劉艷清，石琪

隨著國家“二孩”“三孩”政策相繼開放，在“安全降低初次剖宮產(chǎn)率，大力支持陰道分娩”的大背景下，分娩安全是每次分娩過程中最需關(guān)注的問題。而難產(chǎn)是分娩安全中的常見問題，頭位難產(chǎn)又是最常見的難產(chǎn)分娩。頭位難產(chǎn)主要指發(fā)生于頭先露的難產(chǎn)，指胎頭旋轉(zhuǎn)受阻、俯屈不良或下降受阻等原因引發(fā)的困難生產(chǎn)，需以手術(shù)(剖宮產(chǎn)、器械陰道助產(chǎn)) 來結(jié)束分娩[1]。據(jù)研究報道頭位難產(chǎn)的發(fā)生率約為21%[2]，若不能及時識別及處理難產(chǎn)，會造成母兒嚴重合并癥：感染、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫等，常常危及母兒健康甚至生命，同時也會增加剖宮產(chǎn)率，還會給孕婦帶來不愉快的生產(chǎn)經(jīng)歷。因此及時診斷甚至提前預(yù)測頭位難產(chǎn)是非常重要的。關(guān)于引起頭位難產(chǎn)的高危因素有較多研究[3-6]，但頭位難產(chǎn)的預(yù)測方法卻較少，在過去半個世紀主要有應(yīng)用繪制“產(chǎn)程圖”進行工具預(yù)測和管理，以及凌蘿達教授上世紀提出的“頭位評分”系統(tǒng)。故本文通過分析前人關(guān)于頭位難產(chǎn)預(yù)測方法的研究，提出由于頭位難產(chǎn)發(fā)生的復(fù)雜性與個體化，應(yīng)利用真實世界大數(shù)據(jù)，分析找出引起頭位難產(chǎn)的高危因素，再將高危因素整合，結(jié)合臨床，建立頭位難產(chǎn)的臨床預(yù)測模型，以期提高個體化的產(chǎn)程管理、提高分娩體驗及改善分娩不良結(jié)局，便于對頭位難產(chǎn)的早期識別及處理，減少不良母兒結(jié)局的發(fā)生，保障母嬰安全。

1 頭位分娩評分法

頭位分娩評分法是凌蘿達教授率先提出來，主要根據(jù)骨盆大小、胎兒大小、胎先露位置及產(chǎn)力4項指標給予評分，以累計總分多少進行頭位難產(chǎn)評估，4項總評分≥13分者為正常，≥11分可經(jīng)陰道分娩，≤10分不利于陰道分娩，可能發(fā)生難產(chǎn)[1]。因為胎頭位置及產(chǎn)力在產(chǎn)程進程過程中是變化的，往往需要在產(chǎn)程進展過程中進行多次評分，故頭位評分法是分階段進行的，一般在產(chǎn)前、潛伏期、活躍早期、活躍晚期以及宮口開全都需要各評價1次。頭位評分詳見表1[1]。

1.1 頭盆評分法

頭盆評分法能反映胎兒頭部與骨盆大小是否相稱。頭盆評分一般在產(chǎn)前或者臨產(chǎn)時進行首次評估，頭盆評分≥8分考慮頭盆相稱，6～7分為輕微頭盆不稱，≤5分為嚴重不相稱，需做剖宮產(chǎn)，輕微不相稱者可試產(chǎn)。但經(jīng)陰道試產(chǎn)者，隨著產(chǎn)程的進展，當胎頭位置及產(chǎn)力因素加入其中后，方能最后做出難產(chǎn)的診斷。

1.2 總評分法

胎頭位置在產(chǎn)程進入活躍期后才能確定，此時結(jié)合頭盆評分法以及產(chǎn)力強弱，給予4項總評分，可初步?jīng)Q定分娩方式，總分10分以下者應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，10分者可在嚴密監(jiān)測下陰道試產(chǎn)，10分以上可大膽試產(chǎn)，12分以上除少數(shù)情況外不需作剖宮產(chǎn)[7]。需要注意的是總評分在7～10分有難產(chǎn)傾向，胎方位為枕后位或枕橫位且并發(fā)繼發(fā)性宮縮乏力者，仍有可能由難產(chǎn)轉(zhuǎn)為順產(chǎn)，如用縮宮素增強產(chǎn)力促使胎頭旋轉(zhuǎn)或徒手旋轉(zhuǎn)胎頭為枕前位，使總評分提高至11分以上。所以采用頭位評分法預(yù)測難產(chǎn)時，一定要根據(jù)胎方位及產(chǎn)力這兩個可變因素，并結(jié)合產(chǎn)程中的具體情況進行實時評分才能最終做出難產(chǎn)的診斷。

表1 頭位分娩評分法

1.3 改良頭位分娩評分法

近年來，在傳統(tǒng)的頭位分娩評分法基礎(chǔ)上改進的改良評分方法也運用于頭位難產(chǎn)的預(yù)測[8-12]。研究指出宮口擴張、先露下降、胎方位、產(chǎn)力強弱、活躍期長短與難產(chǎn)相關(guān)性較大，將這些因素納入頭位分娩評分方法中，得到改良頭位評分法：評分≤50分者，69.5%需以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，>50分者，94.82%可經(jīng)陰道分娩[11]。與傳統(tǒng)頭位分娩評分法比較,改良頭位評分法加入了產(chǎn)程中的母兒情況，并進行全面系統(tǒng)量化評分：有利于推動產(chǎn)程進展的因素加分，阻礙產(chǎn)程進展或嚴重偏離正常范圍的因素減分。這樣既可以根據(jù)評分估計發(fā)生難產(chǎn)的可能性大小，又可以引起產(chǎn)科工作者的足夠重視，進而采取有效措施，保證母嬰安全。改良頭位評分法詳見表2[11]。

2 產(chǎn)程圖預(yù)測法

產(chǎn)程圖是反映宮口擴張及先露下降情況的一種曲線圖，能直觀反映產(chǎn)程進展情況，幫助識別難產(chǎn)發(fā)生的時期，認識異常產(chǎn)程的性質(zhì)及程度。

2.1 Friedman產(chǎn)程圖

1954年Friedman通過對幾百例產(chǎn)婦產(chǎn)程的觀察，最先定義了正常產(chǎn)程[13]，劃分出潛伏期、活躍期及其相應(yīng)的正常時限，繪制出經(jīng)典的“s”曲線，隨之也提出異常產(chǎn)程，得出異常產(chǎn)程的特點是產(chǎn)程延遲或停滯，通過宮口停止擴張或者先露停止下降超過一定時限反映出來[14]，同時還總結(jié)出宮口擴張曲線斜率越大，產(chǎn)程進展越快，越趨于平緩，產(chǎn)程進展越慢。Philpott RH等[15]在Friedman產(chǎn)程圖的基礎(chǔ)上增加了警戒線和處理線,以宮口開大3 cm為起始點，將與之相距4 h的縱坐標為10 cm處設(shè)為終點，然后以起點至終點作一斜線，即為“警戒線”；“處理線”則為與“警戒線”間隔4 h的另一平行斜線，使異常產(chǎn)程的識別更加直觀，有助于難產(chǎn)的及時診斷及干預(yù)處理。1994年Friedman產(chǎn)程圖被WHO納入作為產(chǎn)程管理中的常規(guī)措施，被廣泛使用，但由于其理想化，近年來遭到了后來研究者的質(zhì)疑。

2.2 張氏產(chǎn)程圖

Friedman產(chǎn)程圖的使用已逾半世紀,隨著社會的發(fā)展變遷，分娩人群特點的改變以及不斷深入的產(chǎn)程研究,越來越多的研究者提出Friedman產(chǎn)程圖不再適合當今社會的產(chǎn)科人群，不再適用于產(chǎn)程管理。2010年Zhang J等[16]通過回顧分析美國19家醫(yī)院2002～2008年自然臨產(chǎn)分娩且新生兒結(jié)局良好的62 415例病例資料,繪制出不同產(chǎn)次的產(chǎn)程曲線,估算出產(chǎn)程時間的分布,形成后來我們熟知的張氏產(chǎn)程圖即新產(chǎn)程圖。新產(chǎn)程圖認為宮口開大6 cm后，若產(chǎn)程進展走向停留在曲線右側(cè)提示可能發(fā)生了產(chǎn)程停滯；認為6 cm相較于4 cm更適合作為活躍期起點；認為需要調(diào)整活躍期延長或停滯的診斷時限,以減少不必要的產(chǎn)程干預(yù),降低剖宮產(chǎn)分娩率。張氏產(chǎn)程圖一經(jīng)提出就受到了廣大學(xué)者的關(guān)注以及積極應(yīng)用于臨床工作中指導(dǎo)產(chǎn)程管理和難產(chǎn)的診斷等[17-19]。雖然新產(chǎn)程圖的應(yīng)用降低了剖宮產(chǎn)率，提高了陰道分娩率，一定程度上改善了難產(chǎn)的過度診斷，使難產(chǎn)診斷更加謹慎[20]，但其運用于國人難產(chǎn)的預(yù)測卻有一定局限性，因為張氏產(chǎn)程圖雖然覆蓋有部分亞裔，但只占5%都不到，絕大多數(shù)為歐美人群，缺乏以中國孕婦為主體研究對象，其正常產(chǎn)程時限以及異常情況判定與國人的匹配度有待進一步研究，因此需構(gòu)建一個屬于中國人群特點的產(chǎn)程曲線，預(yù)測難產(chǎn)發(fā)生，為臨床產(chǎn)程管理提供良好的依據(jù)。

表2 改良頭位分娩評分法

3 影像學(xué)檢查預(yù)測法

3.1 B超

近年來，不少學(xué)者將超聲診斷應(yīng)用于難產(chǎn)，其在頭位難產(chǎn)方面的優(yōu)勢日漸顯現(xiàn)[21]。據(jù)研究陰道超聲可進行骨盆測量和胎兒生長值測量，從而達到通過預(yù)測胎兒大小及骨盆值來判斷是否存在相對頭盆不稱，而進行難產(chǎn)的預(yù)測，這是一種簡單實用的方法，可協(xié)助臨床醫(yī)生恰當?shù)剡x擇分娩方式[22-23]。B超能夠診斷胎方位異常，特別是在并發(fā)有產(chǎn)瘤和顱骨重疊的情況下，陰道檢查進行胎方位判斷困難時，可協(xié)助判斷胎方位，增加母兒的安全系數(shù),降低剖宮產(chǎn)率,提高產(chǎn)科質(zhì)量[24]。最近的研究報道指出在評估胎方位時，產(chǎn)時超聲檢查比傳統(tǒng)的陰道檢查具有更高的準確性和再現(xiàn)性[25-27]。進一步報道指出活躍期及第二產(chǎn)程超聲提示枕后位可能是一個有用的預(yù)測難產(chǎn)的手段[28],在第二產(chǎn)程測量會陰部到胎兒頭骨的超聲距離，如果距離>40 mm，發(fā)生難產(chǎn)的可能性大[29]。產(chǎn)時B超評估胎方位可以提高準確預(yù)測分娩過程和新生兒結(jié)局的能力。超聲在分娩過程中隨時可用，可以更準確地確定胎方位，并可能為預(yù)測難產(chǎn)提供有用的數(shù)據(jù)。

3.2 磁共振成像

自波德羅克在1775年奠定了骨盆測量學(xué)的早期基礎(chǔ)以來[30]，骨盆測量便被用于發(fā)現(xiàn)存在頭盆不稱可能的孕婦，而這部分孕婦在分娩前就應(yīng)該考慮到難產(chǎn)可能，需要剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。磁共振成像技術(shù)，因為其高質(zhì)量的成像，不需要對圖像失真進行校正，不會使胎兒暴露于電離輻射[31]，對母親和嬰兒都是安全的[32-33]，故被廣泛用于更精確的骨盆尺寸測量[34-35]，用于難產(chǎn)預(yù)測。研究表明磁共振成像技術(shù)通過測量胎兒頭部和母親的盆腔容積，估算出盆腔能否容納下胎兒頭部，判斷是否有頭盆不稱發(fā)生，識別出難產(chǎn)風(fēng)險最高的孕婦[36-38]。另有研究表明利用磁共振成像技術(shù)監(jiān)測生產(chǎn)過程中胎兒枕額徑的變化(逐漸減小)，減小不明顯者發(fā)生難產(chǎn)可能性大[39]。

雖然磁共振成像骨盆測量技術(shù)能夠識別因頭盆不稱而導(dǎo)致難產(chǎn)的孕婦，但因其不能考慮到產(chǎn)力等其他因素，所以不能準確地預(yù)測到頭盆不稱以外的難產(chǎn)，故影像學(xué)骨盆測量預(yù)測難產(chǎn)有很大的局限性。為了提高磁共振成像骨盆測量在難產(chǎn)診斷和治療以及預(yù)測產(chǎn)科結(jié)局方面的可靠性，可結(jié)合臨床納入其他與難產(chǎn)相關(guān)的因素，包括產(chǎn)力、孕婦精神心理狀態(tài)等，來綜合預(yù)測難產(chǎn)的發(fā)生。

4 綜合預(yù)測法——臨床預(yù)測模型

頭位難產(chǎn)往往由多個高危因素相互作用而形成，僅僅根據(jù)某一分娩相關(guān)因素來預(yù)測頭位難產(chǎn)的發(fā)生是不現(xiàn)實的，這需要通過將孕婦的各高危因素整合，進行綜合分析，利用真實世界大數(shù)據(jù)，分析找出引起頭位難產(chǎn)的獨立因素，建立頭位難產(chǎn)的臨床預(yù)測模型。根據(jù)以往的研究發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)外的頭位難產(chǎn)臨床預(yù)測模型很少。先前研究發(fā)現(xiàn)母親年齡≥25歲、身高≤164 cm、嬰兒出生體重≥3 500 g及產(chǎn)程時限長是困難生產(chǎn)的預(yù)測因素[40]，這可被認為是早期的頭位難產(chǎn)臨床預(yù)測模型。Nahaee J等[41]于2020年對頭位難產(chǎn)進行綜合預(yù)測，認為孕婦焦慮和產(chǎn)程中脫水，以及來自臨產(chǎn)期間醫(yī)務(wù)人員的行為、引產(chǎn)、低收入、身高≤160 cm、孕婦年齡在16～20歲與頭位難產(chǎn)關(guān)聯(lián)密切，可預(yù)測74%左右的頭位難產(chǎn)。如何構(gòu)建一個適合中國孕婦人群的頭位難產(chǎn)預(yù)測模型呢？筆者認為可從以下方面進行：

4.1 病史采集、體格檢查及輔助檢查

當孕婦入院待產(chǎn)時，通過病史采集，了解一般情況，諸如年齡、孕周、孕產(chǎn)史、孕期心理狀態(tài)、有無內(nèi)科合并癥以及既往分娩史、手術(shù)史，了解有無難產(chǎn)史及母兒預(yù)后。同時進行身高、體重、宮高、腹圍的測量，查體過程中注意腹部形狀(是否懸垂腹),結(jié)合宮高、腹圍、腹壁脂肪厚度、是否胎膜破裂、羊水量及胎兒先露的高低來預(yù)測胎兒大小，檢查有無頭盆不稱、跨恥征，結(jié)合B超測得的胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍以及股骨長等綜合初步預(yù)測陰道分娩的難易，判斷難產(chǎn)發(fā)生的可能。

4.2 觀察產(chǎn)程進展及全身情況監(jiān)護

產(chǎn)程啟動后，尤其是進入活躍期應(yīng)當加強監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)程。產(chǎn)程圖反映產(chǎn)程進展，可以幫助我們及時發(fā)現(xiàn)異常情況，如延長的潛伏期，雖然潛伏期延長不再診斷為難產(chǎn)，但若此時產(chǎn)婦表現(xiàn)出疲倦、宮縮不協(xié)調(diào)或?qū)m縮乏力，應(yīng)想到產(chǎn)程進展不順利，警惕難產(chǎn)發(fā)生；若進入活躍期以后，產(chǎn)婦出現(xiàn)煩躁不安、口唇干裂、眼眶深陷、進食少、體力不支、舌垢黃厚、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、尿潴留和腸脹氣等應(yīng)結(jié)合產(chǎn)程圖判斷是否存在活躍期延長或活躍期停滯；若產(chǎn)程中出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、子宮下段壓痛及血尿等不適，結(jié)合先前的病史采集及查體發(fā)現(xiàn)的可疑巨大兒或相對頭盆不稱，應(yīng)想到梗阻性難產(chǎn)的可能。

總之，頭位難產(chǎn)臨床預(yù)測模型應(yīng)全面整合各高危因素，涵蓋孕婦臨產(chǎn)前及產(chǎn)程中的各風(fēng)險因素，根據(jù)真實世界具體大數(shù)據(jù)分析而得出，更符合當今社會產(chǎn)科人群，更利于產(chǎn)科工作者對頭位難產(chǎn)的早期識別。

綜上所述，頭位難產(chǎn)給母兒帶來的危害是不容小覷的，引起難產(chǎn)高危因素的研究較多，但可行的預(yù)測模型少見。因此產(chǎn)科工作者應(yīng)在前人研究的基礎(chǔ)上，應(yīng)用真實世界大數(shù)據(jù)分析，做好頭位難產(chǎn)的預(yù)測、識別及處理，達到減少分娩過程中母兒并發(fā)癥，促進順利分娩的最終目的。