丁子珊，劉智勇，唱 凱，陳 鳴

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400038

血流感染是指患者血培養(yǎng)陽(yáng)性且有感染跡象。血流感染可繼發(fā)于任何部位的感染，嚴(yán)重者可引起膿毒血癥、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和多臟器功能衰竭。近年來(lái)，抗菌藥物被非理性廣泛使用，使得血流感染的發(fā)病率逐年增高，促使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，大大地降低了抗菌藥物的療效，導(dǎo)致藥源性疾病和藥品劣化事件的發(fā)生。世界衛(wèi)生組織資料顯示，全球暴露了細(xì)菌耐藥性危機(jī)，我國(guó)濫用抗菌藥物現(xiàn)象尤為嚴(yán)重，住院患者對(duì)抗菌藥物的使用率超過(guò)80%，其中廣譜抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用占58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)國(guó)際平均水平的30%[1]。

多重耐藥菌(MDROS)是指對(duì)常用的3類(lèi)或3類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，也包括泛耐藥(XDR)和全耐藥(PDR)[2]。MDROS的出現(xiàn)是細(xì)菌變異以及過(guò)度使用抗菌藥物的結(jié)果，可導(dǎo)致嚴(yán)重感染，進(jìn)而加劇疾病發(fā)展，增加患者痛苦，嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量及預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者死亡[3-5]?；诖?，本文回顧性分析了本院近11年血流感染MDROS的臨床分布特點(diǎn)以及對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性，旨在為防控院內(nèi)感染、降低細(xì)菌耐藥性及為臨床制訂方案和經(jīng)驗(yàn)性治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2011-2021年本院住院患者血培養(yǎng)送檢標(biāo)本中分離的病原菌，入組非重復(fù)病原菌14 918株，其中MDROS 4 081株。

1.2方法 所有住院患者進(jìn)行雙側(cè)雙套抽取靜脈血，抽血符合無(wú)菌條件。按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行病原菌分離、純化及鑒定。采用重慶龐通公司的培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)和分離純化；采用法國(guó)梅里埃公司的VITEK2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏系統(tǒng)及其配套的鑒定卡GP、GN進(jìn)行鑒定；儀器法最低抑菌濃度值(MIC值)的測(cè)定采用配套的GP639、GN335、GN334、GN13、GN09藥敏卡，采用Kirby-Bauer紙片瓊脂擴(kuò)散法和E-test法等對(duì)藥敏試驗(yàn)進(jìn)行補(bǔ)充；采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)每年更新的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)抗菌藥物的敏感性進(jìn)行判讀。剔除同一患者同一部位分離的重復(fù)菌株。質(zhì)控菌株為糞腸球菌(ATCC29212)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923和ATCC29213)、大腸埃希菌(ATCC25922)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 病原菌的菌種分布及耐藥性等數(shù)據(jù)使用WHONET5.6、SPSS17.0和Excel2013軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1血流感染MDROS的臨床分布特點(diǎn)

2.1.1病原菌的分類(lèi)及構(gòu)成比 近11年來(lái)本院住院患者通過(guò)血培養(yǎng)分離出的非重復(fù)病原菌14 918株，其中MDROS 4 081株，占27.4%。排名居前5位的菌種分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌3 196株(21.4%)，其中超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌(ESBL)有1 571株，占大腸埃希菌的49.2%；肺炎克雷伯菌有2 102株(14.1%)，其中耐碳青酶烯類(lèi)肺炎克雷伯菌(CR-KPN)380株，占肺炎克雷伯菌的18.1%；鮑曼不動(dòng)桿菌1 334株(8.9%)，其中泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(PDR-AB)973株，占鮑曼不動(dòng)桿菌的72.9%；金黃色葡萄球菌1 110株(7.4%)，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)383株，占金黃色葡萄球菌的34.5%；銅綠假單胞菌906株(6.1%)，其中耐碳青酶烯類(lèi)銅綠假單胞菌(CR-PAE)269株，占銅綠假單胞菌的29.7%。5種主要耐藥菌總占比為58.0%，其中PDR-AB的耐藥率最高，達(dá)72.9%，耐藥率分析見(jiàn)表1。大腸埃希菌檢出率逐年上升，鮑曼不動(dòng)桿菌呈下降趨勢(shì)；金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌在總檢出病原菌中的構(gòu)成比則趨于穩(wěn)定，年份間無(wú)差異，見(jiàn)圖1。

表1 2011-2021 年本院MDROS耐藥率分析

圖1 2011-2021 年血培養(yǎng)病原菌構(gòu)成變化趨勢(shì)

2.1.2病原菌及MDROS科室分布 據(jù)研究數(shù)據(jù)表明，近11年本院分離的病原菌主要分布科室為燒傷科、肝膽外科、急救部、感染科。其中檢出率最高的為燒傷科，其MDROS 有2 054株，占比高達(dá)72.9%，見(jiàn)表2。

表2 病原菌及MDROS科室分布

2.2MDROS的藥敏結(jié)果

2.2.1ESBL藥敏結(jié)果分析 3 196株大腸埃希菌中分離出1 571株ESBL，占49.2%。ESBL對(duì)亞胺培南、厄他培南、阿米卡星敏感，耐藥率在2011-2021年均<5.0%，而對(duì)頭孢菌素類(lèi)、β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的耐藥率較高，均在75.0%以上。2011-2021年本院ESBL對(duì)頭孢呋辛、氨曲南、美羅培南的耐藥率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)(圖2)，尤其對(duì)于氨曲南，耐藥率由19.0%升高至68.4%，對(duì)其他藥物均處于較穩(wěn)定的狀態(tài)。研究數(shù)據(jù)表明，目前本院尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南、厄他培南耐藥的ESBL菌株。亞胺培南、厄他培南屬于碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物，它是一類(lèi)β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗菌藥物，它的抗菌活性最強(qiáng)，抗菌譜最廣，也是目前臨床治療ESBL感染的常用藥物。見(jiàn)表3。

圖2 2011-2021年ESBL對(duì)部分抗菌藥物耐藥率變化趨勢(shì)

表3 2011-2021年ESBL對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率

2.2.2CR-KPN藥敏結(jié)果分析 CR-KPN呈現(xiàn)出多重耐藥。對(duì)氨曲南、甲氧芐啶/復(fù)方磺胺甲噁唑、黏菌素的耐藥率由2011年的77.2%、49.1%、4.0%升高至2021年的97.0%、83.9%、12.8%；對(duì)阿米卡星、左氧氟沙星的耐藥率呈現(xiàn)逐年降低趨勢(shì)，見(jiàn)圖3。CR-KPN對(duì)四環(huán)素的耐藥率較低(57.5%)，對(duì)替加環(huán)素的耐藥率僅為1.1%，而對(duì)氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等抗菌藥物耐藥率均超過(guò)60.0%，不同年份的耐藥率無(wú)顯著變化。此數(shù)據(jù)提示CR-KPN對(duì)常規(guī)抗菌藥物均呈現(xiàn)高度耐藥，廣譜抗菌藥物治療基本無(wú)效，在臨床上應(yīng)優(yōu)先選用敏感性更高的替加環(huán)素和黏菌素進(jìn)行治療。見(jiàn)表4。

表4 2011-2021年CR-KPN對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率

圖3 2011-2021年CR-KPN對(duì)部分抗菌藥物耐藥率變化趨勢(shì)

2.2.3PDR-AB藥敏結(jié)果分析 由于鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制的復(fù)雜性及多樣性，通常是多種機(jī)制綜合作用，以及臨床手術(shù)、插管、侵襲性檢查等操作和抗菌藥物的廣泛使用，迫使鮑曼不動(dòng)桿菌出現(xiàn)“全”耐藥現(xiàn)象。本研究結(jié)構(gòu)顯示，2011-2021年本院血培養(yǎng)檢出鮑曼不動(dòng)桿菌1 334株，分離出PDR-AB 973株，占72.9%，為耐藥率最高的菌株。PDR-AB對(duì)頭孢類(lèi)抗菌藥物的耐藥率由2011年的70.0%～80.0%升高為2021年全耐藥(100.0%)；對(duì)慶大霉素的耐藥率也高達(dá)89.1%，對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率由12.5%升高至30.5%，對(duì)替加環(huán)素較為敏感，耐藥率為0.1%。PDR-AB對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率均逐年升高，從而呈現(xiàn)出廣泛耐藥性。近幾年隨著替加環(huán)素大量投入使用，已發(fā)現(xiàn)耐替加環(huán)素的鮑曼不動(dòng)桿菌。因此，對(duì)PDR-AB主動(dòng)篩查應(yīng)該作為MDROS防控措施的重要環(huán)節(jié)，嚴(yán)重耐藥感染的數(shù)量以及治療難度逐步增加，使得患者住院時(shí)間延長(zhǎng)且病死率升高，在臨床上應(yīng)引起高度重視。見(jiàn)圖4、表5。

圖4 2011-2021年P(guān)DR-AB對(duì)部分抗菌藥物的耐藥率變化趨勢(shì)

表5 2011-2021年P(guān)DR-AB對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率

2.2.4MRSA藥敏結(jié)果分析 血培養(yǎng)分離得到的1 110株金黃色葡萄球菌中，有383株為MRSA，MRSA的分離率為34.5%。MRSA對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、頭孢類(lèi)、青霉素類(lèi)抗菌藥物的耐藥率均在80.0%以上；對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率由88.2%逐年降低至62.2%，見(jiàn)圖5；對(duì)其余抗菌藥物均處于較穩(wěn)定的耐藥水平，年份間無(wú)明顯變化趨勢(shì)；對(duì)紅霉素、四環(huán)素、克林霉素等具有較高的耐藥率(70.0%左右)；對(duì)莫西沙星、利福平較為敏感(<60.0%)；對(duì)替加環(huán)素、呋喃妥因、替考拉林的耐藥率低(<1.0%)；本研究未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的MRSA菌株。見(jiàn)表6。

表6 2011-2021年MRSA對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率

圖5 2011-2021年MRSA對(duì)部分抗菌藥物的耐藥率變化趨勢(shì)

2.2.5CR-PAE藥敏結(jié)果分析 檢出銅綠假單胞菌906株(占檢出總細(xì)菌數(shù)的6.1%)，其中CR-PAE 269株，占銅綠假單胞菌的29.7%，CR-PAE的檢出率較為穩(wěn)定。CR-PAE對(duì)慶大霉素、妥布霉素、氨曲南耐藥率相對(duì)較低(40.0%～50.0%)；對(duì)頭孢曲松、氨芐西林、米諾環(huán)素、亞胺培南呈現(xiàn)100.0%的耐藥率，根據(jù)本院數(shù)據(jù)顯示，CR-PAE對(duì)替加環(huán)素、呋喃妥因、亞胺培南的耐藥率由2011年的88.0%、78.0%、92.3%逐年升高到100.0%，對(duì)美羅培南的耐藥率由53.1%升高至92.4%，對(duì)慶大霉素的耐藥率由12.0%升高至42.5%，見(jiàn)圖6，由此得出，CR-PAE受多種耐藥基因影響，呈現(xiàn)廣泛耐藥，因此，在治療CR-PAE感染時(shí)需注重抗菌藥物的聯(lián)合使用，可以選擇復(fù)合劑類(lèi)抗菌藥物，如復(fù)方β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)或β-內(nèi)酰胺酶抑劑復(fù)合制劑、頭霉素類(lèi)抗菌藥物聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)以及頭孢類(lèi)抗菌藥物聯(lián)合多肽類(lèi)。見(jiàn)表7。

圖6 2011-2021年CR-PAE對(duì)部分抗菌藥物的耐藥率變化趨勢(shì)

表7 2011-2021年CR-PAE對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率

3 討 論

如今，MDROS感染已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，由MDROS、XDR菌株及PDR菌株引起的細(xì)菌感染臨床治療難度大，極易引發(fā)多器官功能障礙綜合征、膿毒血癥等，引起患者死亡，因此盡早確定患者感染病原菌的種類(lèi)，把握其流行特征及耐藥性對(duì)患者的臨床治療意義重大。以上的研究結(jié)果顯示，2011-2021年本院血培養(yǎng)檢出的14 918株病原菌中MDROS有4 081株，占27.4%。主要分布于燒傷科、肝膽外科、急救部、感染科及泌尿外科[6-8]。其中燒傷科檢出的MDROS 2 054株，占比高達(dá)72.9%?？紤]與這些科室收治的住院患者基礎(chǔ)疾病重、自身免疫力低下、侵入性操作較多、住院時(shí)間長(zhǎng)并應(yīng)用多種抗菌藥物有關(guān)[9]。

在血培養(yǎng)分離的5種主要耐藥菌中(ESBL、CR-KPN、PDR-AB、MRSA以及CR-PAE)，全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CARSS)發(fā)布的2020-2021年數(shù)據(jù)顯示，CR-KPN的檢出率由2013年的4.9%上升至2020年的10.9%，PDR-AB檢出率為53.7%，仍然維持較高的水平，而ESBL、MRSA以及CR-PAE的檢出率呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)。本院5種細(xì)菌檢出率除ESBL(49.2%<51.6%)外，其余均高于CARSS的數(shù)據(jù)(CR-KPN：18.1%>10.9%；PDR-AB：72.9%>53.7%；MRSA：34.5%>29.4%；CR-PAE：29.7%>18.3%)[10-13]。此外，CR-KPN、CR-PAE、PDR-AB由于機(jī)制多樣均呈現(xiàn)出XDR，耐藥率逐年升高，已出現(xiàn)對(duì)高級(jí)抗菌藥物耐藥的菌株，其中PDR-AB耐藥率最高，達(dá)72.9%[14-17]。由此可見(jiàn)，細(xì)菌耐藥的問(wèn)題已經(jīng)日益嚴(yán)重，為臨床抗感染治療帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。特別是MDROS的血流感染往往預(yù)示著更為嚴(yán)重的耐藥性，需得到更多的關(guān)注。MDROS感染是由一系列綜合易感因素引起的，因此，有效遏制MDROS是一個(gè)系統(tǒng)性、長(zhǎng)期的工程，醫(yī)院層面需要多科室協(xié)同合作[18-20]。首先，臨床醫(yī)生應(yīng)重視血培養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒隔離規(guī)范和無(wú)菌技術(shù)操作，合理制訂個(gè)體化抗感染方案，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果謹(jǐn)慎選擇有效的抗菌藥物，減少抗菌藥物的濫用現(xiàn)象，縮短患者住院時(shí)間，減少感染致死病例。其次，本院檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)提供可靠的臨床標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果，對(duì)病原菌耐藥性進(jìn)行長(zhǎng)期的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)獲取病原菌最新耐藥變遷情況，給臨床提供及時(shí)且有效的藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果。最后，在醫(yī)院層面上，應(yīng)該完善抗菌藥物合理使用的管理制度及醫(yī)院感染防控應(yīng)急措施，加強(qiáng)對(duì)MDROS及XDR菌株的監(jiān)控，及時(shí)收集和分析醫(yī)院感染情況，做好耐藥監(jiān)測(cè)工作，臨床醫(yī)生需做到用藥有申請(qǐng)、有監(jiān)督、有反饋，從而當(dāng)出現(xiàn)院內(nèi)MDROS感染時(shí)能及時(shí)給出應(yīng)對(duì)方案，達(dá)到快速響應(yīng)、快速解決的效果。

綜上所述，對(duì)2011-2021年本院血培養(yǎng)分離的MDROS的臨床分布情況及耐藥性進(jìn)行分析，可以盡早發(fā)現(xiàn)感染人群以及高危因素，快速準(zhǔn)確地掌握病原菌特征和耐藥性變化，更有效地指導(dǎo)臨床使用抗菌藥物，降低病原菌耐藥性，縮短患者病程以及降低感染病死率。院內(nèi)應(yīng)制訂抗菌藥物的管控方案，臨床醫(yī)生需加強(qiáng)預(yù)防控制感染知識(shí)的學(xué)習(xí)和手衛(wèi)生、無(wú)菌操作技術(shù)的培訓(xùn)，執(zhí)行消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等各項(xiàng)規(guī)章制度。本次回顧性研究為后續(xù)深入研究MDROS的檢測(cè)平臺(tái)設(shè)立奠定基礎(chǔ)，早期識(shí)別MDROS的定植有助于鑒別高風(fēng)險(xiǎn)的感染患者,同時(shí)可以早期采取感染防控措施以及預(yù)防傳播至其他患者和醫(yī)院環(huán)境,實(shí)現(xiàn)早期診斷、早期治療，為控制耐藥菌發(fā)展及改進(jìn)臨床療效提供了一定的理論依據(jù)。