李媛媛，廖興亞，張小玲，熊 珂，孫淑娟，苗 寬，湯林寧，湯 泉，趙夢雪，馮正直 0008 重慶,陸軍軍醫(yī)大學(第三軍醫(yī)大學)醫(yī)學心理系；000 北京,解放軍總醫(yī)院京西醫(yī)療區(qū)高井門診部；5055 廣州,火箭軍廣州特勤療養(yǎng)中心；0009 北京,聯勤保障部隊第九八四醫(yī)院醫(yī)學心理科

鐵打的營盤流水的兵，服役退役是世界所有軍隊的通用做法。由于軍事環(huán)境和軍事任務對個體身心的影響，退役軍人心理健康問題一直是各國退役軍人工作關注的焦點之一。美國退役軍人事務部一直將心理健康研究作為重點，以研究驅動退役軍人工作實踐，2007年開展的初級保健-心理健康整合計劃，顯著改善了退役軍人身心健康狀況，使其認識到研究型衛(wèi)生保健系統(tǒng)的潛力[1]；加拿大自2002年以來，先后3次開展全國范圍的退役軍人心理健康調查，加拿大國防部基于現況與“服役應激損傷”網絡共同提供針對性的心理保健服務[2]；澳大利亞國防部和退役軍人事務部開展全面健康評估計劃，并與新西蘭皇家精神科醫(yī)學院共同構建軍事和退伍軍人心理健康網絡[3]，以加強軍事心理健康交流及提供高標準的心理服務。新中國成立以來我國約有退役軍人5 700萬，并以每年幾十萬的數量在增長，大大超過美國退役軍人1 800萬[4]、加拿大退役軍人230萬[5]。我國退役軍人事務部于2018年成立，為退役軍人工作有效有序開展提供組織支撐和機制保障，在促進退役軍人就業(yè)創(chuàng)業(yè)培訓工作中提出將心理調適作為退役前技能培訓重點工作之一[6]；2020年退役軍人事務部聯合中央軍委政治工作部提出，要為退役老兵提供精神撫慰、心理關懷等個性化服務[7]；國家衛(wèi)計委在《關于加強心理健康服務的指導意見》中指出，加強重點人群心理健康服務，建立健全心理健康服務網絡。然而，我國退役軍人心理健康狀況的掌握及在此基礎上的針對性服務尚需加強。

國外大量研究發(fā)現，軍事部署和戰(zhàn)爭會增加退役軍人心理問題風險，退役軍人的抑郁水平高于平民[8-9]，約33.3%的退役軍人表現出明顯的抑郁癥狀，嚴重損害退役軍人生活質量；我國已有零星小樣本研究發(fā)現，傷殘退役軍人抑郁程度重于普通人群、老年退役軍人抑郁癥狀發(fā)生率顯著高于全國常模[10-11]，鮮見大樣本及軍事經歷對抑郁影響的研究。因此，本課題組于2021年以區(qū)域經濟帶和經濟水平相結合的抽樣方式開展全國范圍的調研，旨在為維護和提升退役軍人心理健康水平、開展有針對性的心理服務提供數據支撐。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用分層方便抽樣，按我國三大經濟帶(東部、中部、西部)和城市人均GDP水平抽取采樣城市。將京、津、滬、渝及334個地級市(不含港、澳、臺)根據2020年國家統(tǒng)計局發(fā)布的城市人均GDP值排序并分為3級，形成經濟帶(東部、中部、西部) 與人均GDP水平(高、中、低)相結合的9個抽樣框，每個抽樣框抽取1～2個城市。

研究對象納入標準：服役1年以上，自愿參加本次調查的我國退役軍人。本研究通過陸軍軍醫(yī)大學倫理委員會審批(倫理批準號：2021-34-01)。本次調研于2021年3-10月開展，共發(fā)放問卷2 485份，回收有效問卷2 400份，有效回收率96.6%。樣本分布如表1所示。

1.2 研究工具

1.2.1 自編個人信息問卷 本部分問卷分為人口學信息和服役經歷信息，見表1。

表1 2 400例退役軍人一般情況

樣本特征劃分依據：①年齡段：根據D.E.Super職業(yè)發(fā)展理論及退役軍人年齡特點劃分；②目前職業(yè)：根據《中華人民共和國職業(yè)分類大典》的歸類，將“軍人”去除后分為7類；③家庭人均可支配年收入：根據2020年中國統(tǒng)計年鑒，將全國居民收入按5等份分組的人均可支配收入分為6類；④服役年限：根據我軍國防服役紀念章(金、銀、銅質)對應年限劃分；⑤服役軍種：根據2019年《新時代的中國國防》白皮書中有關論述，考慮到戰(zhàn)略支援部隊和聯勤保障部隊是從原有軍種體系中分離出來，且成立時間較短，因此未單獨列出；⑥人員類別及退役方式：根據《中華人民共和國退役軍人保障法》有關論述劃分；⑦特殊作業(yè)環(huán)境：將高海拔地區(qū)、邊遠艱苦地區(qū)、密閉艙室、復雜電磁環(huán)境、有毒有害環(huán)境[12]列為選項，問卷分析時將其合并；⑧軍事作業(yè)類型：分為戰(zhàn)爭和非戰(zhàn)爭軍事行動(參試、搶險救災、國際維和、重大演習、國內維穩(wěn)處突[13])，問卷分析時將其合并。

1.2.2 患者健康問卷抑郁量表 (Patients’Health Questionnaire Depression Module-9 item，PHQ-9) 該量表由Robort Spitzer等于20世紀90年代根據美國精神病學會出版的《精神障礙診斷統(tǒng)計手冊》第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-Ⅳ)量化評估標準編制，用于評估過去2周內抑郁癥狀或感覺出現的頻率，共9個條目，每個條目0～3分4級評分?？偡?～4分為沒有抑郁，5～9分可能為輕度抑郁，10～14分可能為中度抑郁，15分及以上可能為重度抑郁。PHQ-9內部一致性良好，本研究中Cronbachα信度系數為0.907。

1.3 施測過程

課題組與目標采樣城市的退役軍人事務部門聯系，取得相關部門的支持和配合，招募退役軍人志愿者在當地會議中心(能容納50～100人)參與問卷調查。現場由3名課題組成員(均為心理學專業(yè)研究生)擔任主試、輔試，相關部門工作人員1～2名現場協(xié)助。

問卷調查現場開展，分為網絡在線方式和傳統(tǒng)紙筆方式，志愿者通過自我報告法匿名參與。主試現場宣讀統(tǒng)一的指導語后展示問卷星平臺生成的二維碼，志愿者現場掃碼答題并提交；對不便使用手機的參與者(主要為年長者)，輔試發(fā)放相同題目的紙質問卷，酌情協(xié)助，現場回收問卷。

1.4 數據處理及分析

將答題時間在3倍標準差以內的網絡問卷、答題率在60%以上、無直線作答、無規(guī)律作答的紙質問卷納入統(tǒng)計分析。使用Excel建立數據庫并錄入數據，SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析。心理測量量表缺失值采用“列均值插補法”,個人信息部分缺失值不做處理, 數據分析時自動排除。偏態(tài)計量資料以中位數(四分位數)[M(P25，P75)]描述，計數資料以頻次和百分比描述，采用Pearson χ2檢驗、秩和檢驗、二元Logistic回歸等進行統(tǒng)計分析，多重比較采用Bonferroni法矯正；檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 我國退役軍人抑郁癥狀總體發(fā)生率

我國退役軍人無抑郁癥狀1 465人(61.0%)，整體抑郁癥狀發(fā)生率39.0%，其中輕度抑郁531人(22.1%)，中度抑郁204人(8.5%)，重度抑郁200人(8.3%)。

2.2 我國退役軍人抑郁癥狀的人口學特點

退役軍人抑郁癥狀發(fā)生率(PHQ-9總分≥5分)女性、城鎮(zhèn)、目前患病者高于男性、農村、未患病者(P<0.05)。不同年齡段、受教育程度、婚姻狀況、家庭人均可支配收入對抑郁癥狀發(fā)生率的影響有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。進一步研究顯示，抑郁癥狀發(fā)生率隨年齡的增長有升高的趨勢，18～<25歲發(fā)生率顯著低于其他各年齡段，25～30歲發(fā)生率高于>30～<45歲、45～<60歲，>30～<45歲高于≥60歲,≥60歲高于45～<60歲(P<0.01)。受教育程度低者發(fā)生率高，初中及以下者高于大學及以上者(P<0.01)，離婚者高于已婚、未婚者(P<0.01)，家庭人均可支配年收入≤7 400元者高于>7 400～16 000元者(P<0.01,表2)。

退役軍人抑郁癥狀得分女性、城鎮(zhèn)、目前患病者高于男性、農村、未患病者(P<0.05)。不同受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均可支配收入對抑郁癥狀得分的影響有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。進一步研究顯示，受教育程度低者抑郁癥狀得分高，初中及以下組高于其他兩組(P<0.01)。離婚者高于未婚者、已婚者(P<0.01)，工人高于黨政機關、企事業(yè)領導干部(P<0.05)，不同家庭人均可支配收入得分組間比較差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 我國退役軍人抑郁癥狀得分及發(fā)生率的人口學特點[M(P25,P75)，例(%)]

退役軍人不同水平抑郁癥狀構成比在除人均GDP外的所有人口學信息差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步研究顯示，初中及以下組與中?；蚋咧薪M(P<0.01)、大學及以上組(P<0.01)，離婚組與已婚組(P<0.01)、未婚組(P<0.01)，18～<25歲組與25～30歲組(P<0.05)，≤7 400元組與其他3組(P<0.05)，工人與黨政機關、企事業(yè)領導干部(P<0.05)比較，構成比差異有統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 我國退役軍人抑郁程度構成比的人口學特點[n=2 400,例(%)]

2.3 我國退役軍人抑郁癥狀的服役經歷特點

特殊軍事作業(yè)環(huán)境中服役、服役期間患重病的退役軍人抑郁癥狀發(fā)生率(PHQ-9總分≥5分)高于未在該環(huán)境中服役者、未患重病者(P<0.01，表4)。不同服役年限、軍種、作業(yè)類型、退役原因、退役方式對抑郁癥狀發(fā)生率的影響有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。進一步研究顯示，服役不足8年者發(fā)生率高于30年以上者，火箭軍高于陸軍(P<0.01)，參戰(zhàn)者高于未參戰(zhàn)/非戰(zhàn)爭軍事行動者(P<0.05)，集體退役高于達齡/年限(P<0.01)，復員高于退休(P<0.01)。

特殊軍事作業(yè)環(huán)境中服役、服役期間患重病的退役軍人抑郁癥狀得分高于未在特殊環(huán)境服役者、未患重病者(P<0.01，表4)。不同服役年限、軍種、作業(yè)類型、退役原因、退役方式對抑郁癥狀得分的影響有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。進一步研究顯示，服役年限長的退役軍人抑郁得分低，30年以上者低于其他服役年限組(P<0.01)；火箭軍高于陸軍(P<0.05)；參戰(zhàn)者高于參加非戰(zhàn)爭軍事行動者、均未參加者(P<0.01)；集體退役者高于達齡/年限退役者(P<0.01)；復員高于自主擇業(yè)、退休(P<0.01)。

表4 我國退役軍人抑郁癥狀得分及發(fā)生率的服役經歷特點[M(P25,P75) ,例(%)]

退役軍人不同水平抑郁癥狀構成比在除服役職級、立功受獎外的服役經歷信息上存在統(tǒng)計學差異(P<0.05，表5)。進一步研究顯示，服役不足8年者與30年以上者(P<0.05)，火箭軍與陸軍(P<0.01)，參戰(zhàn)者與未參戰(zhàn)/非戰(zhàn)爭軍事行動者(P<0.01)，達齡/年限與集體退役(P<0.01)、疾病傷殘(P<0.05)，復員與退休(P<0.05)，復員與自主擇業(yè)(P<0.01)構成比差異有統(tǒng)計學意義。

表5 我國退役軍人抑郁程度構成比的服役經歷特點[n=2 400,例(%)]

2.4 我國退役軍人抑郁癥狀的人口學及服役經歷回歸分析

將有臨床意義的抑郁癥狀(PHQ-9總分≥10分)是否檢出作為因變量(1=是,0=否)，人口學變量(人均GDP、性別、年齡段、居住地、受教育程度、婚姻狀況、目前職業(yè)、家庭人均可支配年收入、目前患重病)和服役經歷變量(服役年限、服役軍種、服役職級、特殊作業(yè)環(huán)境服役、軍事作業(yè)類型、立功受獎、服役患重病、退役原因、退役方式)(均為分類變量)以強迫進入法分別構建人口學因素和軍事職業(yè)因素二元Logistic回歸方程。

進入二元Logistic回歸方程的人口學因素變量為(表6)：高人均GDP(OR=1.414,95%CI=1.042～1.919)、女性(OR=1.757,95%CI：1.128～2.735)、>25～30歲(OR=2.530,95%CI：1.105～5.789)、受教育程度大學及以上 (OR=0.574,95%CI：0.368～0.894)、離婚(OR=2.212,95%CI：1.121～4.367)、家庭人均可支配年收入>7 400～14 000元(OR=0.661,95%CI=0.469～0.932)、>25 000～39 000元(OR=0.507,95%CI：0.314～0.819)、目前患重病(OR=3.119,95%CI：2.278～4.271)，霍斯默-萊梅肖檢驗P=0.207，提示模型與真實數據擬合良好。

進入二元Logistic回歸方程的軍事職業(yè)因素變量為(表6)：火箭軍(OR=2.591,95%CI：1.417～4.738)、復員(OR=1.498,95%CI：1.081～2.075)、特殊環(huán)境服役(OR=1.532,95%CI:1.164～2.018)、服役期間患重病(OR=2.137,95%CI:1.561～2.926)，霍斯默-萊梅肖檢驗P=0.921，提示模型與真實數據擬合良好。

表6 抑郁癥狀影響因素的二元Logistic回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現，我國退役軍人輕度以上抑郁發(fā)生率39.0%，高于我國軍人抑郁發(fā)生率18.1%[14]，高于普通人抑郁發(fā)生率16.3%[15]；有臨床意義的抑郁陽性檢出率(PHQ-9總分≥10)為16.8%，高于我國普通社區(qū)人群抑郁障礙發(fā)生率6.8%[16]。我國退役軍人抑郁發(fā)生率高于平民，與國外研究一致，可能與軍隊環(huán)境對人的塑造有關。服兵役不僅是一種職業(yè)，更是一種生活方式,軍事環(huán)境下的應對策略在平民生活中可能是不適應的甚至是破壞性的(例如，不尋求幫助)[17-18]，軍人在軍轉民階段的適應不良[9]導致抑郁發(fā)生。

本研究發(fā)現，我國退役軍人抑郁癥狀受到社會環(huán)境、生理狀況、社會關系等人口學因素的影響。調查結果顯示，我國退役軍人抑郁癥狀發(fā)生率、得分及癥狀程度構成比在人均GDP各組間差異無統(tǒng)計學意義，但回歸分析顯示，高人均GDP地區(qū)是我國退役軍人抑郁癥狀發(fā)生的危險因素，提示經濟發(fā)達地區(qū)的退役軍人更易抑郁。本研究中城鎮(zhèn)退役軍人抑郁發(fā)生率及得分顯著高于農村，也證實了這一點?！癊asterlin”幸福悖論認為，經濟增長并不意味著居民更幸福，如果經濟發(fā)展成果不能惠及大眾，社會資源分布不均引發(fā)相對剝奪效應，即人們與參照群體相比處于劣勢地位時，會產生受到剝削的負面心理。本研究中，女性退役軍人抑郁癥狀發(fā)生率、得分均高于男性，女性是退役軍人抑郁癥狀發(fā)生的危險因素，與以往研究一致[19]，可能在于女性更易受到來自經濟、家庭、婚姻、生活等外界社會環(huán)境干擾，及與雌激素水平、應對方式有關[20]。另外，國外研究發(fā)現，女性退役軍人心理問題高發(fā)與社會支持不足有關[21]。雖然社會支持對我國女性退役軍人的影響還需進一步證實，但也提示加強和利用社會支持是改善心理健康的一種機制。我國退役軍人抑郁癥狀發(fā)生隨年齡增長呈上升趨勢，25～30歲抑郁發(fā)生率顯著高于除60歲以上的其他年齡段，是抑郁危險因素。休珀職業(yè)理論認為， 25～30歲為個體職業(yè)建立階段的適應期，特點是進入特定工作領域，掌握職業(yè)信息，開辟發(fā)展道路。在此階段退役的軍人，要重新經歷本應在25歲前完成的職業(yè)探索階段，再步入職業(yè)建立階段，當已有知識體系、行為模式與日新月異的社會發(fā)展要求產生沖突，將導致抑郁。離婚是使個人生活方式被迫做出轉變的社會性壓力源，引起個體身心緊張狀態(tài)，有研究調查發(fā)現，退役軍人與伴侶關系障礙，家庭關系緊張[22]甚至關系破裂。本研究中，離婚退役軍人抑郁發(fā)生率和得分均高于已婚和未婚，離婚是抑郁的危險因素，與國外研究一致[23]。身體疾患是直接作用于軀體引起心理應激，造成身心緊張狀態(tài)導致抑郁，患重病(包括服役期間患重病)的退役軍人抑郁發(fā)生率和得分顯著高于未患病者，是抑郁發(fā)生的危險因素，與劉志超等[10]的研究一致。

本研究發(fā)現，包括受教育程度、收入、職業(yè)在內的社會經濟地位是退役軍人抑郁發(fā)生的保護因素。較高收入是心理健康的保護因素，可能與收入對居民幸福感的影響有關[24]。本研究中，中等收入是抑郁發(fā)生的保護因素，可能在于經濟收入對幸福感的影響存在邊界遞減效應，幸福感不僅僅取決于絕對收入，更取決于相對收入[25]；較高教育程度的退役軍人不易抑郁，與章玉榮等[11]研究一致，原因在于受教育程度高者生活范圍大，可選擇機會多，可調動的社會資源相對豐富，心理健康素養(yǎng)高，更傾向采用合理化認知和理性的情緒調節(jié)方式。國外研究也發(fā)現，文化程度影響情緒加工與調節(jié)，文化程度越低個體越容易抑郁[26]；與劉志超等[10]研究不一致，可能與特殊研究對象及所處時代背景有關，其研究對象為2001年榮軍醫(yī)院的傷殘退役軍人，其理想、抱負實現受制于身體因素，而本研究所處的時代對比20年前，國家經濟飛速發(fā)展，社會深刻變革，受教育經歷在個人素質提升和職業(yè)發(fā)展中有著重要作用，因而產生不同的結果。

本研究發(fā)現，我國退役軍人抑郁癥狀受到服役年限、特殊軍事作業(yè)環(huán)境及類型、退役方式等軍事經歷因素影響。服役超過30年的退役軍人抑郁發(fā)生率及得分顯著低于不足8年者，一部分原因在于服役30年以上者多為退休安置，本研究中76人服役超過30年，退休52人(68.4%)，生活、健康均有較好的保障；另一個原因可能與軍旅經歷對人的積極影響有關，國外一項調查顯示，有67.2%的退役軍人認為軍事經歷對他們的生活產生積極影響，軍事文化價值觀、信仰使人退役后成為可靠、尊重他人、有原則的人[18]，是影響心理健康的積極因素。特殊軍事作業(yè)環(huán)境屬物質性壓力源，對人的中樞神經系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、心理造成損傷而導致心身問題[12]，特殊作業(yè)環(huán)境服役的退役軍人抑郁癥狀發(fā)生率及得分顯著高于非特殊環(huán)境服役者，退役火箭軍退役軍人抑郁發(fā)生率54.4%，顯著高于陸軍退役軍人36.8%，火箭軍服役是抑郁發(fā)生的危險因素，一方面驗證了特殊軍事作業(yè)環(huán)境對服役人員心理造成深刻影響，另一方面可能與火箭軍樣本(68人)略少有關。本研究結果提示，特殊環(huán)境對軍人心理的影響持續(xù)到退役后，可能與極端環(huán)境給人造成的創(chuàng)傷有關。國外研究表明，戰(zhàn)爭暴露對幸存者的影響是深刻和持久的[27]，發(fā)生率最高的是創(chuàng)傷后應激障礙和抑郁癥，本研究中參戰(zhàn)軍人抑郁癥狀發(fā)生率及得分顯著高于未參戰(zhàn)者，與國外研究一致[28]。集體退役軍人的抑郁癥狀發(fā)生率及得分顯著高于達齡/年限退役者，集體退役是在國防和軍隊改革的大環(huán)境下，部隊整建制脫離軍隊體制的裁軍舉措，對個體而言是不可預見的重大事件，屬于社會性壓力源。在實地調研中我們了解到，集體轉隸的官兵，沒有想到自己會“被轉業(yè)”，他們認為自己身份變了，失去了服兵役的光榮感，退役后的工作只是為了糊口養(yǎng)家，對個人職業(yè)角色失去認同，在相關配套政策尚未完全落地之前，認為自己職業(yè)晉升渺茫，心理波動較大，負面情緒多。復員軍人抑郁癥狀發(fā)生率及得分顯著高于退休和集體退役者，是退役軍人抑郁的風險因素。復員是只領取一定復原費的退役方式，本研究的717名復員軍人中，年齡在60歲以下567人(79.1%)，44歲以下325人(45.3%)，可能與個體職業(yè)發(fā)展的探索和建立面臨自謀職業(yè)的壓力有關，提示要加強對復員軍人的再就業(yè)幫扶。

本研究結果提示,重視生理因素、社會因素對退役軍人心理健康的影響，一方面加強退役軍人的基礎醫(yī)療服務，另一方面可開展多元化(針對不同退役方式：計劃安置、自主擇業(yè)、復員、退休)、多維度(考慮兩個差異：性別、發(fā)展需求)的心理健康教育，加強對退役軍人的社會支持，提高退役軍人心理健康。本研究仍存在一些局限：由于人員、時間等諸多因素制約，人均GDP中、高地區(qū)人數略少，海軍、空軍、火箭軍樣本較少，未來樣本還可以更大更均衡。今后的研究還可納入退役時間維度，縱向研究退役軍人的心理變化。

志謝感謝王平、劉小成、唐龍軍、劉子力、郭義斌、王戰(zhàn)勇、張國鄂、田川、郭山、趙增峰、史有峰、鄧敏、王福平、王建勇、黃勁松、任珂、康敬磊、韓秋歧、孫全華、徐銳等同志為本次調研所做的協(xié)調場地、招募被試等工作，感謝王李、錢鴻靜、闕川寧、刀國平、郭山、魯勝才、張志剛、陶光云、鐘玲、蘇耀生、任施南、褚凌燕、劉岳、黃海云、霍遠征等同志在調研現場所做的人員簽到及測評結束后續(xù)事宜