車翀

風濕病算得上是從史前便折磨人類至今的一種疾病。我們智人的親戚尼安德特人，就廣泛地受到風濕關節(jié)炎的困擾。以至于第一具發(fā)現(xiàn)的遺骨恰好是一位脊柱關節(jié)炎的患者，讓科學家在很長一段時間內(nèi)都以為“尼安德特人都是駝背的形象”。智人也沒有幸免，歐洲曾經(jīng)出土了不少象牙質(zhì)化骨關節(jié)病變的早期智人骸骨，現(xiàn)在我們知道這是強直性脊柱炎的特征之一。得益于干燥的黃沙與防腐技術，我們也發(fā)現(xiàn)金字塔之地的法老們，很多都終身受到強直性脊柱炎的困擾，也見到了最早關于風濕病的圣書字文字記載——記錄在公元前1550 年左右的2份莎草紙上。

在華夏中原之地，我們的先人不會將疾病的發(fā)生歸咎于神明或詛咒，不斷摸索著其中規(guī)律。殷墟中發(fā)現(xiàn)的甲骨文以及商代甲骨卜辭和器物銘文中就有關于風濕病的記載。如“疾手”“疾肘”“疾止（趾）”“疾骨”等，并以骨針治之?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中，也已經(jīng)明確提出了沿用至今的風濕病分類、病因病機。這些智慧在一代代醫(yī)家手中積累、發(fā)展了千年，化作了風濕病治療領域發(fā)展的養(yǎng)分。來自中日友好醫(yī)院的國家級名老中醫(yī)閻小萍告訴我們：“診治風濕病，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合確有優(yōu)勢，確有療效?！?/p>

辨治風濕，寒熱為綱

風濕病到底是什么，其實至今都沒有形成毫無爭議的答案。風濕病在西醫(yī)的定義,主要是風濕性疾病的一種簡稱,其定義為泛指所有影響到骨、關節(jié)及其周圍軟組織,如肌腱、肌肉、滑囊、筋膜、血管、神經(jīng)等的一組疾病。此類疾病大都與免疫系統(tǒng)功能異常有關，所以常稱為“風濕免疫病”。而中醫(yī)認為其屬于“痹癥”范疇，痹即痹阻不通，是由于人體正氣不足，衛(wèi)外不固，感受了風、寒、濕、熱等外邪導致經(jīng)絡閉阻、氣血運行不暢引起的以肌肉、筋骨、關節(jié)發(fā)生疼痛、酸楚、麻木、重著、灼熱、屈伸不利，嚴重者關節(jié)腫大變形為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥。如常見的風濕性關節(jié)炎，中醫(yī)便認為其屬于“尪痹”范疇。曾經(jīng)中醫(yī)并沒有強制性脊柱炎的對應病名，閻小萍通過研究提出了強脊的中醫(yī)病名——“大僂”，也屬于痹癥的范疇。

按照國際疾病的分類，目前風濕病至少可分為15 大類，細分為幾百種疾病形式，紛繁復雜，癥狀各異，這也使得風濕病學科是出了名的“復雜”。疾病的復雜，則意味著診斷困難、治療難度大。而僅從中醫(yī)分類來看，也涵蓋了按邪氣偏盛和癥狀特點所分的行痹、痛痹、著痹三痹，按病變部位、發(fā)病時間所分的五體痹（骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹）和四時痹（仲春痹、孟春痹、季春痹、益秋痹、仲秋痹、季秋痹、仲夏痹、季夏痹、益夏痹、仲冬痹、益冬痹、季冬痹），還有五臟痹等多種分法，能夠辨出的證候更是繁雜多樣。

“這讓中醫(yī)臨床的辨證診治變得十分復雜?！敝嗅t(yī)診治，辨證是核心中的核心，它如同西醫(yī)中的診斷疾病一般重要?！拔以趯娂沟难芯恐校詈笳沓隽? 期（發(fā)作、緩解期）六型（6 種證候類型），外國學者及想了解中醫(yī)的外國醫(yī)生都覺得眼前一亮，但臨床辨證運用卻有些困難。”2008 年，閻小萍首次提出了“以寒、熱兩綱辨治大僂”，將2 期6 型化裁為寒熱兩型，“我就想著‘大道至簡’，以寒熱為綱辨證大大方便他們學習、運用，讓更多同行更好地掌握和體會中醫(yī)藥辨治風濕病的優(yōu)勢所在，反響非常熱烈”。如今，以寒熱為綱的辨證方法已經(jīng)成為中醫(yī)治療尪痹、大僂等風濕病的重要方法。

“其實中醫(yī)治療痹癥，離不開補腎壯骨、舒肝理氣，補肝腎實為治痹至要，乃治痹證的基礎。”在閻小萍診療思路中，在補肝腎、強筋骨的基礎上，分別采用“祛風除濕驅(qū)寒”和“祛風除濕清熱”的治法，辨清寒熱施治。不僅適用于風濕病的中藥內(nèi)服，還可用于中醫(yī)外用。

中西合璧，五連環(huán)治療有療效

20 世紀90 年代，閻小萍正式提出了風濕病的“五連環(huán)”療法與綜合強化序貫治療，將中醫(yī)診療風濕病的水平提高了一個臺階。這種療法運用至今，讓無數(shù)患者得以穩(wěn)定地恢復至正常生活。“這就好像與敵人戰(zhàn)斗，單獨一根手指肯定不如五個手指攥成一個拳頭去打擊敵人?！痹摨煼ㄗ龅搅丝s短風濕患者康復時間、增強免疫能力、改善血液循環(huán)、恢復人體機能、長久鞏固療效等其他療法難以達到的效果。很多風濕病患者一次治療康復后，很多年內(nèi)都不再犯。這讓五連環(huán)療法在風濕病患者中獲得了良好口碑，口口相傳，所以選擇采用此項療法的患者越來越多。

第一環(huán)：健康教育

“很多人都不理解為什么把健康教育放在第一位，其實這正是所有后續(xù)治療的基礎。”風濕病和其他很多疾病都不一樣，它遷延不愈、痛苦長隨，會給患者帶來長期的折磨，折磨肉體及精神。長久的折磨帶來的壓力往往讓他們敏感、焦慮、急迫，甚至有著不恰當?shù)闹委熎谕?。“很多患者太過著急，經(jīng)常是才吃了幾天藥，覺得沒效果就隨意換藥，甚至放棄正規(guī)治療，轉(zhuǎn)而去相信一些所謂能根治的‘偏方’，無謂花費了大量人力財力，不僅治不好，而且耽誤了正規(guī)就診的時機，干擾正確的治療方案?！?/p>

“我們必須曉之以理、動之以情，向患者將問題解釋明白，更要樹立起患者的治療信心?！憋L濕病的治療需要長期堅持，能否充分配合診療直接決定了能否達到治療效果，會不會在某個節(jié)點功虧一簣?！斑@既是讓患者搞明白疾病，不再害怕，也是將我們的關懷傳遞給他們，讓他們有不再孤軍奮戰(zhàn)的痛苦。如果加上能看到療效，患者大都會燃起充分的斗志和疾病戰(zhàn)斗下去?！遍愋∑既缡钦f。

第二環(huán)：體育醫(yī)療

閻小萍告訴我們，風濕病往往涉及筋脈肉皮骨多個層次的病變，很多患者最后都會出現(xiàn)關節(jié)功能的障礙和運動功能的喪失。“這時候，合理鍛煉非常重要，我們要指導他們，告訴他們鍛煉的重要性和方法。”

這種鍛煉與西醫(yī)推薦的運動方式略有不同，“體育鍛煉作為治療手段時，也需要仔細辨證，考慮患者的具體情況。對于寒證和熱證、虛證和實證，可能會有不同的推薦”。對于強直性脊柱炎患者來說，以往長期推薦以游泳作為主要的鍛煉方式，而閻小萍對此并不贊同：“游泳館水溫一般都在30℃以下，這對人體來說是一種寒濕，對風濕病控制應該是有負面影響的。我一直推薦患者在床上模擬游泳動作訓練，盡量少泡在冷水里?！焙髞恚瑖H指南進行了更新，強調(diào)“水上運動優(yōu)于水下運動”，不再將游泳作為核心運動手段推薦?！斑@與我們的觀點不謀而合，相關論文發(fā)表后獲得了國際同行的認可，真是太高興了?！?/p>

20 世紀90 年代，閻小萍就編制了數(shù)套體育醫(yī)療操并做成了光盤，用于教學。“到了現(xiàn)在我們都是這樣，住院的患者休息的時候醫(yī)生護士就組織大家到休息區(qū)做操，放上光盤，醫(yī)生護士帶著患者們做?！遍愋∑几嬖V我們。

第三、第四環(huán)：中醫(yī)為主，中西合璧

中醫(yī)用藥治療是五連環(huán)的核心?！?0 世紀90年代還沒有那么多生物制劑、免疫抑制劑，當時中醫(yī)和西醫(yī)對風濕病的療效都有限，比如強直性脊柱炎基本就是以止痛為主，推薦游泳等鍛煉緩解癥狀。那時候我們就琢磨中醫(yī)有沒有一些老祖宗留下的好方法，發(fā)現(xiàn)可以從補腎、強督脈、壯骨骼、養(yǎng)經(jīng)脈、充實肌肉、健脾等角度，進行扶正祛邪?！焙髞?，閻小萍慢慢摸索出一整套用藥邏輯與體系，取得了良好的療效?！叭酥詴a(chǎn)生病，是背后氣血陰陽表里虛實產(chǎn)生了問題，平衡狀態(tài)被打破了。”閻小萍告訴我們，中醫(yī)治療風濕病要靈活，廣開思路，根據(jù)病表現(xiàn)在哪個臟腑、經(jīng)絡，以臟腑、循經(jīng)辨證為主，才能取得良好的治療效果。“將患者體內(nèi)不平衡狀態(tài)，調(diào)理改善恢復平衡，或者建立新的平衡，緩解痛苦、治好疾病，這就盡到了醫(yī)生的職責?！?/p>

另一方面，閻小萍高度肯定西醫(yī)西藥的運用?！昂谪埌棕?，誰能抓住耗子誰是好貓，那么西醫(yī)也好、中醫(yī)也罷，什么療法能夠快速緩解患者的痛苦，能夠讓患者得到好的反饋，那就應該要去用?！彪S著免疫抑制劑、分子靶向藥物以及生物制劑的運用，多種風濕病的療效大大提高，尤其是“明星藥”生物制劑，在消除炎癥、改善癥狀、防治骨破壞，優(yōu)勢明顯?！耙恍┪魉幱袃?yōu)勢我們必須正視，不能抱著門戶之見，不過我們也要看到很多患者需要長期使用生物制劑、激素這些免疫抑制劑，副作用很大。這時就可以用上中醫(yī)藥來‘減毒增效’，縮短用藥時間、幫助患者慢慢減少藥量?！遍愋∑几嬖V我們，中西合璧的治療一方面能夠提高療效、降低副作用，另一方面也能夠用中醫(yī)藥長期干預、填補西醫(yī)治療的“空窗期”，更能夠縮短昂貴藥物的用藥時間、藥量，減輕患者的經(jīng)濟負擔。

第五環(huán)：內(nèi)外同治

風濕病往往伴隨肢體關節(jié)的不適與病變，“內(nèi)科治療用藥是一方面，中醫(yī)的特色外治法也能派上大用場”。針刺、艾灸、火罐、熏蒸藥浴，這些中醫(yī)外治手法既能夠發(fā)揮對局部組織的物理刺激，松解肌肉、筋膜，緩解疼痛不適，更能夠刺激相應的經(jīng)絡穴位，“然后循經(jīng)調(diào)整臟腑的氣血陰陽。既是局部治療，也是整體治療”。

比如對于強直性脊柱炎患者常見的后背僵直不適，閻小萍團隊經(jīng)過研究，選擇了游走罐、定罐兩種治療方式?！拔覀冇弥兴幇境傻臐庵渖匣鸸拊诒巢垦刂?jīng)絡、穴位的走行方向來回推拉，疏通經(jīng)絡，然后定在相應的穴位上。很多受寒邪等刺激，肌肉筋膜緊張拘攣的患者，彎著腰、坐著輪椅來住院，經(jīng)過內(nèi)外結(jié)合五連環(huán)治療下來，大多數(shù)患者最后可以直立著或自己推著輪椅走出醫(yī)院。當然，到了晚期脊柱骨性結(jié)構(gòu)都明顯變形了，那么骨外科手段肯定是要用的?！?/p>

除了五連環(huán)治療，綜合強化序貫治療也是重要的治療方式?！熬褪且尰颊呓邮芫C合多種方法的治療方案，內(nèi)外結(jié)合、中西結(jié)合，然后序貫治療?！毙蜇炛委焺t是有先后、有順序的治療，“有以天為單位的序貫治療，比如根據(jù)個體情況決定服藥、外治、鍛煉的時間與順序。也有以月、年為單位的序貫治療，包括患者出院后什么時間段做些什么，都根據(jù)不同的病情做了安排?！背艘酝?，則需要進行強化，閻小萍會建議患者以一定的時間間隔住院，集中使用多種手段強化治療效果?！斑@一套組合拳打下來，我們確實看到很多患者能夠多年不再發(fā)作，像正常人一般生活，這也是對我們最大的慰藉?！?/p>

抓住治療時間窗，治已病不如治未病

“上工治未病”，在典籍中治未病的本義是要知曉疾病的傳變規(guī)律，“見肝之病，知肝傳脾（知道肝病會向脾傳導），當先實脾（補脾健脾）”“在風濕病的治療中，治未病可太重要了，我們核心的治療目的就是讓病情不惡化，不要進一步發(fā)展”。

以尪痹與大僂為例，閻小萍通過多年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)在疾病的發(fā)作期、緩解期以外，還存在一個“欲病”的時期?！坝麑丁笔侵冈缙陬愶L濕關節(jié)炎，病程較短，患者出現(xiàn)手指僵硬、腫脹或積液等不適。欲起之時，關節(jié)功能日?；顒由胁皇芟?；影像學檢查上，只發(fā)生軟組織腫脹、周圍關節(jié)輕度腫脹或隱匿存在的侵蝕、關節(jié)腔變窄等破壞性改變或骨質(zhì)疏松者等?！坝麅E”則是指在低熱、厭食、乏力、消瘦等癥狀基礎上，一側(cè)呈間斷性腰痛、腰僵剛發(fā)，腰椎活動度下降不明顯；胸廓活動度稍微低于正常人；單側(cè)骶骼關節(jié)炎癥狀者。大僂最早發(fā)病部位之骶骼關節(jié)的X 線片顯示軟骨下骨緣模糊、關節(jié)間隙模糊等者；出現(xiàn)外周關節(jié)表現(xiàn)者，剛發(fā)生一側(cè)呈間斷性腰痛、腰僵剛發(fā)，腰椎活動度下降不明顯者。

“這些欲病的時期是早期干預最好的窗口！”閻小萍告訴我們，痹癥的發(fā)生發(fā)展都是有條件的，如果能夠及時治療改變條件，則有很大希望實現(xiàn)有效控制、不再進展?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出了“復感于邪”，即再次感受外邪甚至反復感受外邪是在疾病進展中非常重要的因素。“一方面患者通過調(diào)適起居來避免邪氣，另一方面就需要補肝腎等臟腑、強筋骨經(jīng)絡來提高人體抵御外邪的能力。很多人這樣治療后可以不再進展、有效控制，避免了最后關節(jié)功能的損傷?！辈粌H僅限于風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎，在干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風濕免疫病種，大都能見到“欲病”的時期，“以此為窗口早診早治，完全可以避免更大損傷和糟糕的預后”。