裴益明，王 蕾，王 苗△

咸陽市第一人民醫(yī)院：1.檢驗科；2.婦產(chǎn)科，陜西咸陽 712000

卵巢癌是全球范圍內(nèi)女性第七大常見惡性腫瘤，也是導致癌癥死亡的第八大原因[1]，多數(shù)上皮性卵巢癌(EOC)患者失去根治性手術(shù)機會，腫瘤細胞減滅術(shù)(PTCR)是治療中晚期EOC的主要方法，但是術(shù)后復發(fā)率較高，復發(fā)促使癌癥進展[2]。分析EOC復發(fā)相關(guān)因素以及預測復發(fā)的生物學標志物對于改善患者預后十分重要。抑癌基因N-myc下游調(diào)節(jié)因子4(NDRG4)是一種新型廣譜抑癌基因，可抑制腫瘤細胞增殖、侵襲和血管生成，促使腫瘤細胞凋亡，NDRG4低表達與腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[3]?？扇苄訠7-H4(sB7-H4)是T細胞共抑制分子，可下調(diào)抗原特異性免疫反應，抑制T細胞增殖、細胞周期進程和細胞因子產(chǎn)生，在食管鱗狀細胞癌、胰腺癌、胃癌等各種人類腫瘤中過度表達，與腫瘤進展密切相關(guān)[4]。本研究通過檢測血清NDRG4、sB7-H4水平，分析其與EOC患者PTCR后復發(fā)的關(guān)系以及其預測復發(fā)的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2018年6月咸陽市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的85例EOC患者為研究對象，年齡42～65歲，平均(58.12±5.49)歲；組織學類型：漿液性癌68例，黏液性癌12例，內(nèi)膜樣癌5例；分化程度：中高度分化32例，低度分化53例；國際婦產(chǎn)科學聯(lián)合會(FIGO)分期：Ⅲ期48例，Ⅳ期37例。本研究獲得咸陽市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署同意書。納入標準：(1)經(jīng)病理學證實為EOC；(2)符合手術(shù)指征，且無禁忌證，均接受PTCR；(3)術(shù)前未接受任何形式的治療。排除標準：(1)經(jīng)臨床確診的其他部位惡性腫瘤；(2)嚴重肝腎功能障礙、急慢性感染、骨髓抑制；(3)其他原因無法完成PTCR。

1.2儀器與試劑 FLUO star Omega全自動多功能酶標儀(德國BMG LABTECH公司)，羅氏Elecsys2010全自動電化學發(fā)光免疫分析儀，sB7-H4試劑盒購自艾美捷科技有限公司，NDRG4試劑盒購自北京科美東雅生物技術(shù)有限公司。

1.3方法

1.3.1血清NDRG4、sB7-H4水平檢測 所有患者術(shù)前采集靜脈血3 mL注入干燥試管，待血液凝固后取上層液離心(相對離心力699×g)5 min取上清液上機檢測。酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清sB7-H4水平，電化學發(fā)光免疫法檢測血清NDRG4水平。

1.3.2治療、隨訪和分組 治療：所有患者均接受PTCR，切除全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、 盆腹腔腫瘤病灶(黏液性卵巢癌切除闌尾)，并進行盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后2周左右進行常規(guī)靜脈化療6～8個周期，化療方案均為TC(紫杉醇+卡鉑)。隨訪及分組：所有患者自出院起均進行為期3年的隨訪，隨訪方式主要以患者返院復查為主，結(jié)合電話隨訪，術(shù)后第1年每2個月復查1次，之后每半年復查1次。統(tǒng)計隨訪期間患者腫瘤復發(fā)例數(shù)，復發(fā)定義為糖類抗原(CA)125>35 U/mL，人附睪蛋白4(HE4)>72 pmol/L；影像學檢查發(fā)現(xiàn)卵巢出現(xiàn)新發(fā)病灶；發(fā)生不明原因腸梗阻；出現(xiàn)胸腔積液和腹水[5]。根據(jù)復發(fā)情況將患者分為復發(fā)組和未復發(fā)組。

2 結(jié) 果

2.1復發(fā)情況 隨訪3年，85例患者失訪2例，剩余83例復發(fā)32例(復發(fā)組)，未復發(fā)51例(未復發(fā)組)，復發(fā)率為38.55%。

2.2復發(fā)組、未復發(fā)組術(shù)前血清NDRG4、sB7-H4水平比較 復發(fā)組術(shù)前血清NDRG4水平低于未復發(fā)組(P<0.05)，sB7-H4水平高于未復發(fā)組(P<0.05)，見表1。

表1 復發(fā)組、未復發(fā)組術(shù)前血清NDRG4、sB7-H4水平的比較

2.3EOC患者PTCR后復發(fā)的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，復發(fā)組FIGO分期為Ⅳ期、殘余病灶最大徑≥1 cm、腹水≥1 000 mL、術(shù)后2周CA125≥35 U/mL的比例高于未復發(fā)組(P<0.05)，兩組年齡、分化程度、組織學類型、是否接受新輔助化療比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 影響EOC患者PTCR后復發(fā)的單因素分析結(jié)果[n(%)]

續(xù)表2 影響EOC患者PTCR后復發(fā)的單因素分析結(jié)果[n(%)]

2.4EOC患者PTCR后復發(fā)的多因素分析 以術(shù)后是否復發(fā)為因變量(賦值：0為“否”，1為“是”)，以表1、表2中差異有統(tǒng)計學意義的因素/指標為自變量，賦值：FIGO分期(0為“Ⅲ期”，1為“Ⅳ期”)、殘余病灶最大徑(0為“<1 cm”，1為“≥1 cm”)、腹水(0為“<1 000 mL”，1為“≥1 000 mL”)、術(shù)后2周CA125(0為“<35 U/mL，”1為“≥35 U/mL”)、NDRG4(原值代入)、sB7-H4(原值代入)為自變量，建立非條件Logistic回歸模型，回歸過程采用逐步后退法(α退出=0.10，α納入=0.05)，最終分析結(jié)果得出：殘余病灶最大徑≥1 cm、NDRG4水平降低、sB7-H4水平升高是EOC患者PTCR后復發(fā)的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響EOC患者PTCR后復發(fā)的多因素Logistic回歸分析

2.5血清NDRG4、sB7-H4對EOC患者PTCR后復發(fā)的預測價值分析 進一步探討血清NDRG4、sB7-H4對EOC患者PTCR后復發(fā)的預測價值：以復發(fā)組為陽性樣本(n=32)，以未復發(fā)組為陰性樣本(n=51)，建立ROC曲線預測分析模型。兩指標單獨應用：兩指標均參考臨床實踐劃分成若干個組段，再以軟件擬合出ROC曲線讀取約登指數(shù)最大值點，對應計算理論閾值和各項參數(shù)。并按實測樣本計算靈敏度、特異度、準確度。聯(lián)合應用：基于前述回歸結(jié)果，建立LogP回歸預測模型，Log[P/(1-P)]=0.098-0.115×NDRG4+0.579×sB7-H4，而后仍參考上述方法(1)進行ROC曲線分析。分析結(jié)果顯示，兩指標聯(lián)合應用時，診斷效能較高，曲線下面積(AUC)及靈敏度、特異度、準確度均較各單獨應用指標有明顯提升。見表4。

表4 NDRG4、sB7-H4單獨及聯(lián)合檢測預測EOC患者PTCR后復發(fā)的效能

3 討 論

EOC是最常見的卵巢癌類型，占卵巢癌全部病理類型的85%～90%[6]。EOC通常在中晚期被診斷出來，雖然在初次治療中可獲得較好的反應性，但復發(fā)率較高，目前對復發(fā)性EOC的治療多采取血管內(nèi)皮生長因子抑制劑、酪氨酸激酶抑制劑等靶向治療，但療效非常有限，盡管總生存期可能有所延長，但是無進展生存期并沒有增加[7]。CA125既往被用于診斷和監(jiān)測卵巢癌對治療的反應性[8]，但沒有證據(jù)表明CA125可預測患者生存獲益。因此急需尋找能夠有效預測EOC治療反應性和復發(fā)的生物學標志物。

NDRG4屬于N-myc下游調(diào)控基因成員，主要在健康人腦部和心臟中表達，發(fā)揮保護神經(jīng)和心肌細胞的作用[9]。NDRG4與惡性腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，但是其在惡性腫瘤中的作用尚存有爭議，已有研究證實，NDRG4在食管腺癌[10]、大腸癌[11]中表達下調(diào)，通過調(diào)控Cyclin D1、CDK4和CDK6表達[10]或通過抑制磷脂酰肌醇-3激酶-蛋白激酶B活性[11]發(fā)揮抑癌作用。但在侵襲性腦膜瘤中NDRG4表達上調(diào)，并發(fā)揮致癌基因作用[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，復發(fā)組術(shù)前血清NDRG4水平低于未復發(fā)組(P<0.05)，回歸分析結(jié)果顯示，血清NDRG4水平降低是EOC患者PTCR后復發(fā)的危險因素，說明術(shù)前血清NDRG4水平降低可能提示術(shù)后高復發(fā)風險。曹雪嬌等[13]報道顯示，卵巢上皮性腫瘤組織中及卵巢上皮性交界性腫瘤組織中NDRG4表達均低于正常卵巢組織，馬歡等[14]研究結(jié)果顯示，血清NDRG4水平降低與腫瘤臨床分期以及T、N分期增加有關(guān)。推測NDRG4表達缺失導致其抑制作用下降，促使腫瘤進展和復發(fā)，體外試驗也發(fā)現(xiàn)NDRG4表達上調(diào)可抑制Wnt/β-catenin細胞信號通路，進而阻止上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，降低卵巢癌惡性侵襲行為[15]，沉默NDRG4后，卵巢癌細胞增殖能力增加[16]。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，NDRG4單獨預測EOC患者PTCR后復發(fā)的AUC為0.706，靈敏度為0.688，特異度為0.706，表明檢測術(shù)前血清NDRG4水平一定程度上可預測腫瘤細胞減滅術(shù)后復發(fā)，分析原因為NDRG4缺失其抑癌作用減弱，導致癌癥進展和復發(fā)，但是NDRG4預測效能一般，表明EOC患者PTCR后復發(fā)可能受其他因素影響，需結(jié)合其他因素進行綜合評估。

sB7-H4是一種新型B7配體，可通過抑制T淋巴細胞活化和增殖，減少T淋巴細胞相關(guān)因子分泌，抑制腫瘤免疫應答，促使免疫逃逸及腫瘤發(fā)生和進展[17]。現(xiàn)有研究表明，sB7-H4與多種惡性腫瘤有關(guān)，肝細胞癌患者血清sB7-H4水平明顯增高，且與TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和分化程度有關(guān)[18]。sB7-H4在非小細胞肺癌患者血清中明顯高于良性肺腫瘤患者和健康志愿者，sB7-H4被認為是鑒別非小細胞肺癌的標志物[19]。本研究結(jié)果顯示，復發(fā)組血清sB7-H4水平明顯高于未復發(fā)組(P<0.05)，回歸分析結(jié)果顯示高水平sB7-H4是EOC患者PTCR后復發(fā)的危險因素，提示sB7-H4水平增高與EOC患者PTCR后復發(fā)風險增高有關(guān)，術(shù)前檢測血清sB7-H4水平可為EOC術(shù)后復發(fā)預測提供參考。于文亮[20]報道結(jié)果也顯示，卵巢癌患者血清sB7-H4水平增高，且隨著FIGO分期的增高而增加，說明sB7-H4在卵巢癌發(fā)病和發(fā)展過程中發(fā)揮致癌基因作用。ROC曲線分析結(jié)果顯示，術(shù)前血清sB7-H4在預測EOC患者PTCR后復發(fā)中的AUC為0.711，與NDRG4接近。原因可能為sB7-H4參與腫瘤免疫逃逸，抑制抗腫瘤免疫反應，因此高水平sB7-H4提示腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移風險較大，術(shù)后復發(fā)的概率更高。但是單獨檢測sB7-H4預測效能仍一般，當聯(lián)合NDRG4和sB7-H4兩項指標后預測效能明顯提高，提示血清NDRG4水平降低同時sB7-H4水平增高預示著更高的復發(fā)風險，對臨床更具有價值。

多因素Logistic回歸分析顯示，殘余病灶最大徑與EOC患者PTCR后復發(fā)也存在密切關(guān)系，殘余病灶最大徑≥1 cm時，術(shù)后EOC復發(fā)風險較高，分析原因為殘余病灶最大徑越大，體內(nèi)殘留腫瘤細胞越多，隨著腫瘤細胞增殖、生長、侵襲，可導致疾病復發(fā)和進展，臨床在實施PTCR時應最大程度切除腫瘤病灶，以降低復發(fā)率和提高存活率。

綜上所述，EOC患者PTCR后復發(fā)患者血清NDRG4水平降低，sB7-H4水平增高，低水平NDRG4、高水平sB7-H4是EOC患者PTCR后復發(fā)的危險因素，聯(lián)合兩項指標檢測可提高EOC患者PTCR后復發(fā)的預測價值。術(shù)前檢測血清sB7-H4水平增高、NDRG4水平下降的患者應高度警惕術(shù)后復發(fā)的可能，并采取積極的干預措施，加強術(shù)后隨訪，以避免和降低術(shù)后復發(fā)風險。