劉倩妤，吳 艷，陳功雪，朱葉芳，魏 蓮

重慶醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院兒科，重慶 401147

世界衛(wèi)生組織將胎齡<32周的新生兒定義為極早產(chǎn)兒(VPT)[1]。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展及危重新生兒救治水平的提高，VPT的存活率逐漸提高，臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，這部分早產(chǎn)兒紅細胞系指標與足月兒相比存在差異。但目前檢索到的紅細胞系指標相關文獻中，僅有少量可見晚期早產(chǎn)兒(胎齡34～36+6周)及足月兒(胎齡>37周)的報道[2-3]，關于VPT的研究甚少。本研究旨在確定不同日齡VPT血常規(guī)紅細胞系指標參考值區(qū)間及其變化規(guī)律，為臨床醫(yī)生提供參考，幫助臨床醫(yī)生更加客觀地評估和管理VPT。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為回顧性研究，通過查閱2017年6月至2020年12月于本院住院的新生兒資料，篩選搜索早產(chǎn)兒、極低出生體質(zhì)量兒、超低出生體質(zhì)量兒、極不成熟兒等關鍵詞，獲取胎齡<32周VPT的臨床及血常規(guī)實驗室資料，研究日齡0～49 d VPT血常規(guī)紅細胞系指標不同日齡參考值區(qū)間及其變化規(guī)律。本研究血常規(guī)紅細胞系指標具體包括：紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血細胞比容(HCT)、網(wǎng)織紅細胞百分比(Ret%)、平均紅細胞體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)、平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)。

1.2方法

1.2.1臨床資料采集與篩選 查閱2017年6月至2020年12月入住本院的VPT病歷資料，設計信息統(tǒng)計表，收集以下臨床資料：出生日期、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、性別、胎齡、出生體質(zhì)量、身長、頭圍、日齡0～49 d VPT住院期間血常規(guī)數(shù)據(jù)、入院及出院疾病診斷及治療、其母孕期疾病等，進行回顧性分析。排除母親患有風濕免疫性疾病、遺傳代謝性疾病、前置胎盤伴出血、胎母輸血、貧血疾病(珠蛋白生成障礙性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥、自身免疫性溶血病、缺鐵性貧血等)產(chǎn)婦所分娩的患兒；同時排除初生貧血(日齡24 h內(nèi)Hb<145 g/L)、先天性溶血性疾病(珠蛋白生成障礙性貧血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、新生兒ABO溶血等)、凝血功能障礙、遺傳代謝性疾病患兒。本研究中VPT均按《早產(chǎn)兒管理指南》[4]管理，整理出符合本研究的日齡0～49 d的VPT住院期間血常規(guī)數(shù)據(jù)，剔除靜脈血常規(guī)數(shù)據(jù)，保留外周血常規(guī)數(shù)據(jù)。同時，剔除住院期間部分患兒發(fā)生輸血、嚴重感染(血培養(yǎng)陽性的敗血癥、新生兒壞死性小腸結腸炎Ⅱ期以上)、休克、出血性疾病后的血常規(guī)數(shù)據(jù)。

1.2.2分組設計 本研究設計為回顧性研究，因VPT出生體質(zhì)量超低或極低，患兒住院期間為避免反復穿刺采血，減少醫(yī)源性失血，故未能在固定日齡檢測血常規(guī)。每個患兒查血日齡相對分散，故本研究將日齡進行分組整理，具體分段如下：日齡0～1 d、2～3 d、4～6 d、7～9 d、10～14 d、15～21 d、22～28 d、29～35 d、36～42 d、43～49 d，共計10階段。統(tǒng)計出相應日齡階段獲得統(tǒng)計學數(shù)值，繪制出相關指標不同日齡參考值區(qū)間及其變化規(guī)律。

1.2.3血常規(guī)檢測 血常規(guī)采用全自動血細胞分析儀(Sysmex XN-1000)及其配套試劑(日本Sysmex公司)運用流式激光和核酸熒光染色技術進行檢測。

2 結 果

2.1一般情況 按研究對象及方法所述內(nèi)容，執(zhí)行納入及排除標準篩選后，共計602例VPT納入本研究。602例VPT中，男324例，女278例；胎齡<28周70例，平均出生體質(zhì)量(956.14±120.55)g、平均住院天數(shù)(65.23±24.43)d；胎齡28～31+6周532例，平均出生體質(zhì)量(1 458.12±275.83)g、平均住院天數(shù)(36.35±17.01)d。進行本研究時本院同期VPT平均每周的失血量為(5.72±3.58)mL/kg[5]。本研究中納入的VPT在日齡2周左右足量喂養(yǎng)后常規(guī)給予2～4 mg/(kg·d)鐵劑補鐵。

2.2數(shù)據(jù)篩選結果 本研究中602例日齡0～49 d VPT住院期間共整理出5 930次血常規(guī)數(shù)據(jù)，其中包含靜脈血常規(guī)數(shù)據(jù)共計2 006次，外周血常規(guī)數(shù)據(jù)共計3 924次。602例患兒中76例在日齡0～49 d發(fā)生輸血，其輸血后248次血常規(guī)數(shù)據(jù)被剔除；有55例患兒住院期間出現(xiàn)嚴重感染(血培養(yǎng)陽性的敗血癥、新生兒壞死性小腸結腸炎Ⅱ期以上)、休克，其病情變化后165次血常規(guī)數(shù)據(jù)被剔除；15例患兒住院期間出現(xiàn)出血性疾病，其病情變化后75次血常規(guī)數(shù)據(jù)被剔除；參考區(qū)間數(shù)據(jù)庫中只剩下3 436次血常規(guī)數(shù)據(jù)。

其中，按照分組整理出日齡0～1 d共計602次血常規(guī)數(shù)據(jù)、日齡2～3 d共計558次血常規(guī)數(shù)據(jù)、日齡4～6 d共計296次血常規(guī)數(shù)據(jù)，日齡7～9 d共計374次血常規(guī)數(shù)據(jù)、日齡10～14 d共計396次血常規(guī)數(shù)據(jù)、日齡15～21 d共計384次血常規(guī)數(shù)據(jù)、日齡22～28 d共計278次血常規(guī)數(shù)據(jù)、日齡29～35 d共計266次血常規(guī)數(shù)據(jù)、日齡36～42 d共計158次血常規(guī)數(shù)據(jù)、日齡43～49 d共計124次血常規(guī)數(shù)據(jù)。

2.3各指標結果及曲線圖 日齡分組下，RBC、Hb、HCT、Ret%、MCV、MCH、MCHC，按百分位法選取P5、P50、P95數(shù)據(jù)，并繪制圖表。

2.3.1RBC、Hb、HCT、Ret%曲線圖 日齡0～1 d VPT各指標的P5～P95區(qū)間范圍分別為RBC 4.00×1012/L～6.50×1012/L、Hb 158.00～253.90 g/L、HCT 45.62%～70.19%。本研究中VPT HbP50水平從日齡0～1 d的207.00 g/L在日齡10～14 d時下降至151.00 g/L，下降率為27.05%；日齡43～49 d時下降至97.00 g/L，下降率為53.14%。RBC、Hb、HCT值隨著日齡逐漸下降，特別是在日齡7 d以內(nèi)下降趨勢尤為明顯，日齡43～49 d下降至最低，P5～P95區(qū)間范圍分別為：RBC 2.32×1012/L～4.06×1012/L、Hb 73.90～129.70 g/L、HCT 23.10%～37.59%。日齡0～1 d Ret%最高，P5～P95區(qū)間范圍為4.54%～10.50%；Ret%在日齡3 d后急劇下降，日齡7～9 d降至最低；在日齡7～9 d時Ret%P50水平僅為0～1 d時Ret%P50水平的22.83%。Ret%在日齡10～14 d輕微升高，3周后呈穩(wěn)定上升趨勢。見表1及圖1。

注：A為不同日齡分組VPT RBC的參考曲線；B為不同日齡分組VPT Hb的參考曲線；C為不同日齡分組VPT HCT的參考曲線；D為不同日齡分組VPT Ret%的參考曲線。

表1 不同日齡分組紅系各指標百分位值

2.3.2MCV、MCH、MCHC曲線圖 日齡3 d內(nèi)MCV無明顯變化，日齡3 d后MCV有緩慢下降趨勢；日齡0～1 d VPT各指標的P5～P95區(qū)間范圍分別為：MCV 102.07～122.99 fL、MCH 35.71～42.78 pg、MCHC 330.00～370.90 g/L。日齡49 d內(nèi)MCV、MCH較Hb、HCT下降緩慢，MCHC曲線較為穩(wěn)定，其下降趨勢不明顯。日齡43～49 d MCV及MCH到達最低水平，P5～P95區(qū)間范圍MCV 為86.72～103.94 fL、MCH為29.50～36.08 pg；MCHC為321.30～353.70 g/L,見表1及圖2。

注：A為不同日齡分組VPT MCV的參考曲線；B為不同日齡分組VPT MCH的參考曲線；C為不同日齡分組VPT MCHC的參考曲線。

3 討 論

紅細胞系在出生后短期內(nèi)代謝的特點如下：新生兒從宮內(nèi)到宮外是一個從相對缺氧到足氧的過程，因此紅細胞在出生后存在一個溶血破壞的過程；因為新生兒處于生長發(fā)育的特定階段，出生后的最初3個月，體質(zhì)量會翻倍。與成人和兒童相對穩(wěn)定的紅細胞狀態(tài)不同，新生兒的紅細胞系處于一個動態(tài)變化的過程，對于早產(chǎn)兒特別是VPT這一過程就顯得更加突出。

本研究顯示VPT在日齡0～1 d時其RBC、Hb、HCT均處于最高值，并有隨著日齡的增長呈逐漸下降的趨勢，與晚期早產(chǎn)兒及足月兒日齡趨勢一致[2]。本研究中VPT HbP50水平從207.00 g/L在日齡10～14 d下降至151.00 g/L，下降率為27.05%；而相關文獻報道晚期早產(chǎn)兒及足月兒下降率為16.70%[2]；本研究中VPT下降幅度顯著大于文獻報道的晚期早產(chǎn)兒及足月兒，考慮與以下幾個方面有關，(1)出生后的自然生理現(xiàn)象：在骨髓紅細胞系的增生發(fā)育過程中Ret是尚未完全成熟的紅細胞，Ret%直接反映骨髓紅系造血功能，生后Ret%值下降提示宮外的造血活躍程度較宮內(nèi)降低；同時通過潮末呼吸一氧化碳濃度反映溶血率的研究也提示出生后第1周存在輕度和短暫的溶血過程[6-7]；此外，早產(chǎn)兒有較高的細胞內(nèi)鐵濃度，細胞更易受氧化損傷以及發(fā)生溶血[8]。(2)促紅細胞生成素(EPO)水平下降，影響 EPO合成的主要因素是Hb水平和組織缺氧程度[9-10]。有學者指出，出生前和出生時血液中EPO水平相對較高，提示宮內(nèi)造血旺盛；出生后EPO水平降低，提示出生后短時間內(nèi)機體存在造血減速的過程[11-12]。胎兒EPO的產(chǎn)生部位從肝臟轉化為腎臟是在孕后期，VPT由于早產(chǎn)分娩，腎臟功能尚未成熟，導致EPO生成不足；且早產(chǎn)兒對Hb水平下降和組織缺氧、低氧狀態(tài)等刺激因素相對不敏感，胎齡越小臍動脈血 EPO水平越低[13-14]。(3)醫(yī)源性失血：住院期間早產(chǎn)兒醫(yī)源性失血增多，本研究統(tǒng)計本院同期VPT平均每周的失血量為(5.72±3.58)mL/kg[5],醫(yī)源性失血是VPT發(fā)生貧血的主要原因之一[15]；且因VPT體質(zhì)量低，總循環(huán)血容量少，相同的抽血量造成VPT的血液丟失量比例更大，所以下降趨勢更為明顯。(4)造血物質(zhì)缺乏：葉酸、鐵等營養(yǎng)物質(zhì)是孕晚期才從母體大量獲得的，VPT因早產(chǎn)分娩，體內(nèi)儲存造血物質(zhì)不足；VPT胃腸功能不成熟，營養(yǎng)物質(zhì)吸收率低；抗菌藥物應用等多種原因均導致鐵、葉酸和維生素B12等造血物質(zhì)缺乏，導致RBC、Hb合成減少。

本研究中Ret%在日齡0～1 d最高，在日齡7～9 d下降至最低，與相關研究趨勢基本相符[2]；分析其原因與出生后的自然生理現(xiàn)象和EPO水平下降有關；日齡10～14 d時出現(xiàn)輕微反彈，日齡3周后呈穩(wěn)定上升趨勢，與相關學者研究的日齡2周后Ret%無顯著變化的結果并不符合[2]。筆者推測3周后Ret%逐漸升高考慮與VPT生理性造血功能活躍有關，3周后Hb水平已明顯降低，從而刺激EPO生成增多，Ret生成增加。另外，本研究中VPT在日齡2周左右足量喂養(yǎng)后常規(guī)給予2～4 mg/(kg·d)鐵劑補鐵，補鐵可能使Ret%在3周后呈穩(wěn)定上升趨勢。此外，本研究結果顯示，雖然3周后Ret%穩(wěn)定上升，但RBC、Hb、HCT水平并未有上升趨勢，除考慮檢驗性失血所致外，還有VPT體格發(fā)育相對迅速，血容量擴充加速，造血速度無法跟上體格發(fā)育的因素。

目前普遍認為，MCV升高多見于葉酸和維生素B12缺乏所致的大細胞性貧血，MCV降低多見于缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血等小細胞性貧血。兒童及成人參考值為MCV 80～100 fL、MCH 27～33 pg，有相關研究結果顯示，足月兒出生時MCV為(104±4)fL，在日齡70～90 d降至成人范圍，MCH在出生時為39～40 pg[2-3]。但在臨床工作中也能觀察到少數(shù)確診珠蛋白生成障礙性貧血的VPT，其MCV、MCH相對于兒童參考值區(qū)間來說并不低，因此這些參考值不完全適用于VPT。在本研究中，日齡0～1 d VPT這兩項指標的P5～P95區(qū)間范圍分別為：MCV 102.07～122.99 fL、MCH 35.71～42.78 pg，VPT的MCV明顯高于足月兒的正常上限；且在本研究觀察的日齡7周內(nèi)，MCV、MCH較Hb、HCT下降緩慢，MCHC無明顯上升或下降趨勢，曲線較為穩(wěn)定。日齡43～49 d時P5～P95區(qū)間范圍為：MCV 86.72～103.94 fL、MCH 29.50～36.08 pg、MCHC 321.30～353.70 g/L，雖然此時大部分VPT已有貧血表現(xiàn)，但均未出現(xiàn)相較于兒童或成人而言的小細胞低色素性改變，也許這些生理性的大細胞性紅細胞攜帶高水平的Hb對胎兒生長發(fā)育及造血功能有利。因此，若出生時MCV、MCH低于本研究參考區(qū)間，則提示有珠蛋白生成障礙性貧血或慢性胎母輸血綜合征的可能，但在臨床工作中，不能僅靠MCV、MCH來評估VPT是否有缺鐵或患有珠蛋白生成障礙性貧血。

本研究通過對602例胎齡<32周VPT生命最初0～49 d血常規(guī)紅細胞系指標的檢測和分析，初步建立了不同日齡VPT的參考值區(qū)間供臨床使用。同時，本研究也存在一定局限性，本研究胎齡<28周超早產(chǎn)兒數(shù)量僅占11.63%，故缺乏針對超早產(chǎn)兒相關參考值區(qū)間的研究。因VPT出生體質(zhì)量超低或極低，為避免反復穿刺抽血，未能在固定日齡檢測血常規(guī)，每個患兒查血日齡相對分散，故本研究將日齡進行分組統(tǒng)計；本研究中VPT平均每周的失血量為(5.72±3.58)mL/kg[5]，失血可能會影響相關數(shù)據(jù)的變化趨勢。且隨著后期部分患兒出院以及輸血的發(fā)生，28 d后數(shù)據(jù)則越來越少，這些差異是否會影響本研究相關指標參數(shù)尚不清楚。此外，住院期間VPT在日齡2周左右常規(guī)補鐵，補鐵后有可能影響Hb、Ret%、MCV、MCH等相關數(shù)據(jù)的變化。

綜上所述，判斷紅細胞的水平高低、紅細胞的大小是否正常，不能使用在健康足月兒或兒童中建立的正常參考值區(qū)間，而應該使用大樣本量的VPT數(shù)據(jù)集獲得的參考區(qū)間。本研究參考區(qū)間可為臨床醫(yī)生提供參考，幫助醫(yī)生評估和管理有一定血液學問題的VPT，更好地對VPT進行個體化管理，提高其生存質(zhì)量。