李海麗，吳永寧，劉南朝

海南西部中心醫(yī)院老年病科，海南儋州 571700

冠心病心力衰竭是由于各種心臟功能或結(jié)構(gòu)性疾病導(dǎo)致心室射血或充盈能力受損所引發(fā)的一組臨床綜合征，近幾年來(lái)其發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1-2]。2016年國(guó)內(nèi)外最新指南將心力衰竭分為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)和射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭(HFmrEF)，不同類(lèi)型心力衰竭其發(fā)病和臨床特征各不相同[3]。全球急性冠脈事件注冊(cè)(GRACE)評(píng)分在臨床上常用于預(yù)測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)的大小。腦鈉肽(BNP)在心力衰竭的發(fā)生和病情進(jìn)展中發(fā)揮重要作用；生長(zhǎng)分化因子15(GDF-15)是一種新的生物標(biāo)記物，可用于心力衰竭的臨床診斷和預(yù)后評(píng)估[4]。本研究選取本院2019年1月至2021年1月收治的冠心病心力衰竭患者192例，探討GRACE評(píng)分聯(lián)合血清BNP、GDF-15用于評(píng)估HFrEF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019年1月至2021年1月收治的冠心病心力衰竭患者192例，其中男109例、女83例，年齡39～76歲、平均(58.19±5.74)歲，按照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)分為NYHA Ⅲ級(jí)145 例和NYHA Ⅳ級(jí)47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合冠心病心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)所有患者依從性較好，可配合接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)瓣膜置換術(shù)后、主動(dòng)脈瓣疾病、風(fēng)濕性二尖瓣疾病等患者；(2)心力衰竭診斷證據(jù)不足或超聲心動(dòng)圖資料不全的患者；(3)伴有惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者。根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)分為HFrEF組(LVEF<40%，n=75)、HFpEF組(LVEF≥50%，n=58)和HFmrEF組(LVEF為40%～<50%，n=59)；3組間一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究所有研究對(duì)象及家屬均簽署知情同意書(shū)，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1血清BNP、GDF-15水平檢測(cè) 所有研究對(duì)象均于入院后第2天清晨靜息空腹時(shí)采集肘靜脈血2 mL于無(wú)添加劑真空采血管中，室溫下血液自然凝固 30 min 以上，3 000 r/min 離心10 min，取上清液于-80 ℃冰箱保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清BNP、GDF-15水平，儀器為貝克曼庫(kù)爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀-貝克曼庫(kù)爾特，試劑盒購(gòu)于武漢賽培生物科技有限公司，均按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.2.2心功能指標(biāo)測(cè)定 所有患者入院 48 h 內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查，連續(xù)測(cè)量3次取平均值，測(cè)定指標(biāo)包括左室前后徑(LAD)、左室后壁厚度(PwT)、舒張末室間隔厚度(IVST)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、LVEF。

1.3觀察指標(biāo) GRACE評(píng)分[6]：評(píng)價(jià)3組患者GRACE評(píng)分，包括年齡、血壓、心率、泵衰竭的Killip分級(jí)、血肌酐水平等8項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)分越高患者病情越嚴(yán)重，評(píng)分>118分為高危，89～117分為中危，<89分為低危。

2 結(jié) 果

2.13組一般資料比較 3組患者間性別、年齡、病程、NYHA分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較(n/n或

2.23組患者血清BNP、GDF-15水平及GRACE評(píng)分比較 HFrEF組血清BNP、GDF-15水平及GRACE評(píng)分均高于HFpEF組和HFmrEF組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者血清BNP、GDF-15水平及GRACE評(píng)分比較

2.3不同NYHA分級(jí)HFrEF患者血清BNP、GDF-15水平及GRACE評(píng)分比較 NYHA Ⅳ級(jí)HFrEF患者血清BNP、GDF-15水平及GRACE評(píng)分顯著高于NYHA Ⅲ級(jí)HFrEF患者(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同NYHA分級(jí)HFrEF患者血清BNP、GDF-15水平及GRACE評(píng)分比較

2.4GRACE評(píng)分、血清BNP、GDF-15與HFrEF患者NYHA分級(jí)的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析表明，GRACE評(píng)分、血清BNP、GDF-15與HFrEF患者NYHA分級(jí)均呈正相關(guān)(r=0.419、0.329、0.378，P<0.05)。

2.5冠心病患者發(fā)生HFrEF的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清BNP、GDF-15水平及GRACE評(píng)分升高是冠心病患者發(fā)生HFrEF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 冠心病患者發(fā)生HFrEF的Logistic 回歸分析

2.6GRACE評(píng)分、血清BNP、GDF-15對(duì)冠心病患者發(fā)生HFrEF的診斷價(jià)值 ROC曲線(xiàn)分析顯示，BNP、GDF-15水平聯(lián)合GRACE評(píng)分診斷冠心病患者發(fā)生HFrEF的曲線(xiàn)下面積(AUC)為0.904，準(zhǔn)確度為82.69%，靈敏度為85.14%，特異度為75.36%。見(jiàn)圖1。

圖1 GRACE評(píng)分、血清BNP、GDF-15診斷冠心病患者發(fā)生HFrEF的ROC曲線(xiàn)

3 討 論

近幾年來(lái)HFrEF在老年心力衰竭中的占比逐年升高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，早期診斷HFrEF有利于疾病的預(yù)防和治療[7-8]。BNP是利尿鈉肽家族的一員，是由32個(gè)氨基酸殘基組成的一種多肽，BNP是心力衰竭患者診斷、病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估的“金指標(biāo)”，在臨床上常用于評(píng)估心力衰竭的病情嚴(yán)重程度[9]。BNP是由心臟分泌的，室壁張力及心室負(fù)荷的改變是刺激BNP 分泌的主要條件，可促進(jìn)排尿和排鈉，具有較強(qiáng)的血管舒張作用，能夠?qū)鼓I素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的縮血管作用[10]。HFrEF患者擴(kuò)張的左心室及其導(dǎo)致的返流等左心室重構(gòu)可能是導(dǎo)致BNP升高的因素之一[11-12]。GDF-15是一種心肌標(biāo)志物，在機(jī)體正常生理?xiàng)l件時(shí)GDF-15在心臟中幾乎不表達(dá)，當(dāng)出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化、缺血/再灌注損傷、心力衰竭等情況時(shí)，血清GDF-15水平明顯升高[13]。GDF-15具有抗心肌細(xì)胞肥大的作用，也能夠促進(jìn)心肌成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)及膠原的沉積。除此之外，相關(guān)研究表明GDF-15能夠通過(guò)抑制白細(xì)胞浸潤(rùn)及巨噬細(xì)胞活化從而抑制過(guò)度炎性反應(yīng)的發(fā)生[14]。GRACE評(píng)分是急性冠脈綜合征個(gè)體化治療和危險(xiǎn)分層的主要依據(jù)，在臨床上常用于預(yù)測(cè)患者心臟功能，冠脈病變狹窄程度及血管支數(shù)是反映病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，HFrEF組血清BNP、GDF-15水平及GRACE評(píng)分顯著高于HFpEF組和HFmrEF組(P<0.05)，提示BNP、GDF-15在HFrEF患者外周血中表達(dá)水平明顯升高，GRACE評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重，說(shuō)明HFrEF患者可能由于心肌缺血缺氧、壓力負(fù)荷過(guò)大等因素刺激BNP、GDF-15表達(dá)水平升高，與譚永錦等[17]研究結(jié)果相一致。NYHA Ⅳ級(jí)HFrEF患者血清BNP、GDF-15水平及GRACE評(píng)分顯著高于NYHA Ⅲ級(jí)HFrEF患者(P<0.05)，GRACE評(píng)分、血清BNP、GDF-15與HFrEF患者NYHA分級(jí)均呈正相關(guān)(r=0.419、0.329、0.378,P<0.05)，提示HFrEF患者NYHA分級(jí)增加，患者血清BNP、GDF-15水平及GRACE評(píng)分明顯升高，可用于評(píng)價(jià)HFrEF患者病情嚴(yán)重程度及危險(xiǎn)分層的預(yù)測(cè)[17]。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清BNP、GDF-15水平及GRACE評(píng)分升高是冠心病患者發(fā)生HFrEF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；BNP、GDF-15水平聯(lián)合GRACE評(píng)分用于診斷冠心病患者發(fā)生HFrEF具有較高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度，為臨床上早期診斷HFrEF提供了依據(jù)。

綜上所述，GRACE評(píng)分聯(lián)合血清BNP、GDF-15用于診斷冠心病患者發(fā)生HFrEF具有較高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度，能反映患者病情嚴(yán)重程度，對(duì)監(jiān)測(cè)病情和判斷預(yù)后具有重要的臨床意義。