謝瑞娟，鄧赟，劉涓，楊楠，張堃

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000)

腦卒中是臨床上常見病、多發(fā)病，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的特點。腦卒中后的高致殘率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。腦卒中后有55%～75%患者會遺留肢體功能障礙，而手功能障礙占80%以上，只有30%患者能實現(xiàn)手功能的完全恢復(fù)，且在65%～68%腦卒中伴上肢功能障礙患者中，37%患者因感覺功能受損而使運動控制減弱，影響了手部基本的“捏-抓-舉-握”等活動[2-3]，故手功能康復(fù)是腦卒中康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。腦卒中后導(dǎo)致的手部功能障礙，包括手的感覺異常和運動功能減退[4]。臨床總結(jié)證實，腦卒中后80%以上患者也同時存在手部觸覺障礙，69%以上患者有本體感覺障礙[5]。賈杰[6]針對手功能康復(fù)的研究表明，臨床上常忽略感覺功能在手功能康復(fù)中的作用，僅著眼手運動功能改善的康復(fù)常使康復(fù)效果處于瓶頸，并呼吁，臨床康復(fù)應(yīng)關(guān)注上肢感覺功能的康復(fù)。作業(yè)療法作為康復(fù)治療中一種行之有效的康復(fù)治療技術(shù)，能改善腦卒中患者的運動功能障礙，提高生存質(zhì)量和獨立生活能力[7]。有關(guān)作業(yè)療法在腦卒中手功能障礙中的應(yīng)用，近年來臨床上進(jìn)行了大量研究，比如強制性運動療法、運動想象療法、鏡像療法、任務(wù)導(dǎo)向療法等，均獲得較好的康復(fù)效果[8]。但針對上肢感覺功能的恢復(fù)訓(xùn)練并未引起足夠重視。本研究基于感覺功能對上肢運動功能的影響，在作業(yè)治療各環(huán)節(jié)中強化應(yīng)用易化技術(shù)，尤其感覺刺激部分，觀察其對腦卒中后患者上肢功能康復(fù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月至2020年5月在河北大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中偏癱患者84例，對照組取自2018年6月至2019年6月的康復(fù)患者，治療組為2019年7月到2020年5月的康復(fù)患者，2組共排除終止觀察者24例，最終選取各30例進(jìn)行比較。所有患者均符合各類腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，運動功能狀態(tài)應(yīng)用Brunnstrom分期標(biāo)準(zhǔn)評定[10]，且符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)病或為再發(fā)(再發(fā)者，首次發(fā)病時無肢體運動障礙)，且伴有偏癱；(2)發(fā)病3周內(nèi)(含3周)；(3)經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦出血或腦梗死；(4)偏癱側(cè)上臂、前臂和手均在Brunnstrom 1—2期的患者；(5)坐位平衡1級及以上；(6)生命體征穩(wěn)定，均在發(fā)病后及時接受神經(jīng)科常規(guī)藥物治療，無明顯認(rèn)知障礙，可執(zhí)行動作性指令，無合并心、肺等重要臟器限制活動的相關(guān)疾??；(7)均為右利手；(8)所有患者及家屬對康復(fù)方案均知情同意；(9)醫(yī)院康復(fù)12周。終止觀察標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療過程中病情加重或再次發(fā)病者；(2)中途因故出院或因個人原因未能完成治療流程的患者。2組患者性別、年齡、病程、病種、Brunnstrom分期等一般情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組治療方法

給予綜合康復(fù)治療。包括運動療法、常規(guī)作業(yè)治療、功能性電刺激、普通針刺及耳針，其中常規(guī)作業(yè)治療主要包括關(guān)節(jié)放松活動、動作任務(wù)訓(xùn)練(如滾筒、插木釘、磨砂板等活動)、Bobath抗痙攣體位及手法牽伸、控制關(guān)鍵點、日常生活活動(activities of daily living，ADL)能力技巧訓(xùn)練、套圈和拋接球等娛樂活動、擰螺絲和插鐵釘?shù)染?xì)活動、拼圖等認(rèn)知活動。常規(guī)作業(yè)治療每次45 min，每日1次，每周6次，治療師根據(jù)患者情況制定個性化方案和調(diào)整難度。

1.2.2 治療組治療方法

在上述綜合康復(fù)治療基礎(chǔ)上，常規(guī)作業(yè)治療中強化應(yīng)用以感覺刺激為主導(dǎo)的易化技術(shù)。

1.2.2.1 Bobath技術(shù) (1)在準(zhǔn)備式訓(xùn)練階段的手法運用和運動誘導(dǎo)強化過程中，分3個途徑進(jìn)行：治療師為患者進(jìn)行軀干控制關(guān)鍵點及核心穩(wěn)定訓(xùn)練，肩帶、上臂、前臂及手部的放松活動，實施手法時發(fā)出口令，如“伸背、挺胸、收腹”等，強化感覺輸入；對上臂、前臂及手進(jìn)行反射性抑制運動模式(reflex inhibiting patterm, RIP)即抗痙攣體位的牽伸時，手法加壓并擠壓肩關(guān)節(jié)，控制痙攣，同時強化上臂、前臂及手部淺感覺、本體感覺的輸入；牽伸后，依次對肩、肘、腕、手各個軸位運動，同時發(fā)出相應(yīng)口令，協(xié)助進(jìn)行正常運動的引導(dǎo)，并對部分主動肌進(jìn)行拍打。(2)準(zhǔn)備式訓(xùn)練階段的動作任務(wù)(也稱作業(yè)任務(wù))過程：推筒(雙手叉握)活動開始時，治療師發(fā)出“伸、屈”等口令，引導(dǎo)患者注意力，同步協(xié)調(diào)運動，活動中，前推時使患肢采取抗痙攣體位(即肩外旋、肘伸展、前臂旋后、腕關(guān)節(jié)背伸位)，并稍作停留對肘部及腕部加壓再后屈；在插木釘活動時，依據(jù)患者上臂、前臂功能，采取用Bobath手法健肢輔助患側(cè)上臂和前臂逐步過渡到治療師輔助患側(cè)上臂和前臂、再到單獨患側(cè)上臂和前臂進(jìn)行活動，不論哪種方式，每遍木釘進(jìn)行中及后，視痙攣程度取上肢抗痙攣體位(坐位患側(cè)撐手,身體向患側(cè)傾，患肢負(fù)重)，既緩解痙攣又強化刺激肢體及手部感覺。

1.2.2.2 Brunnstrom技術(shù) 對患側(cè)上臂、前臂及手為遲緩期的患者，治療師在手法、運動時通過健側(cè)抗阻運動促發(fā)患側(cè)主動運動；患側(cè)上肢遲緩期、痙攣早期的患者在木釘和磨砂板活動時，雙手叉握由健肢帶動患側(cè)上臂、前臂及手被動運動或輔助主動運動，在此過程中并不阻止健肢及軀干等部位的用力代償，治療師在運動過程中輕拍患側(cè)三角肌、肱三頭肌，并發(fā)出如“向上抬”“向前伸”“用力”等口令，刺激視聽覺、調(diào)動患者注意力并誘發(fā)主動運動反應(yīng)。

1.2.2.3 Rood技術(shù) 本研究著重應(yīng)用此技術(shù)進(jìn)行感覺的針對性訓(xùn)練。對所有作業(yè)治療患者，通過4個途徑強化治療。(1)加壓按摩：其他作業(yè)活動結(jié)束后，應(yīng)用手部按摩器，對每個患者進(jìn)行幾分鐘的手部感覺刺激，過程中通過調(diào)整手部壓力對淺、深感覺進(jìn)行刺激。(2)觸覺刺激：遲緩期囑每個患者家屬用軟毛牙刷對患側(cè)上臂、前臂及手部皮膚進(jìn)行撫摸、輕微刷擦，痙攣期后則僅限于上臂、前臂及手部伸側(cè)皮膚，第2天追蹤執(zhí)行情況；對上臂、前臂及手屈肌痙攣明顯的患者，在單獨患手取放木釘時，協(xié)助者用手指背輕刷或輕拍患側(cè)上臂、前臂及手伸肌皮膚表面，通過感覺刺激促通伸肌運動。(3)溫度刺激：對患側(cè)上肢遲緩期患者，用冷毛巾或冰塊等冷刺激輕劃上臂、前臂及手部皮膚，誘導(dǎo)主動運動；對手屈肌痙攣Ⅱ、Ⅲ級(采用改良的Ashworth量表)[11]24的患者，用溫水浸泡，緩解痙攣，誘導(dǎo)伸展運動。(4)擠壓、牽伸：作業(yè)治療的患者，不論是準(zhǔn)備式訓(xùn)練階段手法、運動，還是動作任務(wù)階段，可通過手法或活動器械進(jìn)行擠壓、牽伸刺激感覺，抑制肌肉反應(yīng)。方法同Bobath技術(shù)。

1.2.2.4 神經(jīng)肌肉本體感覺促通(propriceptive neuromuscular facilitation，PNF)技術(shù) 主要利用感覺刺激強化ADL能力的作業(yè)活動訓(xùn)練。在作業(yè)治療的其他任務(wù)訓(xùn)練之余，每個患者每周進(jìn)行一次ADL能力的評定和活動訓(xùn)練，通過“手對物品的接觸—語言指令—視覺引導(dǎo)”強化感覺刺激—活動模式—生活能力。

1.3 評定方法

采用簡式Fugl-Meyer運動功能評定量表 (Fugl-Meyer Assessment Scale，F(xiàn)MA) 上肢部分[12]對2組患者作業(yè)治療前及治療6周、12周運動功能進(jìn)行評分，總分66分，分值越高患者肢體運動功能越好；采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index, MBI)[13]對2組患者作業(yè)治療前及治療6周、12周基本ADL能力進(jìn)行評分(滿分100分，分?jǐn)?shù)越高患者ADL越好)；對2組患者出院半年時(已出院，進(jìn)行電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪)采用功能活動問卷(the Functional Activities Questionary， FAQ)[14]評定其工具性ADL能力，分值越高，患者障礙程度越重，正常標(biāo)準(zhǔn)<5分，≥5分為異常；對2組患者作業(yè)治療12周Brunnstrom運動功能分期進(jìn)展程度(部分分離運動期、分離運動期及正常運動期發(fā)生率)進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 MBI評分

2組患者M(jìn)BI評分，不同時間、2組間、組別與時間交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；治療后治療組MBI評分比對照組高(P<0.01)；2組治療6周、12周MBI評分均較治療前有明顯提高(P<0.01)，治療6周與治療12周2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.2 FMA評分

2組患者FMA評分，不同時間、2組間、組別與時間交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；治療后治療組FMA評分比對照組高(P<0.01)；治療6周、12周2組患上肢FMA評分均較治療前有明顯提高(P<0.01)，治療6周與治療12周2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 FAQ評分

治療組和對照組出院半年時工具性ADL能力(FAQ評分)分別為(6.25±7.01)分、(11.88±8.16)分，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.866，P<0.01)，治療組明顯優(yōu)于對照組。

2.4 運動功能恢復(fù)達(dá)Brunnstrom 4期及以上患者數(shù)量

治療組患者上臂、前臂及手運動功能恢復(fù)達(dá)Brunnstrom 4期及以上病例明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 2組患者治療12周上肢Brunnstrom 4期及以上所占比率的比較

3 討論

腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上存在代償和功能重組等自然恢復(fù)能力及可塑性，而且重復(fù)訓(xùn)練可提高過去相對無效或新形成的通路和/或突觸的效率，運用越多，效率越高[14]。作業(yè)治療是協(xié)助功能障礙者選擇、參與、應(yīng)用有目的和意義的活動，以達(dá)到最大限度地恢復(fù)軀體、心理和社會方面的功能，增進(jìn)健康，預(yù)防能力的喪失及殘疾的發(fā)生，以發(fā)展為目的，鼓勵他們回歸社會[15]。作業(yè)治療通過活動中動作的不斷重復(fù)可加速腦側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周圍組織或健側(cè)腦細(xì)胞的重組和代償，極大地發(fā)揮腦的可塑性。作業(yè)訓(xùn)練形式是利用作業(yè)活動作為訓(xùn)練方法，這些訓(xùn)練活動可在醫(yī)院模擬環(huán)境中進(jìn)行，也可在患者居家或?qū)嶋H生活環(huán)境中進(jìn)行。作業(yè)治療師可采取手法、運動和動作任務(wù)等不同方式對患者進(jìn)行準(zhǔn)備式訓(xùn)練，促進(jìn)患者有效參與作業(yè)活動訓(xùn)練[15]。筆者曾對腦卒中偏癱患者增加作業(yè)治療次數(shù)進(jìn)行強化訓(xùn)練，他們明顯提高日常生活活動能力和運動能力[16]。

易化技術(shù)是依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)正常生理機能及發(fā)育過程，運用誘導(dǎo)或抑制的方法，使患者學(xué)會正常運動模式的訓(xùn)練方法[11]88-90。在康復(fù)實踐中，易化技術(shù)常被廣泛應(yīng)用于運動療法。其實，在針對腦卒中偏癱患者的作業(yè)治療中，易化技術(shù)也常被融于作業(yè)治療的每個環(huán)節(jié)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)理論已經(jīng)明確易化技術(shù)在感覺刺激并促通正常的運動模式方面的作用[11]88-90：Brunnstrom技術(shù)的特點是主張在遲緩期通過對患者健側(cè)肢體的主動運動施加阻力誘導(dǎo)患側(cè)肢體的聯(lián)合反應(yīng)或共同運動，在痙攣早期通過應(yīng)用聯(lián)合反應(yīng)、共同運動以及反射活動，促進(jìn)恢復(fù)過程的進(jìn)展，待獲得運動反應(yīng)后，再訓(xùn)練患者從這些運動模式中分離出來；Bobath的基本技術(shù)之一就是通過反射性抑制，在抑制肌張力和姿勢的同時，可防止異常的感覺輸入，在抗痙攣技術(shù)中也強調(diào)了通過加壓或負(fù)重、放置及保持、輕推等給予正常的感覺輸入；Rood技術(shù)也被稱作多感覺刺激法，其基本技術(shù)及方法就是利用感覺刺激來誘發(fā)肌肉反應(yīng)(觸覺刺激、溫度刺激、快速或輕微牽拉肌肉、輕叩肌腱或肌腹、用力擠壓、特殊感覺刺激等)和利用感覺刺激抑制肌肉反應(yīng)(擠壓、牽拉等)；PNF技術(shù)基本內(nèi)容有本體感覺、皮膚刺激、視聽刺激，基本原則也強調(diào)感覺反饋作用，通過牽張刺激結(jié)合口令刺激誘發(fā)牽張反射，通過施加阻力強化肌肉運動。

腦卒中早期，軀體感覺信息輸入引起的皮層活動可用于預(yù)測晚期運動功能的恢復(fù)，缺乏感覺刺激往往與較差的預(yù)后相關(guān)，多通道感覺刺激能夠提高對外界刺激的感知和識別反應(yīng)速度[6]。臨床相關(guān)研究也證實了感覺刺激訓(xùn)練對患者運動功能有促進(jìn)作用：Feys等[17]將100例腦卒中患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組額外接受6周的感覺-運動刺激，結(jié)果顯示試驗組在運動功能方面顯著優(yōu)于對照組；邵偉波等[18]將感覺訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)治療后患者運動功能和日常生活活動能力改善均優(yōu)于僅進(jìn)行運動功能訓(xùn)練的患者。對偏癱患者下肢運用PNF技術(shù)(如牽張、徒手接觸、口令交流、加壓、抗阻等方法)能夠有效改善運動功能和日常生活能力[19]。

著眼于上肢運動功能的進(jìn)一步改善，本研究選取腦卒中偏癱早期(上臂、前臂及手Brunnstrom 1期和2期)的患者設(shè)定為治療組和對照組，對治療組在作業(yè)治療中強化運用Brunnstrom、Bobath、Rood、PNF等易化技術(shù)，尤其強化應(yīng)用其中的感覺刺激成分，通過口令、刷擦、輕拍、按壓、擠壓、牽伸、冷水、溫水、抗阻、控住等措施在治療的各環(huán)節(jié)中刺激視覺、聽覺、觸覺、痛覺、溫度覺、本體感覺、復(fù)合感覺等多感覺通路，治療6周及12周，與進(jìn)行常規(guī)作業(yè)治療的對照組對比，結(jié)果顯示，治療組運動能力和ADL能力評分均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)，患者上臂、前臂及手運動功能恢復(fù)達(dá)Brunnstrom 4期及以上病例明顯多于對照組(P<0.01)，表明在康復(fù)訓(xùn)練中強化感覺刺激使患者能獲得更好的康復(fù)治療效果。

值得一提的是，2組治療6周、12周分別與治療前相比，患者運動能力和ADL能力均有明顯提高(P<0.05)，治療12周明顯優(yōu)于治療6周(P<0.01)，進(jìn)一步提示腦卒中患者病后康復(fù)期長短直接影響預(yù)后，說明了長期康復(fù)的重要意義。

綜上所述，在作業(yè)治療中運用易化技術(shù)尤其強化易化技術(shù)中的感覺刺激成分，能夠明顯促進(jìn)腦卒中偏癱患者的運動功能康復(fù)進(jìn)程，明顯改善患者上肢的運動功能，提高日常生活活動能力，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。