王東萍，吳洋，魏蓮花，顏麗，李可可，葉華，李少華，孫延慶

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000)

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)的重要階段，是理論與實踐相結(jié)合的過程，但檢驗專業(yè)的學(xué)生對患者和臨床病例接觸的很少，檢驗與臨床脫節(jié)。形成性評價的概念是由美國專家在20世紀(jì)60年代提出的，后被美國教育學(xué)家引進教學(xué)領(lǐng)域。形成性評價不以考核為目的，減輕學(xué)生的負擔(dān)，關(guān)注每一位學(xué)生的學(xué)習(xí)過程，更好地掌握每個學(xué)生的學(xué)習(xí)情況[1]，盡早地發(fā)現(xiàn)問題，對學(xué)生的學(xué)習(xí)效果做出正確評價，對學(xué)生進行有效的學(xué)習(xí)指導(dǎo)，真正做到因材施教，以提高教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)習(xí)效率[2]。以臨床病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(case-based learning,CBL)就是使用真實的臨床案例，理論聯(lián)系實際，使學(xué)生充分理解實驗室檢查與臨床疾病之間的關(guān)系。它以學(xué)生為主體，以討論為主要學(xué)習(xí)方式，通過了解疾病的發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸過程，對應(yīng)相關(guān)檢驗結(jié)果在不同時期的變化，引導(dǎo)學(xué)生主動思考,增加學(xué)生學(xué)習(xí)的深度，提高積極性和參與度[3]。

1 資料和方法

1.1 學(xué)生

選取在甘肅省人民醫(yī)院實習(xí)的醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)135名實習(xí)生為授課對象，實習(xí)時間在四個月以上，學(xué)生了解調(diào)查的流程并同意參與。

1.2 分組

A組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法(lecture-based learning ,LBL)講授式為主，以傳統(tǒng)授課方式講授各個知識點，最后進行終結(jié)性評價。B組采用CBL組，以病例為切入點，采用集體備課時選擇的典型病例，以討論的教學(xué)方式為主，最后進行終結(jié)性評價。C組采用CBL+形成性評價組，采用集體備課時選擇的典型病例，以討論式的教學(xué)方式為主。

2 形成性評價

在授課過程中引入雨課堂。(1)課前復(fù)習(xí)：課前教師將病例發(fā)送給學(xué)生，讓學(xué)生提前預(yù)習(xí)、討論，帶著問題聽課。(2)課中互動：教師可通過雨課堂進行點名，在授課過程中學(xué)生可隨時通過彈幕進行提問，與學(xué)生實時進行互動。(3)隨堂測驗：觀察學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)，將本次授課過程中涉及的內(nèi)容設(shè)置問題，讓學(xué)生作答，根據(jù)作答情況，對正確率低的部分或不懂學(xué)生較多的知識點做重點講解[4]。(4)課后布置作業(yè)：課程結(jié)束后通過雨課堂布置作業(yè)，學(xué)生完成課件的學(xué)習(xí)后答題，每周公布答題的成績。(5)實踐成績：根據(jù)實踐操作中的項目首先由教師進行操作演示，學(xué)生熟悉過程后自行完成實驗，老師對操作中的問題及完成情況、正確率等進行綜合評分。(6)出科考試：每個科室實習(xí)結(jié)束通過雨課堂發(fā)布測試題，了解學(xué)生對部分內(nèi)容的掌握情況。(7)出科匯報：每個科室的實習(xí)結(jié)束，讓學(xué)生匯報在科室學(xué)習(xí)的收獲和過程中存在的問題以及對老師講授的CBL的認識。教師對學(xué)生的匯報打分。打分內(nèi)容包括幻燈的制作、語言表達能力等。同時對匯報中出現(xiàn)的問題和學(xué)生提出的問題進行解答，并回顧學(xué)習(xí)過程中的重點和難點。(8)調(diào)查問卷：通過問卷星發(fā)送調(diào)查問卷，了解各組學(xué)生對教師教學(xué)方法的評價。內(nèi)容包括調(diào)動積極性、強化師生交流合作、對講授的病例感興趣、理論聯(lián)系實際、培養(yǎng)臨床思維、提高診療水平等進行統(tǒng)計分析。(9)終結(jié)性考試：整個實習(xí)結(jié)束的考試，以試卷的形式評價學(xué)生的學(xué)習(xí)情況。

3 CBL教學(xué)組織和實施

3.1 教師遴選

在臨床檢驗醫(yī)學(xué)眾多學(xué)科領(lǐng)域中遴選實驗診斷教研室中醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、臨床檢驗室、醫(yī)學(xué)生物化學(xué)及內(nèi)科學(xué)教研室高年資的具有豐富的臨床經(jīng)驗的、熱愛教學(xué)、有教學(xué)改革意識的教師[5]。

3.2 病例選擇

教師依據(jù)檢驗專業(yè)實習(xí)帶教大綱的要求圍繞教學(xué)重點和難點，根據(jù)臨床檢驗實習(xí)特點選擇臨床上真實又典型的臨床病例，包含詳細的病史及完整的實驗室檢查、影像學(xué)資料[6]。教師在臨床的日常工作不斷積累典型病例，建立病例庫[7]。

3.3 組織實施

CBL每月一次，每次兩名教師授課，提前向?qū)W生發(fā)送病例，讓學(xué)生根據(jù)實驗室檢查做出診斷并思考實驗室檢查在病例中的意義，教師結(jié)合病例講解實驗室檢查的方法和意義，和學(xué)生交互式討論各項檢查在疾病診斷和疾病轉(zhuǎn)歸中的意義。

4 考核方式占比及統(tǒng)計方法

考核方法采用形成性評價聯(lián)合終結(jié)性評價。理論成績采用形成性評價，根據(jù)學(xué)生在實習(xí)期間的紀(jì)律表現(xiàn)及隨堂測驗、課后作業(yè)、討論匯報及出科考試終結(jié)性評價；技能成績采用形成性評價，臨床操作能力，臨床檢驗報告分析，以重視學(xué)生檢驗技能，及時了解知識掌握狀況，聯(lián)合出科技能考試終結(jié)性評價。以不同的占比給出最后的總評成績，具體占比見表1。

表1 形成性評價指標(biāo)及權(quán)重

5 統(tǒng)計學(xué)方法

6 結(jié)果

6.1 學(xué)生基本信息

135名實習(xí)生中男21人，女114人。采用數(shù)字表法隨機分為3組，A組(44人)、B組(45人)、C組(46人) ，年齡18～25歲，平均(21.9±1.4)歲。

6.2 調(diào)查問卷結(jié)果

發(fā)出調(diào)查問卷135份，共回收133份，有效問卷回收率為98.52%。從教學(xué)評價滿意度來看，學(xué)生更加贊成CBL教學(xué)能調(diào)動積極性，對講授的病例感興趣，認為可以提高他們的診療水平。具體見表2。

表2 問卷調(diào)查對三種教學(xué)模式效果的評價情況

6.3 理論及技能成績

實習(xí)結(jié)束對各組學(xué)生理論及技能考試成績進行統(tǒng)計學(xué)分析，以了解形成性評價和CBL教學(xué)的效果。理論考核成績B組成績?yōu)?0～90分，平均得分為(75.6±8.9)分；C組的成績?yōu)?0～90分，平均得分為(77.9±7.1)分；A組成績?yōu)?0～87分，平均得分為(71.7±8.1)分，三組實習(xí)生成績采用單因素方差分析，均呈正態(tài)分布，數(shù)據(jù)總體方差差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)，組間采用 LSD法進行多重比較，B組和C組理論成績均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但B組和C組之間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

技能考核成績B組成績?yōu)?2～91分，平均得分為(82.6±4.7)分；C組學(xué)生的成績?yōu)?6～94分，平均得分為(85.2±4.4)分；A組學(xué)生的成績?yōu)?4～88分，平均得分為(80.1±3.8)分，B組和C組學(xué)生成績均高于A組學(xué)生，差異都有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間兩兩比較B組、C組之間差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。通過B組和C組學(xué)生的成績表明整體上采用形成性評價聯(lián)合CBL教學(xué)模式在學(xué)習(xí)成績方面取得的效果比LBL教學(xué)模式好。見表3、圖1、圖2。

表3 三種教學(xué)模式學(xué)習(xí)成績對比

a表示兩兩比較成績差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P<0.05)圖1 三組學(xué)生理論考核成績

a表示兩兩比較成績差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P<0.05)圖2 三組學(xué)生技能考核成績

7 討論

臨床檢驗在疾病的診斷和治療中發(fā)揮著極為重要的作用，醫(yī)學(xué)檢驗不應(yīng)當(dāng)只是給出檢查結(jié)果，應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者規(guī)范留取合格的標(biāo)本，當(dāng)檢驗結(jié)果與臨床癥狀等不相符時對檢驗數(shù)據(jù)做出分析，為臨床醫(yī)師給出合理建議，對疾病的臨床診斷、治療監(jiān)測和預(yù)后評估提供判斷依據(jù)[8]。

目前的醫(yī)學(xué)實習(xí)考核基本都以實習(xí)結(jié)束的終結(jié)性評價為主，這種考核方式即在實習(xí)結(jié)束時通過理論及技能考核對教學(xué)活動進行最終評定。從教學(xué)實踐過程來說，終結(jié)性評價有滯后性，無法及時、全面反映教學(xué)的效果和質(zhì)量，且無法進一步有針對性地教學(xué)，對學(xué)生之后的學(xué)習(xí)幫助不大。在醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)的教學(xué)過程中需要對學(xué)生的學(xué)習(xí)情況、掌握情況做出及時、動態(tài)的評價，并不斷進行指導(dǎo)、不斷改進才能保證學(xué)生真正地掌握知識點，熟練準(zhǔn)確完成各項操作。所以應(yīng)該采用終結(jié)性評價聯(lián)合形成性評價，日常不以考核為目的督促學(xué)生學(xué)習(xí)，實習(xí)結(jié)束以終結(jié)性評價的方法評價所有學(xué)生的理論及技能考核成績。B組和C組理論考核成績均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；技能考核方面B組和C組理論考核成績均高于A組，三組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時在學(xué)習(xí)過程中對加強學(xué)生的理論知識掌握和技能操作能力都有不同程度的提高。

但是目前學(xué)生主動性差，已經(jīng)習(xí)慣傳統(tǒng)的教師講授式的教學(xué)模式，且基礎(chǔ)理論知識層次不齊，討論的不夠充分，不夠熱烈。為增強學(xué)生的溝通交流、語言組織表達能力，分享所見所學(xué)，實時了解掌握學(xué)生學(xué)習(xí)動態(tài)，讓學(xué)生出科進行匯報。但C組同學(xué)對定期的匯報贊同率低，可能的原因是對學(xué)生每月匯報的幻燈制作有一定的要求，學(xué)生感到壓力比較大，今后考慮以組為單位進行討論，后由一位代表進行匯報，提出存在的問題和對CBL病例的認識，老師解答學(xué)生的問題，組內(nèi)討論為主。另外針對討論不充分，一方面可引入問題導(dǎo)向教學(xué)法(problem-based learning,PBL)，讓學(xué)生在課前查閱資料，加強基本概念的掌握，課前做充分的準(zhǔn)備；另一方面鼓勵學(xué)生在雨課堂中進行提問，互動和討論。

雨課堂的引入為解決傳統(tǒng)課堂教學(xué)師生互動欠缺提供了完美解決方案，在教學(xué)過程中為師生之間提供交流和互動，讓學(xué)生形影不離的手機變成學(xué)習(xí)工具。充分利用這種新型智慧教學(xué)工具，能夠更有效、便利地開展形成性評價[9]。雨課堂操作方便，微信掃碼就可以實現(xiàn)，方便教師發(fā)布隨堂測驗、統(tǒng)計學(xué)生答題情況和學(xué)生提問，得到了老師的認可和學(xué)生的認可。比如在講解轉(zhuǎn)氨酶時，關(guān)于轉(zhuǎn)氨酶是否是反應(yīng)肝臟功能的指標(biāo)時，學(xué)生在彈幕中就提出疑問，老師在這方面進行了重點解讀。轉(zhuǎn)氨酶是反應(yīng)肝臟損傷的指標(biāo)，并不是反應(yīng)肝臟功能的指標(biāo)。轉(zhuǎn)氨酶存在肝細胞中，當(dāng)各種原因?qū)е赂喂δ苁軗p時，轉(zhuǎn)氨酶入血升高，與肝臟的解毒、合成凝血因子、合成和分泌膽汁等功能不是同一個概念。這樣就及時解答了學(xué)生的這個疑惑。在雨課堂中較多的學(xué)生參與提問討論，老師進行答疑，并引導(dǎo)學(xué)生進行互相討論，有助于提高學(xué)生對知識的掌握程度。

開展CBL可充分利用臨床真實的豐富的病例資源，可以讓同學(xué)跟隨老師身臨其境地了解病例，首先了解患者的基本信息、癥狀、體征，對實驗室檢查結(jié)果進行動態(tài)觀察，了解相應(yīng)的實驗室在疾病診斷、治療中的價值[10]。以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的要求，是一種高效的教學(xué)方法。國內(nèi)有研究表明CBL用于臨床輸血檢驗教學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、胸心外科等臨床教學(xué)中均可取得較好的教學(xué)效果[11-12]。給實習(xí)階段檢驗專業(yè)學(xué)生講授臨床病例，充分應(yīng)用了臨床資源，彌補了在課堂授課過程中單純各章節(jié)講授的不足，增加學(xué)習(xí)的趣味性，提高學(xué)習(xí)的積極性。另一方面讓學(xué)生把碎片的、平面的知識系統(tǒng)化、立體化，使學(xué)生充分認識與理解檢驗項目與臨床疾病之間的關(guān)系，加深學(xué)生對檢驗結(jié)果的理解，架起與臨床溝通的橋梁，提高知識學(xué)習(xí)的完整性，提高學(xué)生臨床思維能力，提高學(xué)生利用課本知識解決實際問題的能力[13]。在日常的學(xué)習(xí)過程中采用案例式CBL教學(xué)，在調(diào)動積極性、強化師生交流合作、理論聯(lián)系實際、培養(yǎng)臨床思維、提高診療水平等方面都發(fā)揮了重要的作用。

教師在 CBL的教學(xué)模式中把控全局，起到引導(dǎo)學(xué)生進行知識的整合、循序漸進、由淺入深、培養(yǎng)臨床思路的作用[14]。進行CBL授課需要教師熱愛教學(xué)，真正有教學(xué)改革意識，在工作中付出較多的時間和精力去研究教學(xué)方法，不斷積累典型的符合要求的臨床病例，同時不斷提高自身的專業(yè)知識，了解最新學(xué)科動態(tài)。所以開展CBL教學(xué)不光可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，更好地培養(yǎng)臨床思維，對于教師也真正起到教學(xué)相長的作用。但完成CBL比較耗費時間和精力，所以要建立病例庫，將比較典型、資料完整和有教學(xué)意義的病例進行整理歸檔，以便更好進行教學(xué)。

目前醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生中的女性比例日益增加，即所謂的“醫(yī)學(xué)女性化”，這也是一個全球性的問題。女醫(yī)生表現(xiàn)出不同的特點優(yōu)勢，比如同情心，更善解人意，有更好的溝通技巧，這是目前醫(yī)療行業(yè)所需要的。但是在一項調(diào)查中得到了明確的回答：醫(yī)生性別比例的平衡被認為是“重要的”或“非常重要的”[15]。

實習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中非常重要的階段，是理論結(jié)合實踐、技能操作水平不斷提高的重要階段，需要不斷探索，不斷改進教學(xué)方法，以切實提高學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量[16]，使應(yīng)試教育向素質(zhì)教育轉(zhuǎn)變，讓學(xué)生在實習(xí)階段較好完成實習(xí)任務(wù)，在理論知識和技能操作方面都有提高。整體上形成性評價聯(lián)合CBL教學(xué)法既為人才培養(yǎng)模式的探索提供了新思路，也為教師團隊的建設(shè)提供了舞臺。但CBL聯(lián)合形成性評價這種教學(xué)方法仍需與其他教學(xué)方法結(jié)合，如PBL、翻轉(zhuǎn)課堂等，并不斷改進總結(jié)和完善，使其更適合培養(yǎng)檢驗專業(yè)人才，并向其他專業(yè)的實習(xí)教學(xué)進行推廣[17]。