陳妙，周榮，黃祖秀，林書陽(yáng)，陳茹

吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為50%～67%[1]，嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)、營(yíng)養(yǎng)攝取和生存質(zhì)量，增加死亡和不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。約85%卒中后吞咽障礙患者經(jīng)1個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練可減輕或恢復(fù)，但也有些患者長(zhǎng)期遺留吞咽困難，慢性期訓(xùn)練有效者僅占2/3[2]。臨床醫(yī)師盡管意識(shí)到吞咽障礙規(guī)范化管理的重要性，但缺乏客觀的量化標(biāo)準(zhǔn)，忽視飲食及營(yíng)養(yǎng)管理也是造成療效差、醫(yī)療費(fèi)用增高的主要原因。本研究根據(jù)腦卒中患者的特點(diǎn)，改良吞咽訓(xùn)練設(shè)計(jì)出一套吞咽運(yùn)動(dòng)操，并結(jié)合攝食行為指導(dǎo)，借助圖片和視頻等多媒體形式引導(dǎo)患者進(jìn)行口咽肌群鍛煉，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1-12月入住浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院的腦卒中恢復(fù)期患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[3]中對(duì)缺血性、出血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱MRI和/或CT確診；（2）發(fā)病時(shí)間在14 d以上至半年內(nèi)；（3）洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)≥2級(jí)，并經(jīng)吞咽造影檢查（VFSS）證實(shí)存在口腔期、咽期或口咽期吞咽功能障礙；（4）生命體征平穩(wěn)，神志清楚，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分≥24分，理解和配合康復(fù)治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有口舌咽部或食管疾病等非神經(jīng)系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的吞咽障礙者；（2）功能訓(xùn)練時(shí)間不足4周者；（3）病例資料不全者；（4）合并多臟器衰竭、惡性腫瘤或非腦卒中的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。共納入患者137例，按患者及家屬康復(fù)意愿制定治療方案并將其分為對(duì)照組（=41）和運(yùn)動(dòng)組（=96）。兩組基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），見表1。本研究經(jīng)溫州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意（審批號(hào)：WTCM-H-KT-2019042），且患者及家屬自愿簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 康復(fù)方案為接受神經(jīng)肌肉電刺激（NMES），選擇VitalStim吞咽障礙治療儀（Model 5900，USA）對(duì)喉部肌肉進(jìn)行電刺激治療，治療時(shí)間為30 min，1次/d，5次/周，連續(xù)4周。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加攝食行為指導(dǎo)聯(lián)合吞咽運(yùn)動(dòng)操訓(xùn)練。

（1）根據(jù)患者的精神狀態(tài)、容積黏度試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行飲食指導(dǎo)。如選擇安全的食物質(zhì)地，調(diào)整液體稠度、一口量、吞咽姿勢(shì)，合理選擇進(jìn)餐用具、進(jìn)食體位和進(jìn)食方法等。訓(xùn)練時(shí)間在午飯前，持續(xù)約30 min，1次/d，5次/周，連續(xù)4周。（2）將整套吞咽運(yùn)動(dòng)操拍攝成視頻，借助多媒體設(shè)備于早晚飯前半小時(shí)將患者集中在示教室自主鍛煉，訓(xùn)練時(shí)間約15 min，2次/d，5次/周，連續(xù)4周。具體如下：①準(zhǔn)備工作：患者取端坐位或輪椅坐位，播放輕音樂舒緩情緒；對(duì)于偏癱患者由陪護(hù)人員協(xié)助完成患側(cè)動(dòng)作。②頭頸運(yùn)動(dòng)：頭部從正中開始分別向左右旋轉(zhuǎn)、仰頭低頭，抬肩沉肩運(yùn)動(dòng)，重復(fù)10遍。③口肌運(yùn)動(dòng)：依次做抿唇、攏唇、鼓腮、咂唇及示齒等動(dòng)作；下頜前伸后收、左右移動(dòng)，借助壓舌板做下頜抗阻運(yùn)動(dòng)，重復(fù)10遍。④舌肌運(yùn)動(dòng)：舌頭向前、后、左、右盡量伸直，重復(fù)10遍。⑤咽肌運(yùn)動(dòng)：仰咽俯咽、左右轉(zhuǎn)咽、左右斜咽，配合空吞咽動(dòng)作，重復(fù)10遍。⑥發(fā)音運(yùn)動(dòng)：依次發(fā)“a”、“yi”、“wu”、“f”音，各維持3 s，重復(fù)5遍。⑦穴位按摩：指導(dǎo)患者選取風(fēng)池、翳風(fēng)、頰車、地倉(cāng)、吞咽、治嗆、廉泉及承漿等穴位，每穴按揉5 s，以患者能耐受為宜[4-5]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽療效指標(biāo)（1）吞咽障礙造影評(píng)分量表（VDS），涵蓋14個(gè)項(xiàng)目，包括口腔期和咽期2個(gè)維度，得分范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高，表明吞咽障礙程度越嚴(yán)重[6]。（2）吞咽障礙結(jié)局與嚴(yán)重度量表（DOSS）細(xì)分為7級(jí)，得分越低，癥狀越重[7]。（3）進(jìn)食方式的改變：治療前進(jìn)食方式為鼻胃管（NGS）或胃造瘺管（PEG），治療后改為經(jīng)口進(jìn)食或間歇置管（IOE），記為拔管成功。拔管率=成功拔管例數(shù)/非經(jīng)口進(jìn)食數(shù)×100%。

1.3.2 安全性評(píng)價(jià)（1）采用Rosenbek滲漏/誤吸量表（PAS）結(jié)合VFSS影像視頻內(nèi)容，通過(guò)對(duì)比劑是否進(jìn)入氣道及其進(jìn)入的深度、是否能排出、誤吸后是否存在咳嗽反應(yīng)等方面對(duì)吞咽功能和誤吸程度進(jìn)行綜合量化，該量表分為3個(gè)類別共8個(gè)等級(jí)，得分越高，癥狀越重[8]。（2）治療期間有發(fā)熱、使用抗生素及診斷下呼吸道感染或吸入性肺炎則記為感染病例，誤吸性肺炎發(fā)生率（=感染例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)（1）營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估量表（NRS），NRS=疾病有關(guān)評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分+年齡評(píng)分。（2）血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）水平，采集患者外周靜脈血5 ml，3 000 r/min，離心10 min，分離血清，采用生化分析儀測(cè)定ALB、Hb含量。（3）營(yíng)養(yǎng)不良，治療后ALB下降≥20 g/L或Hb下降≥10 g/L或ALB≤110 g/L或Hb≤30 g/L，或者NRS＞3分；營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率=（營(yíng)養(yǎng)不良例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行采集和分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用配對(duì)2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能比較 治療后，兩組DOSS評(píng)分、VDS評(píng)分較前均有改善，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組DOSS、VDS量表評(píng)分比較 分

2.2 兩組臨床療效比較 治療前，對(duì)照組非經(jīng)口進(jìn)食36例，運(yùn)動(dòng)組非經(jīng)口進(jìn)食89例。經(jīng)4周治療后運(yùn)動(dòng)組拔管率為84.27%（75/89），優(yōu)于對(duì)照組的66.67%（24/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.821，P＜0.05）。

2.3 兩組安全性比較 兩組PAS評(píng)分均較治療前改善，且運(yùn)動(dòng)組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；運(yùn)動(dòng)組的吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異不顯著（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組安全性指標(biāo)比較

2.4 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 對(duì)照組治療后Hb、ALB均較治療前下降（均P＜0.05）；而運(yùn)動(dòng)組治療前后Hb、ALB差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。運(yùn)動(dòng)組的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

3 討論

吞咽障礙是腦卒中死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，易導(dǎo)致吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良和脫水等并發(fā)癥，甚至發(fā)生窒息死亡等嚴(yán)重不良后果[1]。

基于神經(jīng)可塑性原則，口腔感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被認(rèn)為是恢復(fù)吞咽功能的基礎(chǔ)訓(xùn)練，通過(guò)對(duì)下頜、唇、舌等口腔運(yùn)動(dòng)器官進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)訓(xùn)練，達(dá)到增強(qiáng)口唇部肌肉和舌肌力量及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，改善咀嚼、舌肌活動(dòng)，減少口咽肌群失用性萎縮的出現(xiàn)[9]。本研究根據(jù)腦卒中后口咽期障礙特點(diǎn)，將吞咽功能訓(xùn)練改良設(shè)計(jì)成一套簡(jiǎn)便易學(xué)的吞咽運(yùn)動(dòng)操，反復(fù)鍛煉吞咽相關(guān)的肌群和神經(jīng)，以提高口輪匝肌、咀嚼肌、舌肌、頰肌、喉部?jī)?nèi)收肌的力量和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，有效控制并使食團(tuán)順利進(jìn)入咽腔和食管，減少誤咽；融入呼吸訓(xùn)練，以調(diào)整氣息，配合發(fā)音運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)口唇肌肉力量，改善心肺功能；還創(chuàng)新性地增加了穴位按摩，以疏經(jīng)通絡(luò)、利咽開竅，改善咽部氣血運(yùn)行，激發(fā)咽喉部經(jīng)氣，將刺激信號(hào)傳到大腦皮層，加速神經(jīng)肌肉恢復(fù)[4，10-11]。直接攝食訓(xùn)練可有效降低吞咽時(shí)誤吸、殘留的風(fēng)險(xiǎn)及其程度，降低吸入性肺炎發(fā)生率，從而增加吞咽效率和安全性[12]。借助容積黏度試驗(yàn)和DOSS量表結(jié)果指導(dǎo)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練，通過(guò)調(diào)整攝食姿勢(shì)和食物形態(tài)，選用適宜餐具等補(bǔ)償手段以減少誤吸。攝食行為指導(dǎo)聯(lián)合吞咽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，輔以NMES，三種措施協(xié)同配合運(yùn)用在腦卒中后吞咽障礙患者中，通過(guò)調(diào)控大腦吞咽中樞的神經(jīng)反射通路機(jī)制，有利于皮質(zhì)和延髓中樞模式發(fā)生器的功能重組或代償[13]。

國(guó)內(nèi)研究常將洼田飲水試驗(yàn)當(dāng)作療效評(píng)價(jià)顯然是將篩查誤用為評(píng)估手段[14]，本研究借助儀器檢查聯(lián)合VDS量表、PAS量表、DOSS量表等相關(guān)性好、敏感度高的吞咽量表量化殘留、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)程度，客觀精準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療效果，并通過(guò)拔管率、肺炎發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)等多維度評(píng)價(jià)吞咽有效性和安全性。

本研究結(jié)果表明吞咽運(yùn)動(dòng)操聯(lián)合攝食行為指導(dǎo)能夠改善腦卒中后吞咽功能，減少誤吸及吸入性肺炎發(fā)生，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。本康復(fù)方案聯(lián)合應(yīng)用吞咽運(yùn)動(dòng)操與攝食行為指導(dǎo)，具有操作簡(jiǎn)便，非侵入性，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，不依賴大型器械設(shè)備等優(yōu)勢(shì)，借助多媒體設(shè)備指導(dǎo)患者自主鍛煉，也保證了吞咽治療的安全性、系統(tǒng)性和連續(xù)性，值得臨床開展和推廣。但本研究的樣本量有限，在今后的研究中需進(jìn)一步擴(kuò)展及補(bǔ)充；且未對(duì)吞咽運(yùn)動(dòng)操的作用機(jī)制作出探究，后續(xù)仍需深入研究。