東 妍，韓亞杰

1.陜西省渭南市華州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西渭南 714100；2.陜西省渭南市華州區(qū)人民醫(yī)院/陜西省渭南市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西渭南 714100

腦卒中是常見心腦血管病，致殘率極高，主要致殘癥狀表現(xiàn)為偏癱[1]。腦卒中后偏癱患者不僅伴隨睡眠障礙，而且相關(guān)并發(fā)癥中下肢深靜脈血栓的發(fā)病率也較高[2]。腦卒中引發(fā)腦組織損傷和神經(jīng)功能缺損，加之自身行為、心理等因素影響，患者均存在不同程度肢體功能及認(rèn)知功能障礙，治療難度大[3]。腦卒中后偏癱患者會長期臥床，必然導(dǎo)致血液循環(huán)減慢而其凝血功能發(fā)生改變，易發(fā)生下肢深靜脈血栓而影響患者肢體功能[4]。研究表明，行為療法對改善腦卒中后偏癱患者睡眠障礙有重要作用，強制性運動療法對促進(jìn)腦卒中后偏癱患者患肢功能恢復(fù)亦有積極影響[5-7]。段秋霞[6]的研究證實，電刺激對改善腦卒中后偏癱患者抑郁狀態(tài)、認(rèn)知功能障礙等有較好療效。目前，臨床有關(guān)低頻脈沖電刺激聯(lián)合肢體康復(fù)鍛煉應(yīng)用于腦卒中后偏癱的研究較少，相關(guān)問題有待進(jìn)一步探討。為此，筆者對120例腦卒中后偏癱患者進(jìn)行分組研究，探討了低頻脈沖電刺激聯(lián)合肢體康復(fù)鍛煉對患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分及凝血因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取渭南市華州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(以下簡稱“本院”)2019年1月至2021年4月收治的120例腦卒中后偏癱患者作為研究對象。其中男87例，女33例；年齡51～78歲，平均(64.37±11.35)歲；病程10～100 d，平均(40.55±21.68)d；偏癱部位：左側(cè)65例，右側(cè)55例；卒中類型：出血性腦卒中49例，缺血性腦卒中71例；合并癥：高血壓81例，糖尿病75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)MRI確診；(2)生命體征穩(wěn)定；(3)初次發(fā)病，明顯伴有肢體功能及語言功能障礙；(4)急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，比如一側(cè)面部或肢體的麻木、無力，語言障礙等，少數(shù)會出現(xiàn)全面的神經(jīng)功能缺損；(5)影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶，或癥狀持續(xù)24 h以上；(6)排除肺血管性的病因；(7)頭部CT或磁共振排除腦出血；(8)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分為15～20分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎、肺等重要器官功能障礙者；(2)因認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙或完全性失語而無法配合治療研究者；(3)存在治療禁忌證或不耐受者；(4)治療依從性差者。按隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組60例，觀察組60例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署研究知情同意書。

1.2方法 所有患者均給予相同對癥基礎(chǔ)治療，具體包括抗血小板聚集、降血脂、穩(wěn)定斑塊、降血壓及血糖控制等。其中，抗血小板聚集采用氫氯吡格雷(國藥準(zhǔn)字：J20180029，賽諾菲杭州制藥有限公司)75 mg/d口服或阿司匹林腸溶片(國藥準(zhǔn)字：J20171021，拜耳醫(yī)藥保健有限公司)100 mg/d口服；降血脂、穩(wěn)定斑塊治療采用阿伐他汀(國藥準(zhǔn)字：H20051408，輝瑞制藥有限公司)20 mg/d口服；降血壓及血糖控制治療根據(jù)患者具體情況進(jìn)行。

對照組在基礎(chǔ)治療的同時進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉，具體方法如下。(1)肢體擺放：取健側(cè)臥位，翻身1次/小時，切忌暴力牽拉偏癱上肢，盡量減少偏癱肢體受壓，以防患肢肌肉松弛、血液循環(huán)不暢及肢體水腫。翻身保護(hù)患側(cè)關(guān)節(jié)功能位，肩內(nèi)旋、外展及屈均保持50°。(2)被動康復(fù)鍛煉：先按摩頭部，以拇指揉捏5次上肢，肌腱部位采用彈指法按摩2次，再活動各關(guān)節(jié)，根據(jù)患者情況酌情把控力量和時間，1次/天，30分鐘/次。根據(jù)患者耐受情況可逐漸增至3次/天。(3)患肢康復(fù)鍛煉：以病情穩(wěn)定為前提，指導(dǎo)患者從臥位、坐位、立位、站位至行走依次訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，不可急于求成。鍛煉計劃調(diào)整：根據(jù)患者耐受情況評估下一步訓(xùn)練計劃。如患者坐位鍛煉達(dá)肌力Ⅱ級，則可指導(dǎo)患者行健側(cè)坐位鍛煉，抬高床頭，依次從床上坐起到下地輪椅鍛煉，5分鐘/次，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加至每次30～60 min；如患者站立位鍛煉達(dá)肌力Ⅲ級，整個過程由旁人攙扶，避免跌倒。站立時間從1 min逐漸增加至15 min，攙扶人的支撐力亦逐漸減輕，逐漸過渡到借物支撐，最后到徒手站立；如患者步行鍛煉達(dá)肌力Ⅳ級或徒手站立≥30 min，可在攙扶人于患側(cè)以內(nèi)側(cè)腿拖帶下開始行走鍛煉，注意重心偏向健側(cè)，以防跌倒。(4)主動康復(fù)鍛煉：指導(dǎo)患者先行患肢“假想運動”，后行阻力運動，從手指開始逐漸增加肌力，當(dāng)肌力達(dá)Ⅱ級時開始外展平衡能力鍛煉、關(guān)節(jié)活動鍛煉、肌力鍛煉和日常生活活動能力鍛煉。每次30 min，1次/天，5次/周，連續(xù)治療12周[8-9]。

觀察組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上采用低頻脈沖電刺激聯(lián)合肢體康復(fù)鍛煉，肢體康復(fù)鍛煉與對照組相同。低頻脈沖電刺激治療方法：采用OASIS Pro型經(jīng)顱脈沖電刺激治療儀治療，患側(cè)額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)貼電極貼片陽極，患側(cè)對側(cè)眶上區(qū)貼電極貼片陰極。相關(guān)參數(shù)：頻率2～14 Hz，電流強度2～19.5 mA。1次/天，每次20 min，5次/周，連續(xù)治療12周。

1.3觀察指標(biāo) 數(shù)據(jù)采集時間為治療前和治療后12周。(1)睡眠質(zhì)量評價[10]：采用PSQI評分進(jìn)行評估，總分21分，分值越高說明睡眠質(zhì)量越差；(2)神經(jīng)功能評價[11]：采用NIHSS評分進(jìn)行評價，評分越高說明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；(3)凝血因子檢測：采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心后取上清液待檢。纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)和D-二聚體(D-D)檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。(4)肢體肌力評價[12]：采用Lovett肌力分級標(biāo)準(zhǔn)評估上肢及下肢肌力，分為5級。0分：肌肉收縮不可測；1分：肌肉輕微收縮但不引起關(guān)節(jié)活動；2分：減重狀態(tài)能引起關(guān)節(jié)活動；3分：抗重力狀態(tài)下可做關(guān)節(jié)活動，但不能抗阻力；4分：抗重力狀態(tài)下可做關(guān)節(jié)活動且可抗一定阻力活動；5分：抗重力狀態(tài)下做關(guān)節(jié)活動并且可抗充分阻力運動。(5)肢體平衡功能評價[13]：采用Berg平衡量表(BBS)進(jìn)行評價，滿分55分，評分越高說明平衡功能越好。(6)肢體控制能力評價[14]：采用Sheikh控制量表(SCS)進(jìn)行評價，總分100分，評分越高說明肢體控制能力越高。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料的比較 兩組性別、年齡等基線資料相比差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2兩組睡眠質(zhì)量與神經(jīng)功能的比較 兩組治療后PSQI評分、NIHSS評分均明顯下降(P<0.05)，觀察組與對照組治療后PSQI評分及NIHSS評分相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后PSQI評分及NIHSS評分比較(分，

2.3兩組凝血因子水平的比較 兩組治療后FIB水平均明顯下降(P<0.05)，APTT、PT延長及D-D水平明顯升高(P<0.05)，觀察組與對照組治療后FIB、APTT、PT、D-D相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后FIB、APTT、PT、D-D水平比較

2.4兩組肢體肌力、平衡功能與控制能力的比較 兩組治療后肢體Lovett評分、BBS評分及SCS評分均明顯升高(P<0.05)，觀察組與對照組治療后肢體Lovett評分、BBS評分及SCS評分相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后肢體Lovett評分、BBS評分及SCS評分比較(分，

3 討 論

腦卒中，又稱作腦中風(fēng)或腦血管病，是由大腦中的血管突然破裂出血或血管堵塞造成大腦缺血、缺氧而引起。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，腦卒中已成為我國居民病死率位于第一位的疾病，新發(fā)病例數(shù)達(dá)200～250萬，每年死于腦卒中的患者約150萬[15-16]。

肢體康復(fù)訓(xùn)練的方法有很多，但總的原則為早期科學(xué)、循序漸進(jìn)地進(jìn)行貫穿治療全程的肢體康復(fù)訓(xùn)練。在這個過程中可以采用相應(yīng)有效的物理手段輔助進(jìn)行訓(xùn)練，比如在疾病治療早期可以采取相鄰部位的肌肉等長收縮，或者相鄰關(guān)節(jié)進(jìn)行輕微的屈伸活動來保證肢體的功能[17]。

低頻脈沖電刺激治療原理主要是通過電流的刺激來促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)功能、肌力的恢復(fù)，促進(jìn)局部血液及淋巴液循環(huán)、乳汁分泌、提高痛域值，易化離子導(dǎo)入組織、改善組織營養(yǎng)、提高免疫力、增加腸蠕動，從而達(dá)到治療效果，具有操作簡便、無創(chuàng)無痛、安全性高等特點[18]。低頻脈沖電刺激治療通過控制低頻電刺激，可以模仿神經(jīng)沖動，讓癱瘓的肌肉出現(xiàn)被動的收縮舒張，保持癱瘓肌肉的功能，避免肌肉的萎縮；其次，對于有吞咽功能障礙的患者，通過低頻脈沖電刺激以后，可以有效改善吞咽功能，避免嗆咳[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，低頻脈沖電刺激聯(lián)合肢體康復(fù)鍛煉更能顯著改善患者PSQI評分及NIHSS評分，改善FIB、APTT、PT、D-D等凝血因子水平，提升肢體Lovett評分、BBS評分及SCS評分。作為一種非侵入性療法，低頻脈沖電刺激通過刺激大腦皮質(zhì)改變靜息膜電位，可以提高運動神經(jīng)的興奮性。肢體康復(fù)鍛煉對患者大腦皮質(zhì)的神經(jīng)反射重建亦有促進(jìn)作用，不僅可以提高患者運動神經(jīng)的興奮性，而且還可重塑患者腦部的神經(jīng)修復(fù)進(jìn)程，最后整體上改善了患者睡眠質(zhì)量、神經(jīng)功能和患肢肌力、平衡能力及控制能力[18]。在改善凝血因子水平方面，低頻脈沖電刺激聯(lián)合肢體康復(fù)鍛煉的患者FIB水平更低，APTT、PT更長及D-D水平更高，提示組織型纖維酶原活性增強，從而加速纖溶酶分解纖維蛋白及纖維蛋白原、促進(jìn)血栓溶解，最終有效避免了新血栓的形成[16]。

綜上所述，低頻脈沖電刺激聯(lián)合肢體康復(fù)鍛煉有助于改善腦卒中后偏癱患者睡眠質(zhì)量、凝血因子水平、肢體肌力、肢體平衡及控制能力，值得臨床推廣。