王標(biāo)，胡國豪，陳靈敏，周丹

急性心肌梗死（AMI）為心血管系統(tǒng)的常見急癥，主要原因是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死[1]。這類患者在發(fā)病前通常臨床表現(xiàn)為心絞痛，發(fā)作時間較長并可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭等癥狀，威脅患者生命安全[2-3]。隨著社會的老齡化逐漸嚴(yán)重，近年來AMI的發(fā)病率呈上升趨勢，已經(jīng)成為危害人類健康的疾病之一[4]。心力衰竭（HF）是AMI的并發(fā)癥之一，大約有20%的患者在發(fā)病的4年內(nèi)容易發(fā)生HF，導(dǎo)致患者預(yù)后不良或死亡[5]。本文分析AMI患者術(shù)后發(fā)生心力衰竭的影響因素，建立相關(guān)預(yù)測模型，以便及時預(yù)測HF的發(fā)生概率，為早期、預(yù)見性治療提供依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省永康市中醫(yī)院、永康市第一人民醫(yī)院2020年1月至2021年10月收治的AMI并接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）治療的患者323例。根據(jù)患者隨訪時間內(nèi)是否發(fā)生HF，將其分為發(fā)生組（112例）和未發(fā)生組（211例）。HF經(jīng)臨床癥狀表現(xiàn)及心電圖、超聲心動圖、實(shí)驗室檢查、生物學(xué)標(biāo)志物等檢查診斷，心功能Killip分級為Ⅱ～Ⅳ級。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2012年歐洲心臟病學(xué)年會發(fā)布的第3次心肌梗死定義更新專家共識[6]；（2）年齡18～75歲；（3）首次發(fā)生AMI，并成功行PCI；（4）術(shù)后隨訪6個月及以上；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌炎；（2）擴(kuò)張性心肌?。唬?）既往有HF史；（4）嚴(yán)重肝腎功能不全；（5）心臟瓣膜疾??；（6）有PCI手術(shù)禁忌證或PCI手術(shù)失敗。

1.2 方法 收集兩組患者的一般資料和實(shí)驗室檢測指標(biāo)。一般資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、Gensini分級、發(fā)病至治療時間、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、梗死區(qū)整體室壁運(yùn)動指數(shù)。實(shí)驗室檢測指標(biāo)包括白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血肌酐、心肌肌鈣蛋白T、糖化血紅蛋白。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗；以ROC曲線及線下面積（AUC）分析各指標(biāo)診斷AMI患者術(shù)后發(fā)生HF的價值，多因素Cox風(fēng)險回歸分析影響AMI患者術(shù)后發(fā)生HF的獨(dú)立危險因素；采用R軟件“rms”包構(gòu)建預(yù)測AMI患者術(shù)后發(fā)生HF風(fēng)險的Nomogram模型，校正曲線對Nomogram模型進(jìn)行內(nèi)部驗證，決策曲線評估Nomogram模型的預(yù)測效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓及發(fā)病至治療時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組年齡、糖尿病史、心腦血管疾病史、Gensini分級、LVEF及梗死區(qū)整體室壁運(yùn)動指數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組實(shí)驗室指標(biāo)比較 發(fā)生組WBC、hs-CRP、血肌酐、心肌肌鈣蛋白T以及糖化血紅蛋白的表達(dá)水平均高于未發(fā)生組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組實(shí)驗室指標(biāo)比較

2.3 預(yù)測AMI患者術(shù)后發(fā)生HF影響因素的ROC曲線ROC曲線分析結(jié)果顯示，年齡、LVEF、梗死區(qū)整體室壁運(yùn)動指數(shù)、WBC、hs-CRP、血肌酐、心肌肌鈣蛋白T及糖化血紅蛋白的最佳截斷值分別是60歲、0.3、3.5、10×109/L、5 mg/L、90 mol/L、1.1 g/L及6.8%，曲線下面積（AUC）分別為0.724、0.793、0.693、0.960、0.956、0.827、0.924、0.591，見表3。

表3 預(yù)測AMI患者術(shù)后發(fā)生HF影響因素的ROC曲線分析結(jié)果

2.4 AMI患者術(shù)后發(fā)生HF的多因素Cox風(fēng)險回歸分析Cox回歸分析顯示年齡（≥60歲）、合并糖尿病、合并心腦血管疾病、Gensini等級（Ⅲ～Ⅳ級）、hs-CRP（≥5 mg/L）、血肌酐（≥90 mol/L）及心肌肌鈣蛋白T（≥1.1 g/L）是急性心肌梗死患者術(shù)后發(fā)生心力衰竭的影響因素（均P＜0.05），見表4。

表4 AMI患者術(shù)后發(fā)生HF的多因素Cox風(fēng)險回歸分析

2.5 AMI患者術(shù)后發(fā)生HF的預(yù)測模型整合獨(dú)立危險因素構(gòu)建AMI患者術(shù)后發(fā)生HF的風(fēng)險預(yù)測模型，此預(yù)測模型C-index為0.821（0.739～0.903），見圖1。

2.6 預(yù)測模型內(nèi)部驗證及臨床凈收益分析 此預(yù)測模型預(yù)測AMI患者術(shù)后發(fā)生HF的校正曲線趨近于理想曲線，見封二彩圖1；決策曲線結(jié)果顯示，當(dāng)高風(fēng)險閾值＞0.67時，此預(yù)測模型所提供的臨床凈收益均高于單個獨(dú)立危險因素并且在預(yù)測AMI患者術(shù)后發(fā)生HF的高風(fēng)險方面可提供顯著額外的臨床凈收益，見封二彩圖2。

圖1 AMI患者術(shù)后發(fā)生HF的影響因素預(yù)測模型

3 討論

AMI發(fā)病迅速、病情嚴(yán)重、病死率高，是危害老年人的主要疾病之一[7]。AMI主要的病理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化，隨著時間的推移患者冠狀動脈突然出現(xiàn)閉塞、病變，心肌產(chǎn)生損傷、缺血、壞死等情況，從而導(dǎo)致心肌酶學(xué)及心電圖的出現(xiàn)動態(tài)變化[8]。HF主要是由于心臟收縮或者舒張功能發(fā)生障礙，無法將血量充分排出心臟，造成靜脈系統(tǒng)血液淤積引起心臟循環(huán)障礙癥候群[9-10]。若AMI患者在PCI治療后發(fā)生HF，將導(dǎo)致患者預(yù)后不良，構(gòu)建預(yù)測模型對患者的預(yù)后有著重要的作用。

本研究結(jié)果顯示，本組HF發(fā)生率為34.67%，同時AMI患者術(shù)后因為年齡等因素導(dǎo)致的HF會嚴(yán)重影響者患者預(yù)后[11-12]。老年人多發(fā)心腦血管疾病，機(jī)體系統(tǒng)功能下降，心肌代謝緩慢，長期缺血缺氧導(dǎo)致心肌細(xì)胞漸行性萎縮，降低心室順應(yīng)性及心肌儲備能力，導(dǎo)致AMI后易發(fā)HF[13]；hs-CRP可以反映心肌梗死的面積，患者心肌梗死的面積就越大，其水平越高，還可以預(yù)測遠(yuǎn)期心臟不良事件[14-15]，且hs-CRP作為一種生物標(biāo)記物，還參與了其預(yù)后的病理生理改變，能夠激活相應(yīng)的補(bǔ)體促進(jìn)炎性的進(jìn)一步發(fā)展使心肌損傷的程度進(jìn)一步增大[16]；心肌肌鈣蛋白T作為心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)蛋白，有調(diào)節(jié)心肌收縮的作用，主要存在橫紋肌肌原纖維中。AMI患者中受心肌缺血的影響，心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)受到破壞，心肌肌鈣蛋白T從肌纖維上降解下來，持續(xù)釋放，導(dǎo)致血液內(nèi)肌鈣蛋白T水平升高[17]；老年患者經(jīng)常合并糖尿病和心腦血管疾病等危險因素，其動脈硬化的危險因素顯著高于一般AMI患者，這也是造成AMI患者并發(fā)癥多、死亡率高的重要原因[18-19]。

本研究整合年齡、糖尿病史、心腦血管疾病史、Gensini分級、hs-CRP、血肌酐及心肌肌鈣蛋白T開發(fā)一種預(yù)測AMI患者術(shù)后發(fā)生HF風(fēng)險的預(yù)測模型，內(nèi)部數(shù)據(jù)集驗證預(yù)測模型的C-index為0.821（0.739～0.903），決策曲線分析預(yù)測模型預(yù)測急性心肌梗死患者術(shù)后發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險閾值＞0.67時，提供顯著附加臨床凈收益；在風(fēng)險閾值＞0.72時，預(yù)測模型臨床凈收益顯著高于單個預(yù)測指標(biāo)。因此，本研究構(gòu)建的預(yù)測模型是一種可靠、客觀的工具，可量化AMI患者術(shù)后發(fā)生HF的風(fēng)險，從而幫助臨床醫(yī)護(hù)人員早期準(zhǔn)確識別高危患者并進(jìn)行管理策略制定。

綜上所述，年齡（≥60歲）、合并糖尿病、合并心腦血管疾病、Gensini等級（Ⅲ～Ⅳ級）、高敏C反應(yīng)蛋白（≥5mg/L）、血肌酐（≥90 mol/L）及心肌肌鈣蛋白T（≥1.1 g/L）是急性心肌梗死患者術(shù)后發(fā)生心力衰竭的影響因素，基于這些獨(dú)立危險因素所構(gòu)建的預(yù)測模型在評估急性心肌梗死患者術(shù)后發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險有較好的臨床效能。