陳鑫， 彭峰

腎動(dòng)脈狹窄(renal artery stenosis, RAS)是指各種病因?qū)е履I動(dòng)脈管腔變窄、腎血流減少的腎血管疾病。隨著人口老齡化，RAS患者越來(lái)越多。經(jīng)皮腎動(dòng)脈造影術(shù)是傳統(tǒng)診斷腎動(dòng)脈解剖狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但只能對(duì)病變狹窄程度進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，無(wú)法判斷狹窄對(duì)遠(yuǎn)端血流產(chǎn)生的影響(功能評(píng)價(jià))。與冠狀動(dòng)脈(冠脈)相比，腎動(dòng)脈具有不同的血流動(dòng)力學(xué)特征，這使得RAS的診斷更加復(fù)雜。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve, FFR)是通過(guò)壓力測(cè)定推算血流動(dòng)力學(xué)的新指標(biāo)，已成為冠脈狹窄功能性評(píng)價(jià)的公認(rèn)指標(biāo)，并逐步應(yīng)用于外周血管，如腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈和肺動(dòng)脈等[1-4]。然而，F(xiàn)FR測(cè)量依然存在著較多的局限，如需使用有創(chuàng)壓力導(dǎo)絲(價(jià)格昂貴)、腺苷等血管擴(kuò)張藥物(并發(fā)癥多)、耗時(shí)長(zhǎng)等，限制了其在臨床的使用率。定量血流分?jǐn)?shù)(quantitative flow ratio, QFR)測(cè)定是一種基于造影影像計(jì)算FFR的技術(shù)，與FFR具有高度的一致性與相關(guān)性。QFR具有無(wú)需使用壓力導(dǎo)絲和血管擴(kuò)張藥物、并發(fā)癥少、檢查耗時(shí)少及費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，有望大幅提高冠脈功能學(xué)的應(yīng)用范圍。本研究報(bào)道1例QFR在評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈血管功能性、指導(dǎo)腎動(dòng)脈血管治療中的應(yīng)用。

1 病例介紹

患者，男,46歲，以“反復(fù)頭痛1個(gè)月余”為主訴入院。入院前1個(gè)月余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈陣發(fā)性，反復(fù)發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間不等，可自行緩解，頭痛時(shí)無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)面色蒼白和煩躁多汗，無(wú)抽搐、眩暈、暈厥及意識(shí)喪失。曾就診外院，多次測(cè)的血壓>140/90 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，最高血壓為180/120 mmHg，予口服“纈沙坦80 mg qd，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg qd”降壓治療?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療就診，門(mén)診擬“高血壓病”收入院。既往史和個(gè)人史無(wú)特殊，母親有“高血壓病”史。

入院查體：心率78 min-1，血壓126/72 mmHg，體溫36.3 ℃，呼吸18 min-1，入院后測(cè)得血壓最高值為170/112 mmHg，神志清楚，言語(yǔ)流利，雙瞳孔等圓等大，對(duì)光反射靈敏，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，雙肺未聞及干濕啰音，心臟無(wú)雜音，肝脾未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腹水征陰性，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。

入院后進(jìn)行多項(xiàng)檢查：血鉀3.42 mmol/L(參考范圍3.5～5.5 mmol/L)；醛固酮(臥位)7.9 ng/dL；腎素(臥位)107.3 μIU/mL；血漿醛固酮與腎素活性比值(aldosterone renin ratio, ARR)(臥位) 0.07；醛固酮(立位)30.2 ng/dL，腎素(立位)309.5 μIU/mL，ARR(立位)0.10。腎發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(emission computed tomography, ECT)：左腎71.6 mL/min；右腎19.9 mL/min。結(jié)合腎動(dòng)脈CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)顯示(圖1A)，右腎動(dòng)脈起始部及近端管腔局限性重度狹窄。遂于導(dǎo)管室內(nèi)行腎動(dòng)脈造影檢查，造影及血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound, IVUS)圖像顯示，右腎動(dòng)脈起始部分及近端管腔局限性重度狹窄(圖1B～C)。進(jìn)行QFR功能學(xué)檢測(cè)(圖1D)，顯示右腎動(dòng)脈QFR為0.53。予行支架植入術(shù)，術(shù)中于腎動(dòng)脈起始部分及近端管腔處植入支架1枚。即刻復(fù)查造影(圖1E)，腎動(dòng)脈前向血流通暢，支架處無(wú)殘余狹窄。復(fù)測(cè)QFR為0.98(圖1F)，結(jié)束手術(shù)，退出導(dǎo)管及引導(dǎo)鋼絲。手術(shù)過(guò)程順利，患者無(wú)訴不適。術(shù)后停用“纈沙坦”，單用“琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg qd”降壓，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓。出院后繼續(xù)予“琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg qd”治療。出院后隨訪1個(gè)月，停用所有降壓藥，血壓控制良好。

2 討 論

QFR在臨床上應(yīng)用廣泛。FAVOR Ⅱ China的研究[5]證實(shí)，QFR可以用于導(dǎo)管室中對(duì)冠脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者進(jìn)行臨床診斷，以FFR為參考，其在目測(cè)直徑狹窄程度≥30%且≤90%的冠脈功能學(xué)評(píng)估中，診斷準(zhǔn)確度為92.7%。相較于常規(guī)冠脈造影(coronary angiography, CAG), QFR提高了對(duì)冠脈功能學(xué)狹窄的評(píng)估準(zhǔn)確度。QFR不僅可對(duì)穩(wěn)定型冠心病和急性冠脈綜合征的非罪犯血管病變的功能學(xué)評(píng)價(jià)[6-7]，還可結(jié)合虛擬支架技術(shù)指導(dǎo)經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)策略的制訂與優(yōu)化[8]。FAVOR Ⅲ China研究[9]結(jié)果也證實(shí)，QFR指導(dǎo)的PCI可顯著改善患者預(yù)后，優(yōu)化介入治療策略，節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支，具有重要的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。

QFR：定量血流分?jǐn)?shù);CTA：CT血管造影；IVUS：血管內(nèi)超聲。A：腎動(dòng)脈CTA圖像；B：腎動(dòng)脈造影圖像；C：腎動(dòng)脈IVUS圖像；D：腎動(dòng)脈QFR檢查結(jié)果；E：腎動(dòng)脈支架治療后造影；F：腎動(dòng)脈支架治療后QFR結(jié)果。圖1 QFR及IVUS指導(dǎo)腎動(dòng)脈狹窄支架植入手術(shù)前后過(guò)程Fig.1 QFR and IVUS guide the therapy before and after stent implantation for renal artery stenosis

同時(shí)，研究人員正在積極探索非冠脈領(lǐng)域QFR技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)而拓展QFR的應(yīng)用范圍。在針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈等泛血管領(lǐng)域，均有臨床研究正在開(kāi)展[10]。本病例展示了QFR在腎動(dòng)脈方向的應(yīng)用效果。該患者右腎動(dòng)脈起始部分及近端管腔局限性重度狹窄，右腎動(dòng)脈QFR為0.53，提示有功能學(xué)意義，預(yù)示不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。由于腎動(dòng)脈是腎臟主導(dǎo)供血途徑，因此，應(yīng)該更積極施加干預(yù)并植入支架。本病例手術(shù)順利，血運(yùn)改善，復(fù)測(cè)QFR為0.98，表明遠(yuǎn)期預(yù)后好，證明QFR對(duì)腎動(dòng)脈的評(píng)估具有一定的臨床參考價(jià)值。后續(xù)QFR技術(shù)在腎動(dòng)脈的研究方面，值得科研人員和臨床同道持續(xù)關(guān)注，包括QFR和腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)的關(guān)系、冠脈遠(yuǎn)端壓力與主動(dòng)脈根部壓力的比值<0.90的血流動(dòng)力學(xué)意義、前瞻性測(cè)量靜息FFR等。相信隨著越來(lái)越多的研究結(jié)果發(fā)表，臨床上可以在包括腎動(dòng)脈等更加廣闊的領(lǐng)域應(yīng)用QFR技術(shù)，通過(guò)QFR這類功能學(xué)工具提高診療的精準(zhǔn)度。

臨床證據(jù)[8,11-13]已證明，該類基于醫(yī)學(xué)影像的計(jì)算冠脈功能學(xué)技術(shù)在放射影像科(導(dǎo)管室外)、介入術(shù)中、術(shù)后和微循環(huán)功能評(píng)估等領(lǐng)域具有潛在的臨床價(jià)值，有望在臨床實(shí)踐中得到應(yīng)用，指導(dǎo)精準(zhǔn)PCI，改善患者預(yù)后。