張 偉，黃平悅

湖北省荊州市胸科醫(yī)院：1.手術(shù)室麻醉科；2.胸外科，湖北荊州 434000

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，國外研究顯示，老年群體為肺癌高發(fā)人群，發(fā)病率達(dá)56.9%，且呈逐年增長趨勢(shì)[1]。手術(shù)治療是目前治療老年肺癌的主要手段之一，但隨著年齡的增長，老年群體機(jī)體免疫力下降，耐受應(yīng)激狀態(tài)能力較弱，因而麻醉風(fēng)險(xiǎn)大。因此，術(shù)中麻醉方式受到廣泛討論，常規(guī)麻醉方法可以實(shí)現(xiàn)手術(shù)的基本需求，但麻醉并發(fā)癥較多，預(yù)后不佳，而圍術(shù)期預(yù)防性麻醉管理結(jié)合醫(yī)療技術(shù)可改善麻醉并發(fā)癥，維持患者生命體征平穩(wěn)[2]。目前，關(guān)于圍術(shù)期預(yù)防性麻醉管理研究較少，且常針對(duì)圍術(shù)期心率(HR)、血壓、并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行分析，缺乏血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)因素不同階段的深入研究。鑒于此，本研究對(duì)圍術(shù)期預(yù)防性麻醉管理在老年肺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和預(yù)后改善的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2015年1月至2021年12月就診于本院的99例老年肺癌患者分為觀察組50例和對(duì)照組49例。觀察組中男30例，女20例；年齡60～87歲，平均(73.31±13.28)歲；體質(zhì)量41～76 kg，平均(58.31±16.34)kg。對(duì)照組中男31例，女18例；年齡62～87歲，平均(74.33±12.24)歲；體質(zhì)量40～79 kg，平均(59.46±18.15)kg。兩組性別、年齡、體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《肺癌篩查與管理中國專家共識(shí)》[3]中關(guān)于肺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括體格檢查顯示呼吸音減弱、鎖骨淋巴結(jié)腫大等體征；影像學(xué)檢查顯示肺內(nèi)有占位、毛刺、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血性胸腔積液等體征，符合上述特點(diǎn)即可確診為肺癌。

1.1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合臨床關(guān)于肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合外科手術(shù)指征；(3)認(rèn)知良好；(4)資料完備。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<60歲；(2)存在交流溝通障礙者；(3)短期接受其他外科手術(shù)治療者；(4)其他原因無法完成測(cè)評(píng)者。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組的麻醉管理 采用常規(guī)麻醉管理，術(shù)前加強(qiáng)對(duì)心電圖、HR、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，并于術(shù)前30 min給予兩組患者0.1 g苯巴比妥(上海新亞藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31020532，規(guī)格：0.2 g)聯(lián)合0.5 g阿托品(成都市海通藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H51021302，規(guī)格：2 mL∶1 mg)進(jìn)行肌肉注射，麻醉采用丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20123138)進(jìn)行靶向靜脈注射，1%丙泊酚以1 μg/mL為起始水平實(shí)施注射，水平達(dá)到預(yù)設(shè)值時(shí)降至0.5 μg/mL，待患者失去意識(shí)時(shí)注射瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20030198)維持鎮(zhèn)痛，控制在2.4 ng/mL，并給予呼吸支持，麻醉誘導(dǎo)完成后實(shí)施氣管插管，術(shù)中采用3～4 mg/(kg·h)維庫溴銨(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20066941，規(guī)格:4 mg)與0.2～0.4 mg/(kg·h)的丙泊酚進(jìn)行麻醉維持。

1.2.2觀察組的麻醉管理 在常規(guī)手術(shù)麻醉基礎(chǔ)上采用圍術(shù)期預(yù)防性麻醉管理。(1)術(shù)前進(jìn)行預(yù)防性評(píng)估，通過積極干預(yù)規(guī)避潛在風(fēng)險(xiǎn)，除基礎(chǔ)病史與體格、影像學(xué)檢查外，針對(duì)老年患者的評(píng)估中還需關(guān)注其合并癥，保障其術(shù)前各項(xiàng)器官功能處于最佳狀態(tài)，有效控制并發(fā)癥，積極進(jìn)行術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)。(2)預(yù)防性維護(hù)老年肺癌患者重要器官功能。①循環(huán)系統(tǒng)功能：由于老年患者常伴有心血管疾病，且隨著年齡的增長，冠心病、腦血管病等疾病的發(fā)病率上升，因而對(duì)有心血管合并癥的老年患者，需要參考《中國心血管病預(yù)防指南(2017)》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確評(píng)估其心臟功能，根據(jù)其病情進(jìn)行用藥控制，最大限度地改善其功能指標(biāo)，尤其是圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)要平穩(wěn)控制；②神經(jīng)系統(tǒng)功能：老年患者因中樞神經(jīng)功能減退，可能伴有認(rèn)知障礙，術(shù)后易發(fā)譫妄，因而需參考《阿爾茨海默病康復(fù)管理中國專家共識(shí)(2019)》[5]相關(guān)指標(biāo)，采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)估其精神狀況，有助于評(píng)估老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況；③呼吸系統(tǒng)功能：由于年齡的增加，老年患者的通氣儲(chǔ)備量、換氣、呼吸道分泌物清理功能降低從而導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥增加，因而需術(shù)前對(duì)其病史、胸部X線片、體檢、肺功能相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，如遇高危老年擇期手術(shù)者，應(yīng)采取7～8周禁煙及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等措施降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率；④腎功能：腎功能變化情況可影響麻醉藥物劑量、電解質(zhì)的平衡，因而需參考《慢性腎臟病防治的共識(shí)與準(zhǔn)則》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其腎功能相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。(3)由于老年患者手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，需要綜合考慮手術(shù)類型、時(shí)間及患者具體情況，由麻醉科、外科醫(yī)師共診商討后決定麻醉策略。麻醉策略需實(shí)施肺功能保護(hù)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，控制圍術(shù)期HR、血壓波動(dòng)，避免麻醉不良事件的發(fā)生。(4)術(shù)后管理。術(shù)后與麻醉師協(xié)作，正確連接監(jiān)護(hù)儀器，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至監(jiān)護(hù)病房，并進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛維持，視患者情況給予鎮(zhèn)痛措施，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛泵；預(yù)防肺部并發(fā)癥；關(guān)注術(shù)后營養(yǎng)，針對(duì)情況在短期通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)置管進(jìn)行喂養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)早期口服營養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)；關(guān)注術(shù)后早期康復(fù)活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：在麻醉誘導(dǎo)前及拔管35 min后檢測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)，采用ZXG-G 自動(dòng)心血管功能測(cè)試診斷儀檢測(cè)并記錄HR，通過動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈導(dǎo)管檢測(cè)動(dòng)脈血壓，觀察并記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)、心排血量(CO)、中心靜脈壓(CVP)。(2)血清炎癥指標(biāo)的檢測(cè)：采集患者術(shù)前及術(shù)后3 d靜脈血5 mL用于檢測(cè)，采用三維雙散射比濁法(PA8800特種蛋白分析儀)檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄術(shù)后麻醉并發(fā)癥，包括血壓異常、寒戰(zhàn)、低氧血癥、心律失常、缺血性心臟病[7]。(4)比較兩組住院時(shí)間以及恢復(fù)行走時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 兩組麻醉誘導(dǎo)前HR、MAP、CVP、CO水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。拔管35 min后觀察組HR、MAP、CVP、CO水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.2兩組血清CRP、TNF-α水平比較 兩組術(shù)前血清CRP、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d觀察組血清CRP、TNF-α水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組術(shù)前和術(shù)后3 d血清CRP、TNF-α水平比較

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(14.00%)低于對(duì)照組(38.78%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4兩組恢復(fù)行走時(shí)間以及住院時(shí)間比較 觀察組恢復(fù)行走時(shí)間以及住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組恢復(fù)行走時(shí)間以及住院時(shí)間比較

3 討 論

高齡肺癌以原發(fā)性支氣管肺癌為主，臨床上以外科治療為主。研究顯示，因?yàn)槔先松眢w孱弱，外科手術(shù)死亡率是普通病例的3倍，而麻醉死亡率為2%[8-9]。如何加強(qiáng)圍術(shù)期的麻醉管理，已成為醫(yī)學(xué)界的一個(gè)重要課題。

關(guān)于圍術(shù)期預(yù)防性麻醉管理在老年肺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和預(yù)后改善的影響，國內(nèi)外常通過血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)、血清炎癥因子、應(yīng)激水平等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行研究[10]。圍術(shù)期不同的麻醉方式對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響不同，傳統(tǒng)的麻醉管理方式雖然為手術(shù)的順利進(jìn)行提供一定程度的保障，可降低外周血管阻力，改善CO，從而增加血容量，促進(jìn)HR、MAP、CVP等指標(biāo)的改善，但采用圍術(shù)期預(yù)防性麻醉管理效果更佳[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過圍術(shù)期預(yù)防性麻醉管理，拔管35 min后觀察組HR、MAP、CVP、CO水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)采用圍術(shù)期預(yù)防性麻醉管理能夠更好地維持老年肺癌患者術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)功能指標(biāo)，與上述觀點(diǎn)一致。此外，王麗萍等[13]提出，在圍術(shù)期對(duì)血清CRP、TNF-α、IL-6等指標(biāo)進(jìn)行分析，可為臨床肺癌術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)提供參考。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3 d血清CRP、TNF-α水平低于對(duì)照組，與部分研究結(jié)果基本一致[14-15]。筆者推測(cè)這與圍術(shù)期預(yù)防性麻醉管理術(shù)前進(jìn)行預(yù)防性評(píng)估及術(shù)后管理等措施有關(guān)。此外，由于患者的耐受度不一，麻醉方式對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥具有重大影響，需結(jié)合評(píng)估結(jié)果有針對(duì)性地規(guī)避手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后麻醉并發(fā)癥總發(fā)生率(14.00%)低于對(duì)照組(38.78%)，證實(shí)圍術(shù)期預(yù)防性麻醉管理可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，與陳敏等[17]研究結(jié)論一致。此外，觀察組恢復(fù)行走時(shí)間以及住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。提示圍術(shù)期預(yù)防性麻醉管理不僅符合臨床需求且更加安全、高效，能有效保證手術(shù)進(jìn)程和改善患者預(yù)后。

本研究仍有不足，由于時(shí)間及空間的局限性，只對(duì)本院99例患者進(jìn)行了分析，樣本量小，對(duì)于圍術(shù)期預(yù)防性麻醉管理研究仍需加強(qiáng)，需擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行多中心研究以驗(yàn)證本研究結(jié)論。

綜上所述，圍術(shù)期預(yù)防性麻醉管理應(yīng)用于老年肺癌手術(shù)，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)效果較好，且患者預(yù)后改善佳，具有推廣價(jià)值。