★林杏華 范斐婷 劉志宇 陳遠(yuǎn)彬 林琳（1.廣東省中醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 廣州 51010；.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510405）

中醫(yī)古籍保存了數(shù)千年來歷朝歷代醫(yī)家積累的寶貴經(jīng)驗(yàn)，囊括了對疾病的病因病機(jī)、辨證施治等各方面的認(rèn)知，為后世防治疾病提供了彌足珍貴的信息。慢性咳嗽屬于中醫(yī)“久咳”“久嗽”范疇[1］。如《諸病源候論·咳嗽病諸候·久咳嗽候》所言：“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是連滯歲月，經(jīng)久不瘥者也?！睔v代中醫(yī)名家在不斷摸索慢性咳嗽診治的過程中，逐步形成了系統(tǒng)的中醫(yī)理論和各家經(jīng)驗(yàn)，至今仍對臨床實(shí)踐有重要的指導(dǎo)意義。

中醫(yī)古籍卷帙繁多，但目前尚未見有關(guān)于慢性咳嗽古籍文獻(xiàn)的報(bào)道。為了進(jìn)一步系統(tǒng)梳理和總結(jié)分析慢性咳嗽的中醫(yī)源流和古代醫(yī)家的診治經(jīng)驗(yàn)，本課題組查閱并參考迄今為止規(guī)模最為宏大的中醫(yī)類叢書《中華醫(yī)典》[2］，并結(jié)合中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)進(jìn)行挖掘整理。

1 資料與方法

1.1 確定文獻(xiàn)的檢索詞

1.2 文獻(xiàn)的檢索方法

在《中華醫(yī)典》數(shù)據(jù)庫檢索字段中依次輸入3個(gè)檢索詞（久咳、久嗽和痰飲咳嗽）分別進(jìn)行檢索。每個(gè)檢索詞都進(jìn)行標(biāo)題檢索和全文檢索，并將結(jié)果導(dǎo)出到電子表格進(jìn)行下一步數(shù)據(jù)清查和編碼[7］。每一項(xiàng)檢索結(jié)果均為包含一個(gè)或多個(gè)檢索詞的文獻(xiàn)段落，稱之為“條文”。通過不同檢索詞找到的文獻(xiàn)條文會有所重復(fù)，予以除重。

1.3 篩選有關(guān)慢性咳嗽的文獻(xiàn)條文

根據(jù)預(yù)先設(shè)定的納入/排除標(biāo)準(zhǔn)篩選與慢性咳嗽相關(guān)的文獻(xiàn)條文。納入標(biāo)準(zhǔn)為：文獻(xiàn)條文關(guān)于慢性咳嗽的描述必須是疾病的唯一癥狀或主要癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）文獻(xiàn)條文的描述合并其他疾病或病證，如唾血、癆瘵、肺癆、肺脹、肺痿、喘證和肺癰等；（2）合并有提示其他疾病的癥狀描述，如咳吐膿痰或咳血、端坐呼吸、氣短和喘促、喘息樣咳嗽、水腫和骨蒸潮熱等；（3）診治對象為兒童；（4）1949年以后出版的文獻(xiàn)。

1.4 規(guī)范中醫(yī)藥名詞術(shù)語與建立數(shù)據(jù)庫

將納入的文獻(xiàn)條文錄入到Excel文件中，其中中醫(yī)藥名詞參照《中醫(yī)藥學(xué)名詞2004》[8］中的標(biāo)準(zhǔn)化名詞進(jìn)行規(guī)范，使表述不同但意思相同的中醫(yī)藥術(shù)語統(tǒng)一為標(biāo)準(zhǔn)化的名詞。將標(biāo)準(zhǔn)化處理后的文獻(xiàn)條文信息通過雙人審核，再進(jìn)一步錄入到中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)（V2.5） ，建立慢性咳嗽中醫(yī)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。

1.5 數(shù)據(jù)挖掘與總結(jié)分析

對納入的慢性咳嗽相關(guān)文獻(xiàn)條文進(jìn)行分析，梳理中醫(yī)理論的源流，提煉其病因病機(jī)?；谥嗅t(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)（V2.5） 進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，采用頻數(shù)分析、描述性分析等方法評估中草藥治療慢性咳嗽的用藥規(guī)律，并通過設(shè)置支持度和置信度、基于Apriori關(guān)聯(lián)算法分析藥物之間的關(guān)聯(lián)性挖掘核心藥對，以及設(shè)置相關(guān)系數(shù)和懲罰系數(shù)，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類法分析得出新處方。

2 研究結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共檢出1 300條相關(guān)的文獻(xiàn)條文。其中“久嗽”檢出率最高（626條，占比48.2%），其次是“痰飲咳嗽”和“久咳”。見表1。

表1 文獻(xiàn)條文檢索結(jié)果

2.2 納入分析的文獻(xiàn)條文

對檢索出來的文獻(xiàn)條文進(jìn)行除重后，參照納入/排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最后納入436條與慢性咳嗽相關(guān)的文獻(xiàn)條文，其中有355條（81.4%）描述了使用中草藥治療。見圖1。對納入條文進(jìn)行閱讀和分析，總結(jié)提煉慢性咳嗽的病因病機(jī)，并對篩選出中草藥治療慢性咳嗽的條文加以編碼和統(tǒng)計(jì)分析。

圖1 文獻(xiàn)條文檢索流程圖

2.3 病因病機(jī)分析結(jié)果

戰(zhàn)國時(shí)期有多本中醫(yī)古籍都提到了慢性咳嗽，認(rèn)為慢性咳嗽可作為單獨(dú)出現(xiàn)的癥狀，也可與其他癥狀同時(shí)出現(xiàn)，其發(fā)病與多個(gè)臟腑相關(guān)。最早記載咳嗽病因的條文出自《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》，提到“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。提示盡管咳嗽的病位主要在肺，但咳嗽與其它臟腑功能的正常與否關(guān)系密切，不能一味見咳治肺。

肺為嬌臟，主氣而司呼吸，外邪侵襲容易引起肺的氣機(jī)不暢，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆，反復(fù)發(fā)作，進(jìn)而表現(xiàn)為慢性咳嗽。在文獻(xiàn)條文中，火（熱）、燥邪是引起慢性咳嗽最常見的致病因素。第一部官方（宋代太醫(yī)院）編纂的醫(yī)學(xué)百科全書《圣濟(jì)總錄》提出“肺氣壅熱，久嗽涕唾多”。明代孫一奎的《赤水宣注》一書中提及“日久痰嗽，胸膈不利，上焦多熱”。清代吳儀洛在《成方切用》中亦指出 “肺受火傷，則氣逆而為咳”。而清代陳修園在《時(shí)方妙用》中則指出“燥”邪是導(dǎo)致肺咳的病理因素之一，認(rèn)為“若久嗽之人，肺必干燥，且以多咳而牽引諸火而刑金”。

羅馬神話的創(chuàng)設(shè)與希臘神話密切相關(guān)，許多神祇屬于相互對應(yīng)的關(guān)系。盡管天上諸星是由希臘人命名，但目前學(xué)術(shù)界將星宿的名稱統(tǒng)一為羅馬名。這兩種神話體系之所以有著如此密切的關(guān)聯(lián)，主要原因在于希臘民族及其神話成熟之時(shí)被羅馬帝國入侵，成為羅馬帝國的俘虜，而后逐漸融為一體。希臘人民與羅馬人民最為顯著的區(qū)別在于前者想象力豐富，而后者宗教思想濃厚，因此兩個(gè)民族在融為一體的過程中這種豐富的想象力與宗教思想也實(shí)現(xiàn)了融合，后來在不斷發(fā)展的過程中逐漸形成了體系化的希臘羅馬神話，兩大民族供奉相同的神明，實(shí)現(xiàn)了文化的交融。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·咳論》確立了咳嗽以臟腑分類的方法，分為肺咳、脾咳、肝咳、腎咳等。中國歷代醫(yī)家也常常從臟腑辨證論治慢性咳嗽。通過分析與慢性咳嗽相關(guān)的文獻(xiàn)條文發(fā)現(xiàn)，臟腑分類以肺咳、脾咳和腎咳為主。

2.4 中草藥治療的用藥規(guī)律

共有64本中醫(yī)文獻(xiàn)檢出355條記載中草藥治療慢性咳嗽的條文。其中明代《普濟(jì)方》是被引次數(shù)最多的一本書（n=91），其他多次被引用的書籍包括《濟(jì)陽綱目》（n=30）、《驗(yàn)方新編》（n=23）和《圣濟(jì)總錄》（n=21）。

2.4.1 不同時(shí)期文獻(xiàn)的分布特點(diǎn) 中草藥治療慢性咳嗽的相關(guān)條文主要記載于東晉時(shí)期至民國時(shí)期的歷代醫(yī)籍中，其中大多數(shù)條文出自明朝和清朝，見表2，可能與明清時(shí)期封建社會建設(shè)到達(dá)頂峰，中醫(yī)學(xué)理論融匯貫通、深化發(fā)展相關(guān)，這一時(shí)期不僅有如溫病學(xué)說、命門理論、王清任瘀血理論等新理論的誕生，而且有大量醫(yī)學(xué)全書、叢書及類書編撰完成，并且得益于當(dāng)時(shí)造紙工藝的改進(jìn)和造紙業(yè)的發(fā)展，更多、更完整的文獻(xiàn)得以保存下來，為后世留下珍貴的中醫(yī)文獻(xiàn)寶庫。最早有關(guān)中草藥治療的條文出自東晉時(shí)期葛洪的《肘后備急方》，提到以金粟丸治療慢性咳嗽的方法，還詳細(xì)介紹了該藥的制備和服藥方法。最后一條相關(guān)的文獻(xiàn)條文則出自民國時(shí)期張宗祥的《本草簡要方》，書中論述了慢性咳嗽的病因病機(jī)，并對治療慢性咳嗽的沙參麥冬湯、紫菀膏、馬勃丸等方劑進(jìn)行了詳細(xì)介紹。

表2 不同時(shí)期出現(xiàn)中草藥治療慢性咳嗽的條文

2.4.2 口服中草藥治療 中草藥治療慢性咳嗽以口服用藥為主，大部分條文詳細(xì)記載了中藥方劑的藥物組成（n=203，57.2%），另有115條文獻(xiàn)條文（32.4%）只提及中藥方劑名，但沒有提供詳細(xì)的藥物組成。此外，還有少數(shù)條文記載了采用單味中藥治療慢性咳嗽（n=39，11.0%）。

2.4.2.1 常用方劑分析結(jié)果 在中藥方劑治療慢性咳嗽的203條文獻(xiàn)條文中，其中有13首方劑的條文出現(xiàn)頻次≥3次。見表3。

表3 治療慢性咳嗽的常用中藥方劑

2.4.2.2 常用中藥頻數(shù)分析結(jié)果 檢出的文獻(xiàn)條文共找到263味不同的中草藥，出現(xiàn)頻次最多的中草藥分別是生姜、蜂蜜、甘草、款冬花和杏仁。這些中草藥大多具有止咳化痰的基本功效，與治療慢性咳嗽的常用方劑功效相似。見表4。

表4 治療慢性咳嗽的常用中草藥

2.4.2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的中藥藥對分析 基于數(shù)據(jù)預(yù)讀、經(jīng)驗(yàn)判斷和小組討論，設(shè)置支持度個(gè)數(shù)為72，置信度為0.99，篩選得到7個(gè)關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的藥對組合。見表5。

表5 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則高頻次藥對組合

2.4.2.4 基于熵聚類的中藥新方 設(shè)置相關(guān)系數(shù)為10-12，懲罰系數(shù)為4-5，采用熵聚類的層次聚類分析，篩選出強(qiáng)強(qiáng)關(guān)聯(lián)的網(wǎng)絡(luò)關(guān)聯(lián)聚類新處方。見表6、圖2。

圖2 強(qiáng)關(guān)聯(lián)藥物網(wǎng)絡(luò)聚類新方代表

表6 基于熵層次聚類的治療慢性咳嗽新處方

3 討論

從古到今，慢性咳嗽都是一種常見的肺系疾病，這在許多中醫(yī)書籍中均有所記載。咳嗽在古代常常被視為一種臨床癥狀或一類疾病，在已檢索到的文獻(xiàn)條文中，并未明確記載慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有關(guān)于慢性咳嗽的臨床癥狀描述。與現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)識相一致的是，均認(rèn)為不同臟腑功能的失調(diào)都可能導(dǎo)致慢性咳嗽。通過梳理慢性咳嗽的病因病機(jī)，發(fā)現(xiàn)火（熱）邪、燥邪是慢性咳嗽最常見的致病因素，容易引起肺的氣機(jī)不暢，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆，病發(fā)慢性咳嗽。除此以外，隋代《諸病源候論》亦提及：“凡五臟俱有咳嗽，不已，則各傳其腑。諸久嗽不已，三焦受之，其狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲。寒氣聚于胃而關(guān)于肺?！泵枋隽怂宕t(yī)家尤其重視寒邪，認(rèn)為“肺感于寒”為咳嗽的常見病因，并進(jìn)一步論述了咳嗽演變?yōu)榫每鹊牟C(jī)傳變規(guī)律和癥狀表現(xiàn)，為后世醫(yī)家認(rèn)識慢性咳嗽提供了理論基礎(chǔ)。

古代醫(yī)家認(rèn)為不同臟腑功能失調(diào)均能導(dǎo)致出現(xiàn)慢性咳嗽，其中以肺咳、脾咳和腎咳較為常見。例如宋代太醫(yī)院編纂的《圣濟(jì)總錄》一書中則提到：“久咳傳三焦，腹?jié)M不思飲食，及胃虛有痰”，書中還指出：“治肺胃不調(diào)，久咳不瘥，阿膠散方?！泵鞔镀諠?jì)方》一書中則提到：“真武湯治少陰腎證，水飲與里寒合而作嗽，腹痛下。凡年高氣弱，久嗽通用?！鼻宕u存淦《外治壽世方》一書中也提及：“久嗽不止，罌粟殼末或五倍子末，摻膏貼臍上，納氣歸腎自止?！?/p>

檢出的大部分文獻(xiàn)條文出自明朝和清朝的醫(yī)籍。最早提及中醫(yī)藥治療慢性咳嗽的條文來自東晉時(shí)期葛洪的《肘后備急方》。阿膠散是治療慢性咳嗽最常用的中藥方劑，最早見于《圣濟(jì)總錄》，主治肺胃不調(diào)、久咳不愈，具有益氣養(yǎng)陰、止咳化痰的功效。對文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻率較高的中草藥進(jìn)行歸類分析，大致可分為以下7類：（1）滋陰潤肺止咳，如蜂蜜、阿膠。（2）潤肺下氣，止咳化痰，如款冬花、紫菀。（3）斂肺止咳，如烏梅、五味子、罌粟。（4）溫肺散寒止咳，如生姜、細(xì)辛。（5）清熱化痰，如貝母、桑白皮。（6）降氣止咳，如款冬花、紫菀、杏仁。（7）燥濕化痰，如陳皮、半夏。文獻(xiàn)中慢性咳嗽的治法和常見的中草藥至今在臨床仍得以繼續(xù)沿用。

通過基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析慢性咳嗽常用的核心藥對，本課題組發(fā)現(xiàn)最常用的是紫菀和款冬花的止咳藥對。紫菀味甘苦辛，溫而不燥，善于潤肺下氣、化痰開郁，而款冬花味辛微甘，長于潤肺祛痰、鎮(zhèn)咳下氣，這兩味藥是紫菀散的核心組成，主要用于咳嗽日久、痰涎不利之證。紫菀和款冬花的藥對，目前在臨床上治療久咳時(shí)出現(xiàn)的頻率依然很高。其它藥對，如紫菀配伍蜂蜜甘潤滋補(bǔ)、養(yǎng)陰止咳，生姜配伍杏仁以祛寒止咳，紫菀配伍桑白皮以降氣化痰、瀉肺止咳，人參配伍杏仁以健脾補(bǔ)肺、降氣止咳，半夏配伍陳皮以燥濕化痰、理氣止咳。

基于熵聚類的層次聚類分析，還得出潛在治療慢性咳嗽的8個(gè)新處方，藥物的核心組成大多位于常用中草藥頻次表的前20位。進(jìn)一步對新方代表進(jìn)行分析可知，針對久咳的臟腑分類主要涵蓋了肺咳和脾咳。根據(jù)中醫(yī)五行相生相克的原理，脾屬土，肺屬金，土生金，脾為肺之母，兩者為母子關(guān)系。當(dāng)脾胃受損時(shí)，容易導(dǎo)致脾虛生痰，母病及子，進(jìn)而損及肺臟，引發(fā)咳嗽遷延不愈。久咳傷及肺脾，肺脾同病，因此新方代表采用人參搭配阿膠以補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)陰潤肺，佐以陳夏六君湯理氣健脾，并加強(qiáng)燥濕除痰。扶正的同時(shí)，也要注意祛邪外出，故以紫菀和石菖蒲為核心，配伍細(xì)辛、紫蘇以祛風(fēng)化痰止咳。桔梗與桑白皮配伍，一宣一降，使肺氣得以通調(diào)。五味子具有斂肺止咳功效，有助于收斂肺氣。生姜、蜂蜜和雪梨佐以養(yǎng)陰潤肺、緩急止咳。慢性咳嗽的病因多樣，易感邪、飲食不慎或情志刺激而觸發(fā)，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆，反復(fù)發(fā)作，傷及肺脾腎，久病難愈。新方以扶正祛邪為法，復(fù)法合方為則，也證實(shí)了慢性咳嗽病機(jī)的復(fù)雜性。

古代醫(yī)籍積累了中華民族數(shù)千年來與疾病反復(fù)斗爭的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為后世防治各種疾病提供了彌足珍貴的知識財(cái)富。既往由于缺乏科學(xué)方法或手段對古代文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)整理和挖掘，導(dǎo)致對疾病的中醫(yī)源流和診療規(guī)律的研究較為少見。本研究通過對慢性咳嗽相關(guān)的文獻(xiàn)條文進(jìn)行系統(tǒng)梳理和數(shù)據(jù)挖掘，為深入認(rèn)識慢性咳嗽的病因病機(jī)以及用藥規(guī)律提供了文獻(xiàn)證據(jù)，也為現(xiàn)代中醫(yī)臨床工作實(shí)踐進(jìn)一步運(yùn)用古代醫(yī)家的診療經(jīng)驗(yàn)提供了參考。