陶華，傅錦堅(jiān)，柳涵之，馬靖文，黃以吉*

女性陰道微生態(tài)系統(tǒng)是一個(gè)由微生態(tài)菌群、局部免疫以及特殊的解剖結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成的，與宿主、環(huán)境之間相互制約、相互協(xié)調(diào)、動(dòng)態(tài)平衡的體系。陰道微生態(tài)體系一旦失衡，可能增加感染陰道炎、發(fā)生宮頸癌和艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)[1]。高危型人乳頭瘤樣病毒(high-risk human papillomavirus，HR-HPV)感染是宮頸癌的“元兇”，HR-HPV感染宮頸上皮細(xì)胞后需要進(jìn)行定植、基因重組后才能發(fā)展為宮頸上皮內(nèi)病變，而80%以上的婦女均能依靠自身免疫力將其清除[2-3]。因此，HR-HPV的定植條件成為近年來的研究熱點(diǎn)。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，多項(xiàng)研究揭示陰道微生態(tài)情況與HR-HPV感染及預(yù)后密切相關(guān)，HR-HPV感染可加重患者陰道微生態(tài)紊亂程度，降低宮頸局部細(xì)胞免疫功能，從而加快疾病發(fā)展[4-5]。

目前治療持續(xù)性HR-HPV感染常用方法有藥物及物理治療，其中藥物方面除了干擾素，目前還沒有其他藥物得到臨床試驗(yàn)驗(yàn)證[6]。物理治療方面，聚焦超聲(focused ultrasound，F(xiàn)US)治療技術(shù)是一種全新、無創(chuàng)的超聲波局部物理治療手段。超聲能量透過表層組織聚集于特定深度的靶區(qū)組織，可瞬間導(dǎo)致細(xì)胞膜失去連續(xù)性、病變組織變性壞死。同時(shí)，F(xiàn)US治療能改善宮頸局部微循環(huán)，增加局部氧供，發(fā)揮其組織修復(fù)及治療病變的作用[7]。但相關(guān)研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在同樣的超聲治療條件下,不同患者預(yù)后有著明顯差異，而找出造成治療預(yù)后差異的原因?qū)?duì)提高FUS治療HR-HPV感染患者的有效率起到積極作用。陰道微生態(tài)有可能是影響FUS治療HR-HPV感染患者預(yù)后的重要因素之一，但目前國(guó)內(nèi)外缺少此類研究報(bào)道[3]。本研究為探析FUS治療是否能夠改善HR-HPV感染患者的陰道微生態(tài)狀況，從而阻斷HR-HPV持續(xù)性感染，為治療HR-HPV感染及預(yù)防其病變進(jìn)一步發(fā)展提供新型治療模式?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020年7月至2021年7月在柳州市婦幼保健院就診的120例18～45歲的育齡期HR-HPV感染患者作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)為暫時(shí)無生育計(jì)劃并排除妊娠，HR-HPV檢測(cè)陽(yáng)性持續(xù)6個(gè)月以上，經(jīng)陰道鏡下活檢，病理結(jié)果為低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變(low-grade squamous intraepithelial lesions,LSIL)以下的婦女。征得患者同意，簽署手術(shù)同意書后予行FUS治療，分別收集術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的陰道分泌物進(jìn)行檢測(cè)和對(duì)比。

1.2 方法

1.2.1 采集標(biāo)本 協(xié)助患者取膀胱截石位,經(jīng)常規(guī)清潔與消毒。處理后,通過窺陰器充分暴露患者陰道,宮頸口等部位,將棉拭子在患者宮頸口旋轉(zhuǎn)3圈,刮取分泌物,然后浸入保存液,放置在-80℃低溫條件下保存,等待HR-HPV檢測(cè)；利用棉拭子刮取患者陰道內(nèi)側(cè)的分泌物,妥善保存在無菌試管中,等待陰道微生態(tài)檢測(cè)。

1.2.2 陰道微生態(tài)檢測(cè)

1.2.2.1 鹽水濕片顯微鏡鏡檢 ① 制片：將1份采集的陰道分泌物標(biāo)本直接均勻涂在滴有生理鹽水的玻片上。② 鏡檢：低倍鏡下觀察有無滴蟲、假絲酵母菌菌絲等；高倍鏡下觀察白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、桿菌、球菌的數(shù)量，尋找有無假絲酵母菌菌體及孢子。

1.2.2.2 Comet-800陰道微生態(tài)檢測(cè)分析系統(tǒng)檢測(cè) 取第2份陰道分泌物標(biāo)本上機(jī)進(jìn)行陰道微生態(tài)檢測(cè)。檢測(cè)分為兩個(gè)部分：① 干化學(xué)，檢測(cè)過氧化氫酶、白細(xì)胞脂酶、唾液酸苷酶和pH值；② 革蘭染色，陰道分泌物標(biāo)本涂片后干燥固定，革蘭染色后使用該系統(tǒng)在油鏡下檢測(cè)標(biāo)本的菌群情況，包括乳酸桿菌比例、菌群密集度、菌群多樣性及Nagent評(píng)分，并對(duì)該標(biāo)本的微生態(tài)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) (1)陰道微生態(tài)平衡：乳酸桿菌比例≥70%；其他雜菌<30%；pH值3.8～4.5；Nagent評(píng)分0～3分；白細(xì)胞個(gè)數(shù)0～10個(gè)/高倍鏡視野且無膿細(xì)胞及其他特殊病原體；白細(xì)胞脂酶、唾液酸苷酶陰性；過氧化氫酶陽(yáng)性。(2)陰道微生態(tài)失衡：觀察或檢測(cè)到線索細(xì)胞或白細(xì)胞脂酶、唾液酸苷酶陽(yáng)性且Nagent評(píng)分≥7分，判定為細(xì)菌性陰道炎；觀察或檢測(cè)到假絲酵母菌菌絲、菌體或孢子，判定為霉菌性陰道炎；觀察或檢測(cè)到陰道毛滴蟲，判定為滴蟲性陰道炎；優(yōu)勢(shì)菌非乳桿菌提示為菌群失調(diào)；無優(yōu)勢(shì)菌，菌群密集度≤1個(gè)“+”,多樣性≤1個(gè)“+”提示菌群抑制；以乳桿菌為優(yōu)勢(shì)菌，菌群密集度3～4個(gè)“+”,多樣性3～4個(gè)“+”提示菌群增殖過度。

1.2.4 HR-HPV檢測(cè) 使用熒光探針雜交捕獲技術(shù)與DNA檢測(cè)試劑盒進(jìn)行HR-HPV檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)的基因型主要有HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。

1.2.5 聚焦超聲治療 FUS系統(tǒng)(型號(hào):CZF300,生產(chǎn)廠家:重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司),依據(jù)病變范圍設(shè)置治療參數(shù),治療功率3.5 W，執(zhí)筆式握住超聲治療槍手柄,以宮頸口為中心,緊貼宮頸內(nèi)口從里向外進(jìn)行環(huán)形掃描,掃描速率為5～10 mm/s,掃描至超出病變邊緣5 mm 位置為宜；第2次以逆時(shí)針順序從內(nèi)向外掃描整個(gè)病變區(qū),重復(fù)掃描2～3次,至整個(gè)治療區(qū)可見明顯變白及塌陷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前和術(shù)后陰道微生態(tài)平衡情況比較

術(shù)前共檢出69例陰道微生態(tài)失調(diào),占57.5%；術(shù)后3個(gè)月共檢出9例陰道微生態(tài)失調(diào),占7.5%。術(shù)后3個(gè)月陰道微生態(tài)失調(diào)占比低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，詳見表1及表2。

表1 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月陰道菌群密集度比較

表2 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月陰道菌群多樣性對(duì)比

2.2 術(shù)前和術(shù)后陰道分泌物異常情況比較

術(shù)后3個(gè)月H2O2陰性率、白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性率、唾液酸酐酶陽(yáng)性率、細(xì)菌性陰道炎、霉菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎陽(yáng)性率、HR-HPV陽(yáng)性率均低于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見下頁(yè)表3。

表3 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月陰道分泌物異常情況比較[例(%)]

2.3 術(shù)前和術(shù)后陰道微環(huán)境異常情況比較

術(shù)后3個(gè)月pH值、Nagent評(píng)分水平均低于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，詳見下頁(yè)表4。

表4 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月陰道微環(huán)境異常情況比較

3 討論

女性陰道的菌群相對(duì)單一，其中乳酸桿菌為維持陰道正常微生態(tài)的優(yōu)勢(shì)菌，有助于抑制致病微生物的入侵及生殖道腫瘤的發(fā)生，并可激活宮頸局部免疫系統(tǒng)，及時(shí)清除致病微生物，但有研究發(fā)現(xiàn)HR-HPV感染者菌群多樣性增加[8]，與本研究結(jié)果一致。此外，多項(xiàng)回顧性研究通過對(duì)比HR-HPV陽(yáng)性者及陰性者的陰道微生態(tài)狀況，得出陰道微生態(tài)失衡與HR-HPV持續(xù)性感染密切相關(guān)。劉瑩等[9-10]研究發(fā)現(xiàn)HR-HPV感染的LSIL患者合并BV感染時(shí)，盡早糾正微生態(tài)失衡可能會(huì)縮短HPV感染病程，加速其消退，本研究結(jié)果與之一致。

FUS治療HR-HPV感染及低度宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變?yōu)槲覈?guó)首創(chuàng)，其安全性及有效性已得到證實(shí)[11]。本研究結(jié)果顯示,120例HR-HPV感染的婦女經(jīng)FUS治療后3個(gè)月，陰道微生態(tài)平衡情況各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)意義；細(xì)菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎、霉菌性陰道炎及HR-HPV陽(yáng)性率占比均明顯低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)意義；陰道微環(huán)境改善情況明顯優(yōu)于術(shù)前,pH值及Nagent評(píng)分均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明FUS治療后，HR-HPV患者的陰道微環(huán)境會(huì)得到明顯改善。分析原因也許與FUS治療后宮頸局部的血管重建，血運(yùn)情況發(fā)生變化,以及壞死的感染細(xì)胞碎片刺激免疫細(xì)胞增殖,激活了T淋巴細(xì)胞免疫調(diào)節(jié),繼而改善局部微環(huán)境有關(guān)，需要后期進(jìn)行進(jìn)一步的免疫機(jī)制研究證實(shí)。

綜上所述,經(jīng)FUS治療后,HR-HPV陽(yáng)性患者的陰道微生態(tài)情況可得到明顯改善,從而縮短HR-HPV轉(zhuǎn)陰的時(shí)間,降低宮頸病變的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。