和膝關(guān)節(jié)功能量表評(píng)分均更加顯著。這提示肌骨超聲引導(dǎo)下侵入性的治療也是其應(yīng)用價(jià)值之一。

4 肌骨超聲在周圍神經(jīng)傷病中的應(yīng)用

周圍神經(jīng)雖然屬于神經(jīng)系統(tǒng)，但是由于與肌肉骨骼系統(tǒng)的解剖關(guān)系，使得肌骨超聲在諸如神經(jīng)卡壓、外傷性神經(jīng)創(chuàng)傷和神經(jīng)源性腫瘤的檢查中有一定的應(yīng)用價(jià)值。腕管綜合征是常見(jiàn)是外周神經(jīng)卡壓?jiǎn)栴}，有研究者將經(jīng)過(guò)神經(jīng)生理學(xué)確診的患者與相匹配的健康患者進(jìn)行比較，用高分辨率的肌骨超聲來(lái)評(píng)估腕管內(nèi)正中神經(jīng)遠(yuǎn)端和近端的橫截面積并計(jì)算二者面積差及均值，分析發(fā)現(xiàn)兩組受試者的四組數(shù)據(jù)均有顯著性差異；并且遠(yuǎn)端橫截面積、面積差和面積均值均與腕管綜合征的嚴(yán)重程度有顯著的正相關(guān)性；當(dāng)面積差切點(diǎn)閾值為2.5mm時(shí)，此檢查有著最高的敏感度和特異度。該研究說(shuō)明高分辨率肌骨超聲檢查方法對(duì)于腕管綜合征及其嚴(yán)重程度的診斷有效準(zhǔn)確，有很大的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于創(chuàng)傷性神經(jīng)損傷的超聲診斷，Chen等人研究了神經(jīng)節(jié)前后不同創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的術(shù)前超聲影像評(píng)估的可行性，結(jié)果表明超聲可檢出大多數(shù)的臂叢神經(jīng)損傷（56/58），并且準(zhǔn)確區(qū)分神經(jīng)節(jié)前或后損傷的比例可以達(dá)到93%，這說(shuō)明了超聲可用于對(duì)臂叢神經(jīng)損傷術(shù)前的診斷，但這一結(jié)果也與肌骨超聲檢查者的經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。

關(guān)于肌骨超聲運(yùn)用在神經(jīng)鞘瘤臨床診療中價(jià)值的研究，臨床上已有大量有關(guān)方面的病例及研究。張小龍就對(duì)30 例經(jīng)病理確診的神經(jīng)鞘瘤患者的超聲報(bào)告進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的影像具有一致的特征，高頻超聲有較高的診斷準(zhǔn)確率，尤其是彩色多普勒超聲。但關(guān)于肌骨超聲在神經(jīng)中的應(yīng)用還存在一定的局限性，尤其是對(duì)于一些深層的神經(jīng)結(jié)構(gòu)；并且超聲對(duì)神經(jīng)的評(píng)價(jià)非常依賴操作者，需要大量的經(jīng)驗(yàn)。因此，這一有潛力的領(lǐng)域仍需前瞻性的研究來(lái)對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)估。

5 結(jié)語(yǔ)

肌骨超聲在臨床的應(yīng)用范圍已十分廣泛，不同于常規(guī)內(nèi)臟等組織的超聲檢查，肌骨超聲在肌肉骨骼損傷如肌肉、肌腱、韌帶、骨、關(guān)節(jié)等方面的應(yīng)用深入，有著很高的價(jià)值，可對(duì)病損進(jìn)診斷、鑒別診斷、康復(fù)評(píng)估。在肌肉骨骼的應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)也體現(xiàn)在一些累及關(guān)節(jié)的風(fēng)濕免疫性疾病中的應(yīng)用，肌骨超聲對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期診斷、活動(dòng)性評(píng)價(jià)、療效監(jiān)測(cè)、臨床緩解預(yù)測(cè)均能實(shí)現(xiàn)，在其他類似疾病中的應(yīng)用研究也在日益增多。在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用較多集中于肌骨超聲引導(dǎo)下的多種治療中，包括藥物注射、干針和針刀治療及一些手術(shù)流程，康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用可能會(huì)是未來(lái)肌骨超聲的應(yīng)用重點(diǎn)?？祻?fù)醫(yī)生掌握超聲技術(shù)后可為診斷、評(píng)估、治療等方面提高效率，使得康復(fù)的進(jìn)行更加可靠。在外周神經(jīng)創(chuàng)傷性損傷、神經(jīng)卡壓、神經(jīng)源性腫瘤問(wèn)題中的應(yīng)用也有肌骨超聲的一席之地，但由于神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)雜性和一些深層的神經(jīng)使得目前的應(yīng)用可能還存在一定的局限性，雖然在有些領(lǐng)域的應(yīng)用表現(xiàn)出不錯(cuò)的信度，但也會(huì)存在依賴操作者經(jīng)驗(yàn)的現(xiàn)象。同時(shí)，隨著肌骨超聲越來(lái)越多地應(yīng)用于非影像科，其他相關(guān)方面的如康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師等角色需要對(duì)超聲的技術(shù)熟練掌握，這也在目前的醫(yī)療系統(tǒng)或教育系統(tǒng)中要求注重對(duì)相關(guān)人士進(jìn)行肌骨超聲操作的培訓(xùn)與教育，這樣才能最大化肌骨超聲的應(yīng)用價(jià)值。有關(guān)超聲的科學(xué)技術(shù)也在發(fā)展進(jìn)步，多種超聲技術(shù)的出現(xiàn)使得肌骨超聲的各種應(yīng)用成為可能，未來(lái)也會(huì)使其更具臨床應(yīng)用價(jià)值。