黨 倩，朱詠梅

長安醫(yī)院：1.內(nèi)分泌科；2.腎病科，陜西西安 710016

糖尿病腎病(DN)是2型糖尿病主要并發(fā)癥，是成人慢性腎功能不全的主要因素，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。目前，DN具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床也仍缺乏治療DN的特效藥，因此，尋找新的藥物仍是臨床研究熱點(diǎn)。達(dá)格列凈是一種新型降糖藥物，屬于鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑，能夠降低血糖、血脂、延緩DN進(jìn)展[2]。百令膠囊是由冬蟲夏草菌精制而成的發(fā)酵蟲草菌，含有多種維生素及微量元素，研究顯示，其具有保護(hù)腎臟的作用[3]。因此，本研究采用達(dá)格列凈聯(lián)合百令膠囊治療DN，并與達(dá)格列凈治療進(jìn)行比較，評(píng)估兩組患者治療前后蛋白尿及外周血核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3(NLRP3)炎癥小體水平變化，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4月至2021年4月本院收治的DN患者85例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合文獻(xiàn)[4]及文獻(xiàn)[5]中DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡>18歲；(3)患者及家屬知情同意，配合此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在免疫性疾病或免疫缺陷患者；(2)高血壓腎病、其他原因引起的原發(fā)或繼發(fā)性腎病患者；(3)惡性腫瘤患者；(4)腎小球?yàn)V過率小于60 mL/(min·1.73 m2)患者；(5)既往采用達(dá)格列凈或百令膠囊治療者；(6)對(duì)研究藥物過敏者；(7)患者及家屬依從性差，不能按期完成治療及數(shù)據(jù)采集者。將85例DN患者隨機(jī)分為達(dá)格列凈組、聯(lián)合治療組。達(dá)格列凈組43例，其中男23例，女20例；年齡41～79歲，平均(64.85±9.10)歲；糖尿病病程3～6年，平均(4.75±0.92)年。聯(lián)合治療組42例，其中男24例，女18例；年齡41～80歲，平均(64.11±9.03)歲；糖尿病病程3～6年，平均(4.60±0.76)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批并通過。

1.2方法

1.2.1治療方法 達(dá)格列凈組患者于每晚睡前皮下注射初始劑量為0.2 U/kg的甘精胰島素(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20160010)，根據(jù)血糖水平每3～4天調(diào)整一次劑量(每次增加2～4 U)，至血糖達(dá)標(biāo)；若治療中血糖小于5.0 mmol/L，則減少甘精胰島素用量(每次減少2～4 U)，并口服0.5克/次(每天3次)的鹽酸二甲雙胍(山東壽光富康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066996)，在常規(guī)降糖治療基礎(chǔ)上，口服每次10 mg(每天1次)達(dá)格列凈(美國Astra Zeneca Pharmaceuticals LP公司，國藥準(zhǔn)字J20170040，規(guī)格：每片10 mg)。聯(lián)合治療組在達(dá)格列凈組治療基礎(chǔ)上加服百令膠囊(杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10910036，規(guī)格：每粒0.2 g)進(jìn)行治療，5粒/次，每天3次。兩組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.2.2血清白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平、血肌酐、24 h尿蛋白的檢測 采集患者治療前、后空腹肘靜脈血5 mL，離心10 min(3 000 r/min，離心半徑8 cm)，取上清液，凍存于-80 ℃冰箱待測。嚴(yán)格按照酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒說明書測定血清IL-1β、TNF-α水平。以上試劑盒均購自上海廣銳生物科技有限公司。采用Selectra E型全自動(dòng)生化分析儀(上海玉研科學(xué)儀器有限公司)測定血清中血肌酐水平及24 h尿液中尿蛋白水平。

1.2.3外周血單核細(xì)胞中NLRP3炎癥小體、半胱天冬酶-1(Caspase-1) mRNA水平的檢測 采集兩組患者靜脈血2 mL于EDTA抗凝管中，以等量磷酸鹽緩沖液(PBS)稀釋后，緩慢加到1∶1體積的外周血淋巴細(xì)胞分離液(上海吉至生化科技有限公司)中，并按照外周血淋巴細(xì)胞分離液說明書提取單核細(xì)胞，測定單核細(xì)胞內(nèi)總RNA水平，以RNA為模板行逆轉(zhuǎn)錄，所得cDNA行qRT-PCR(其中逆轉(zhuǎn)錄試劑盒、Trizol Reagent核酸分離試劑均購自北京百奧萊博科技有限公司)。體系20 μL：2×ULtraSYBR mixture 10.0 μL，cDNA模板(25 ng/μL)2.0 μL，上下游引物各2.0 μL，ddH2O 4.0 μL；條件：預(yù)變性95 ℃ 30 s，變性95 ℃ 5 s，退火60 ℃ 30 s，延伸72 ℃ 20 s，共40個(gè)循環(huán)。NLRP3炎癥小體、Caspase-1以GAPDH為內(nèi)參，采用2-ΔΔCt方法計(jì)算NLRP3炎癥小體、Caspase-1 mRNA相對(duì)表達(dá)水平，引物由大連寶生生物工程有限公司設(shè)計(jì)并合成，見表1。

表1 引物設(shè)計(jì)

1.3不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，并計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后24 h尿蛋白、血肌酐水平比較 與治療前比較，治療后的達(dá)格列凈組、聯(lián)合治療組患者血肌酐、24 h尿蛋白水平均降低(P<0.05)；治療后，與達(dá)格列凈組比較，聯(lián)合治療組患者血肌酐、24 h尿蛋白水平均降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血肌酐、24 h尿蛋白水平比較

2.2兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較 與治療前比較，治療后的達(dá)格列凈組、聯(lián)合治療組患者血清IL-1β、TNF-α水平均降低(P<0.05)；治療后，聯(lián)合治療組患者血清IL-1β、TNF-α水平均低于達(dá)格列凈組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

2.3兩組患者治療前后外周血單核細(xì)胞中NLRP3炎癥小體、Caspase-1 mRNA水平比較 與治療前比較，治療后的達(dá)格列凈組、聯(lián)合治療組患者外周血單核細(xì)胞中NLRP3炎癥小體、Caspase-1 mRNA水平均降低(P<0.05)；治療后，與達(dá)格列凈組比較，聯(lián)合治療組患者外周血單核細(xì)胞中NLRP3炎癥小體、Caspase-1 mRNA水平均降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后外周血單核細(xì)胞中NLRP3炎癥小體、Caspase-1 mRNA水平比較

2.4兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療期間，達(dá)格列凈組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.65%(2/43)，聯(lián)合治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.76%(2/42)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n)

3 討 論

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷提升及人們飲食習(xí)慣的不斷改善，我國2型糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢。DN是2型糖尿病患者常見且嚴(yán)重的慢性血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致終末期腎病發(fā)生發(fā)展的主要原因。據(jù)報(bào)道，我國住院的糖尿病患者DN發(fā)病率約為33.6%[6]。研究顯示，DN與腎小球硬化的發(fā)生等有關(guān)，臨床早期篩查以尿微量清蛋白或尿蛋白作為診斷2型糖尿病腎損傷的指標(biāo)，患者一旦出現(xiàn)清蛋白尿，增加了治療難度，且極易進(jìn)展為終末期腎衰竭[7]，目前仍無特效治療方法，因此提高DN防治水平，給予有效治療仍是臨床研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

血肌酐是人體肌肉代謝產(chǎn)物，其水平變化主要由腎小球的濾過能力即腎小球?yàn)V過率來決定，濾過能力下降，則肌酐水平升高，表明腎臟受損，能較準(zhǔn)確反映腎實(shí)質(zhì)受損的情況[8]。腎功能損傷主要表現(xiàn)為分泌大量尿蛋白，其中24 h尿蛋白是反映腎功能情況的有效指標(biāo)[9-10]。NLRP3是一種多蛋白復(fù)合物，糖尿病狀態(tài)下表達(dá)上調(diào)，NLRP3炎癥小體可剪切Caspase-1促使Caspase-1活化，活化的Caspase-1進(jìn)一步活化下游蛋白(GSDMD)，使GSDMD的活性N端在腎小管細(xì)胞膜上聚合形成細(xì)胞膜微孔，發(fā)生細(xì)胞凋亡，進(jìn)而釋放大量炎癥因子如IL-1β、TNF-α等，導(dǎo)致腎臟發(fā)生損傷[11-12]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后的達(dá)格列凈組、聯(lián)合治療組患者血肌酐、24 h尿蛋白、血清IL-1β、TNF-α及外周血單核細(xì)胞中NLRP3炎癥小體、Caspase-1 mRNA水平均降低，且聯(lián)合治療組患者血肌酐、24 h尿蛋白、血清IL-1β、TNF-α及外周血單核細(xì)胞中NLRP3炎癥小體、Caspase-1 mRNA水平均低于達(dá)格列凈組(P<0.05)。另外治療期間，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明達(dá)格列凈聯(lián)合百令膠囊能夠有效調(diào)控DN患者外周血單核細(xì)胞中NLRP3炎癥小體、Caspase-1水平進(jìn)而降低炎癥反應(yīng)，從而改善DN患者腎功能，且安全可靠。

達(dá)格列凈是首個(gè)獲得批準(zhǔn)的SGLT2抑制劑，能夠增強(qiáng)腎臟的葡萄糖清除作用，從而降低血糖[13]。袁小利等[14]研究顯示，達(dá)格列凈能顯著降低DN患者尿蛋白水平，對(duì)DN的治療發(fā)揮一定作用。吳光秀等[15]研究顯示，達(dá)格列凈可減少DN患者尿蛋白水平及外周血NLRP3炎癥小體表達(dá)，進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)腎功能。百令膠囊是由冬蟲夏草菌粉制成的膠囊，主要成分有腺苷、各種氨基酸、甘露醇、麥角醇及多種維生素，其中腺苷能夠清除氧自由基，降低脂質(zhì)過氧化，使腎臟免受損傷；多種維生素及微量元素能夠補(bǔ)充DN患者所需的糖、蛋白質(zhì)、脂肪等物質(zhì)；多種氨基酸能夠直接參與機(jī)體代謝，促進(jìn)氮平衡，進(jìn)而促進(jìn)組織細(xì)胞損傷修復(fù)，改善免疫功能[16-17]。方草等[18]研究顯示，百令膠囊對(duì)老年DN患者血糖水平及腎功能有一定調(diào)控及改善作用。庾更緒等[19]研究顯示，達(dá)格列凈聯(lián)合百令膠囊治療DN可降低患者血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白及單核細(xì)胞中趨化蛋白1水平，進(jìn)而保護(hù)腎臟，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，達(dá)格列凈聯(lián)合百令膠囊治療DN可降低患者尿蛋白及外周血單核巨噬細(xì)胞中NLRP3炎癥小體、Caspase-1水平進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)進(jìn)展，改善腎功能，值得臨床推廣使用。