喬 弟，王 強，曾穎鷗，戴 斌，鄔云龍，王 勐

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院胸外科，上海 201318

肺癌是最為常見的癌癥，是主要的癌癥死亡原因，其病死率居于男性癌癥之首，在女性中僅次于乳腺癌。肺結(jié)節(jié)是肺癌CT上的早期表現(xiàn)，孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)主要表現(xiàn)為最大徑≤3.0 cm的單發(fā)性病變，可以伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺不張或者胸腔積液[1]。SPN在鑒別良惡性方面缺乏特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，臨床癥狀不典型，早期難以鑒別。薄層CT雖然能夠明顯提升SPN良惡性鑒別診斷的靈敏度，但仍不能滿足臨床的需求[2-3]。部分惡性SPN患者的早期血清腫瘤指標(biāo)水平有一定的升高，但其靈敏度仍較低，如細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片段抗原21-1(CYFRA21-1)和癌胚抗原(CEA)等腫瘤指標(biāo)的靈敏度不高，對臨床診斷的指導(dǎo)作用有限[4]。雖然病理檢查是SPN診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但取材檢測病理標(biāo)本均為有創(chuàng)，患者的依從性仍較低，學(xué)者們尋找無創(chuàng)、方便、靈敏度和特異度高的指標(biāo)，成為鑒別SPN良惡性的研究熱點。血液標(biāo)本收集簡單，依從性好，具有可以重復(fù)采集等優(yōu)勢，成為各種指標(biāo)檢測標(biāo)本庫。新生血管與肺癌發(fā)生發(fā)展具有密切聯(lián)系，參與腫瘤的營養(yǎng)供應(yīng)和生長過程，血管生成素-2(Ang-2)在腫瘤的新生血管形成過程中具有重要作用[5]；胸苷激酶1(TK1)是一種與DNA合成相關(guān)的酶，在多種腫瘤中呈異常表達(dá)[6]；細(xì)胞外基質(zhì)金屬蛋白酶誘導(dǎo)因子(CD147)對細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶的產(chǎn)生具有重要作用，對腫瘤具有促進(jìn)侵襲和遷移的作用[7]。本研究聯(lián)合檢測血清Ang-2、CD147和TK1水平，觀察其在預(yù)測SPN良惡性中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2021年6月在本院就診且診斷為SPN的患者100例，患者均經(jīng)過病理確診。根據(jù)病理結(jié)果分為良性結(jié)節(jié)組(32例)和惡性結(jié)節(jié)組(68例)。惡性結(jié)節(jié)組中男35例，女33例；平均年齡(54.10±13.86)歲；吸煙史46例，肺癌家族史4例，慢性肺部疾病16例；組織學(xué)類型：腺癌54例，鱗癌10例和其他4例；Ⅰa期肺癌58例，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅱa期4例，Ⅲa期6例。良性結(jié)節(jié)組男17例，女15例；平均年齡(53.91±14.76)歲；吸煙史19例，肺癌家族史2例，慢性肺部疾病6例；組織學(xué)類型：錯構(gòu)瘤10例，非特異性炎性結(jié)節(jié)9例，真菌感染6例，結(jié)核感染5例，硬化性血管瘤2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前均未行化療、放療和靶向等治療；均簽署知情同意書且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部結(jié)節(jié)最大徑>3.0 cm；有其他部位腫瘤史；免疫性和血液性疾??；肺不張。

1.2方法 患者入院后抽取肘靜脈血約5 mL，在室溫下靜置約20 min，采用3 000 r/min的離心機離心10 min，離心半徑為15 cm，去上清液約3 mL，放置于-80 ℃的冰箱中待測。CEA的檢測采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫法；CYFRA21-1采用電化學(xué)發(fā)光免疫法；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清Ang-2、CD147、TK1水平，所有試劑盒采用R&D公司產(chǎn)品，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組血清Ang-2、CD147、TK1、CYFRA21-1和CEA水平；分析血清Ang-2、CD147和TK1水平在預(yù)測SPN良惡性中的診斷效能；分析患者各臨床指標(biāo)間的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者Ang-2、CD147、TK1、CYFRA21-1和CEA水平比較 惡性結(jié)節(jié)組血清Ang-2、CD147、TK1、CYFRA21-1和CEA水平明顯高于良性結(jié)節(jié)組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者Ang-2、CD147、TK1、CYFRA21-1和CEA水平比較

2.2血清Ang-2、CD147和TK1水平在預(yù)測SPN患者良惡性中的效能 根據(jù)SPN是否為惡性將Ang-2、CD147和TK1指標(biāo)進(jìn)行二元Logistic回歸分析，得到方程Y=2.87×XAng-2+1.99×XCD147+2.87×XTK1-15.53獲得聯(lián)合檢測結(jié)果，Ang-2、CD147和TK1聯(lián)合檢測的靈敏度為94.1%，特異度為97.1%，曲線下面積(AUC)為0.976，明顯高于Ang-2(Z=2.890，P<0.01)、CD147(Z=3.635，P<0.01)和TK1(Z=3.959，P<0.01)單獨檢測的AUC，而這3個指標(biāo)單獨檢測的AUC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 血清Ang-2、CD147和TK1水平在預(yù)測SPN患者良惡性中的效能

2.3血清Ang-2、CD147和TK1水平與惡性SPN患者臨床指標(biāo)的關(guān)系 惡性SPN患者血清Ang-2、CD147和TK1水平與腫瘤最大徑和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有關(guān)(P<0.01)，而與性別、癥狀、吸煙情況、部位和組織學(xué)類型無關(guān)(P>0.05)。見表3。

表3 血清Ang-2、CD147和TK1水平與臨床指標(biāo)的關(guān)系

2.4惡性SPN患者血清Ang-2、CD147和TK1水平的相關(guān)性分析 惡性SPN患者血清Ang-2水平與CD147水平(r=0.573，P<0.01)和TK1水平(r=0.683，P<0.01)呈正相關(guān)，血清CD147水平與TK1水平呈正相關(guān)(r=0.620，P<0.01)。

續(xù)表3 血清Ang-2、CD147和TK1水平與臨床指標(biāo)的關(guān)系

3 討 論

SPN是胸外科的常見病，主要是肺實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)最大徑不超過3 cm的結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)的良惡性需要進(jìn)行病理確診，患者的依從性仍不高，但SPN中40%以上的結(jié)節(jié)為惡性，70%以上確診的肺癌患者失去了最佳的治療時間，因此，早期診斷必須引起臨床和患者的足夠重視[7]。高分辨率CT在SPN良惡性的判斷中為常用的方法，但因為SPN形態(tài)學(xué)具有多樣性，CT診斷在鑒別SPN良惡性方面仍有很高的難度。臨床上常將腫瘤指標(biāo)應(yīng)用到良惡性SPN的診斷中，最為常用的有CEA和CYFRA21-1，CEA水平在多種腫瘤中均可以升高，在肺癌病情發(fā)生和預(yù)后的判斷中具有一定的價值，但在診斷肺癌方面由于其靈敏度和特異度均較低，因此早期診斷肺癌的價值有限[8]。CYFRA21-1是角蛋白可溶性片段，在正常組織細(xì)胞表面具有較為廣泛的表達(dá)，在惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)激活蛋白酶促進(jìn)細(xì)胞角蛋白片段的釋放，惡性腫瘤患者出現(xiàn)血清CYFRA21-1水平顯著升高，但其在SPN良惡性鑒別方面價值仍有限[9]。本研究發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)組血清Ang-2、CD147、TK1、CYFRA21-1和CEA水平明顯高于良性結(jié)節(jié)組(P<0.05)，并且發(fā)現(xiàn)血清Ang-2、CD147和TK1水平在鑒別SPN惡性方面的診斷效能明顯優(yōu)于CEA和CYFRA21-1，故本研究采用Ang-2、CD147和TK1共3個指標(biāo)進(jìn)行后續(xù)研究。

Ang-2是促血管生成素家族的重要成員，在腫瘤血管發(fā)生過程中發(fā)揮重要作用，在肺癌的預(yù)后方面具有重要臨床意義。Ang-2對血管的作用與血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)有關(guān)[10-11]：環(huán)境中無VEGF時，Ang-2對血管生成具有抑制作用，而當(dāng)VEGF增多時Ang-2具有促進(jìn)血管生成，提高血管通透性的作用；同時Ang-2可以對外周基質(zhì)具有破壞作用，使血管內(nèi)皮和基質(zhì)對生長因子的敏感性增強，且VEGF對血管生成具有促進(jìn)作用，對新生血管再建具有誘導(dǎo)作用[12]。本研究顯示，惡性結(jié)節(jié)組的Ang-2水平明顯高于良性結(jié)節(jié)組(P<0.05)，并且發(fā)現(xiàn)當(dāng)Ang-2>1.38 ng/mL時，在預(yù)測SPN良惡性方面具有較高的診斷價值，其靈敏度為76.5%，特異度為97.1%，AUC為0.881，說明血清Ang-2水平越高，SPN惡性的可能性越大。Ang-2是一種分泌型單鏈堿性蛋白，有利于對外周血中Ang-2的檢測，可能成為診斷惡性腫瘤的理想腫瘤標(biāo)志物。本研究顯示，惡性SPN患者血清Ang-2水平與腫瘤最大徑和淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移具有一定關(guān)系，說明血清Ang-2與SPN的嚴(yán)重程度有關(guān)。腫瘤細(xì)胞分泌VEGF后，在Ang-2的共同作用下，激活血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生遷移和增殖，并形成血管[13]，因此，Ang-2在腫瘤早期形成血管，促進(jìn)腫瘤增殖和轉(zhuǎn)移中具有重要作用，血清Ang-2水平升高可能是腫瘤血管生成的早期信號，可能是腫瘤早期診斷的重要指標(biāo)。

CD147是一種免疫鐵蛋白超家族成員，也是一種糖蛋白，在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要的調(diào)控作用，通過一種或者多種信號通路使基質(zhì)金屬蛋白分泌明顯增加，對腫瘤細(xì)胞的生長和侵襲具有重要作用，并能調(diào)控腫瘤細(xì)胞的增殖和血管形成[14]。本研究顯示，惡性結(jié)節(jié)組血清CD147水平明顯高于良性結(jié)節(jié)組(P<0.05)，并且當(dāng)CD147>3.77 ng/mL時預(yù)測SPN為惡性結(jié)節(jié)的靈敏度為82.4%，特異度為85.7%，AUC為0.867，說明血清CD147水平在預(yù)測SPN良惡性中具有較高的價值，與CD147表達(dá)水平在預(yù)測非小細(xì)胞肺癌良惡性中的價值接近[15]。已有研究顯示，CD147在非小細(xì)胞肺癌等惡性腫瘤中呈高表達(dá)，并且與腫瘤的進(jìn)展和預(yù)后具有密切關(guān)系[16]。同時有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，小細(xì)胞肺癌組織的CD147表達(dá)明顯高于癌旁組織和正常肺組織，并且發(fā)現(xiàn)CD147的表達(dá)與腫瘤分化程度、病理分期，腫瘤大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[17]。

TK1是一種與細(xì)胞增殖具有明顯相關(guān)性的酶，存在于細(xì)胞質(zhì)中，可以將雄胸苷催化為1-磷酸胸苷酸，是細(xì)胞發(fā)生癌變時DNA必須合成的前體物質(zhì)。TK1在健康者的體內(nèi)水平極低，當(dāng)機體發(fā)生癌變時，體內(nèi)出現(xiàn)大量異常增殖的細(xì)胞，血清TK1水平迅速升高，且能夠達(dá)到正常水平的百倍以上，目前已經(jīng)被公認(rèn)為細(xì)胞異常增殖的標(biāo)志物[18]。本研究顯示，惡性結(jié)節(jié)組血清TK1水平明顯高于良性結(jié)節(jié)組(P<0.05)，并且發(fā)現(xiàn)血清TK1>1.68 pmol/L時，其預(yù)測SPN為惡性的靈敏度為73.5%，特異度為85.7%，AUC為0.832，說明血清TK1水平在預(yù)測SPN的良惡性方面具有較高的診斷效能，與文獻(xiàn)[19]報道的結(jié)果相近。本研究顯示，惡性SPN患者血清TK1水平與腫瘤最大徑和淋巴轉(zhuǎn)移具有明顯相關(guān)性，說明血清TK1水平與惡性SPN患者預(yù)后相關(guān)?，F(xiàn)有研究報道血清TK1水平與肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況有關(guān)，并認(rèn)為血清TK1水平有助于了解腫瘤細(xì)胞的增殖和病情判斷[20]。本研究顯示，聯(lián)合檢測血清Ang-2、CD147和TK1水平預(yù)測SPN患者良惡性的靈敏度為94.1%，特異度為97.1%，AUC為0.976，明顯高于Ang-2、CD147和TK1單獨檢測，說明聯(lián)合檢測有助于提高鑒別診斷SPN良惡性的效能。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性SPN患者血清Ang-2水平與CD147和TK1水平呈正相關(guān)(P<0.05)，血清CD147水平與TK1水平呈正相關(guān)(P<0.05)，3種指標(biāo)在人體內(nèi)具有一定的聯(lián)系，確切機制需要進(jìn)一步研究。雖然這3個指標(biāo)聯(lián)合檢測鑒別SPN具有較高的靈敏度和特異度，但本研究仍有不足之處：病例數(shù)較少，需要在今后的臨床工作中進(jìn)一步增加樣本量；組織標(biāo)本的Ang-2、CD147和TK1表達(dá)情況和病理機制，仍需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，血清Ang-2、CD147和TK1在SPN良惡性鑒別診斷中具有重要的臨床價值，聯(lián)合檢測優(yōu)于單個指標(biāo)檢測，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。