張遠清， 方文華， 林元相， 吳贊藝， 蔡嘉偉， 康德智

膠質(zhì)瘤是成年人最常見的顱內(nèi)腫瘤，腫瘤生長快，浸潤性高，治療效果差，多數(shù)患者預后較差[1]。手術(shù)是膠質(zhì)瘤患者的主要治療手段，減少以及避免患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥是臨床醫(yī)生一直致力追求的目標。術(shù)后肺部感染作為一種常見的并發(fā)癥，常導致患者住院時間延長，醫(yī)療費用增加。早期識別、預測術(shù)后肺部感染的高?；颊?，并采取預防性措施，可以加速康復。

乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)是一種血清炎癥標志物，被廣泛應用于肺炎的預測[2-4]。本研究擬探討LDH在膠質(zhì)瘤患者術(shù)后肺部感染的預測價值。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性地收集2016年1月—2020年6月 273例行手術(shù)治療的膠質(zhì)瘤患者的臨床資料，其中男性153例，女性120例，年齡中位數(shù)47歲(34～57歲)。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)入院后接受手術(shù)治療，術(shù)后病理證實為膠質(zhì)瘤。排除標準：(1)入院前6個月有手術(shù)史或感染史；(2)術(shù)前機械通氣；(3)有類固醇、抗血小板或抗凝藥物、免疫抑制劑服用史；(4)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、心肌梗死、其他腫瘤性疾病等嚴重疾病。本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理號〔2020〕277號)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 收集患者的臨床資料，包括現(xiàn)病史、既往史、性別、年齡、Karnofsky氏評分(Karnofsky performance score, KPS)、術(shù)前常規(guī)血液指標、腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤切除情況、機械通氣時間、術(shù)后格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale, GCS)和術(shù)后15 d內(nèi)的肺部感染等情況。肺部感染的診斷參照醫(yī)院感染診斷標準[5](中下呼吸道感染的診斷標準)。由兩位研究者獨立檢查患者的病歷及影像資料，確定術(shù)后肺部感染的情況。

1.2.2 檢測方法 手術(shù)前1周內(nèi)，于清晨安靜清醒狀態(tài)下抽取患者靜脈血進行常規(guī)術(shù)前檢查(包括LDH等指標)。采用西門子ADVIA 2400自動生化分析儀連續(xù)監(jiān)測法測定LDH(正常值為120～250 U/L)。

2 結(jié) 果

2.1 一般性資料比較 根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肺部感染分為感染組(n=24)和未感染組(n=249)。感染組患者的年齡、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、LDH、腫瘤體積、手術(shù)時間、機械通氣時間均明顯高于未感染組(P<0.05)，KPS評分明顯低于未感染組(P<0.05，表1)。

表1 感染組和未感染組患者的臨床資料比較

2.2 高、低LDH組患者的臨床資料比較 ROC曲線分析顯示，術(shù)前LDH預測膠質(zhì)瘤患者術(shù)后肺部感染的ROC曲線下面積(area under， AUC)為0.693(95% CI：0.635～0.748)，LDH最佳界值為159 U/L，敏感性為87.5%，特異性為44.6%，約登指數(shù)為0.321(圖1)。根據(jù)LDH的最佳界值，將患者分為高LDH組(>159 U/L)和低LDH組(≤159 U/L)。高LDH組患者的年齡、術(shù)前白細胞水平、中性粒細胞水平明顯高于低LDH組患者(P<0.05，表2)，而兩組患者其他因素比較，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

2.3 LDH對膠質(zhì)瘤患者術(shù)后肺部感染的預測 單因素logistic分析結(jié)果顯示，年齡、KPS評分、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、高LDH、手術(shù)時間、機械通氣時間可能與術(shù)后肺部感染相關(guān)(P<0.05，表3)。

LDH：乳酸脫氫酶；ROC：受試者工作曲線。圖1 術(shù)前LDH預測術(shù)后肺部感染的ROCFig.1 Receiver operating characteristic curves of preoperative LDH level for predicting postoperative pulmonary infection

多因素logistic分析結(jié)果顯示，入院KPS評分(OR=0.93；95% CI：0.87～0.98；P=0.012)、高LDH(OR=5.29；95% CI：1.16～24.07；P=0.031)、機械通氣時間(OR=1.32；95% CI：1.17～1.49；P<0.001)是術(shù)后肺部感染的獨立預測因素(表4)，變量間不存在共線性，模型擬合度好(Hosmer-Lemeshow檢驗，P=0.265)。

2.4 LDH與膠質(zhì)瘤患者術(shù)后15 d無肺部感染率的關(guān)系 Kaplan-Meier曲線分析結(jié)果顯示，高、低LDH組患者感染時間分別為術(shù)后5 d(2.0～8.5 d)和7 d(6.0～8.0 d)；高LDH組術(shù)后15 d無感染率明顯低于LDH組[86.79%(138/159)vs97.37% (111/114),P=0.002]。

表2 高、低LDH組患者的臨床資料比較

3 討 論

術(shù)后肺部感染是顱腦手術(shù)后常見的并發(fā)癥，不僅增加了術(shù)后診療護理的工作，也加重了患者的負擔。顱腦腫瘤的手術(shù)后肺部感染率為0.6%～11.9%[6]。利用穩(wěn)定且易于檢測的血清標志物對術(shù)后肺部感染高危患者進行預測分層，可以早期采取措施，防止病情加重、縮短住院時間。LDH是一種在炎癥反應過程中非特異性升高的血清標志物，其預測肺炎的作用已被證實[2-4]。此外，作為常規(guī)術(shù)前檢查中的項目之一，幾乎所有的醫(yī)院均可完成LDH檢測。因此，該標志物具有便捷操作以及利于推廣的特點，提高了其在膠質(zhì)瘤患者中臨床應用的可行性。

本研究結(jié)果顯示，感染組患者的術(shù)前LDH水平明顯高于未感染組患者，單因素和多因素logistic分析結(jié)果證實，術(shù)前LDH是患者術(shù)后肺部感染的獨立預測因素。ROC曲線分析提示，術(shù)前LDH具備預測術(shù)后肺部感染的性能。Kaplan-Meier曲線分析也提示，高LDH組患者術(shù)后15 d的無感染率明顯低于低LDH組患者，且其感染的風險約為低LDH組患者的5.34倍。多因素分析證實了KPS評分和機械通氣時間是患者術(shù)后肺部感染的危險因素。機械通氣時間反映患者的意識狀態(tài)、呼吸道條件，直接影響肺部感染的發(fā)生。KPS評分反映患者術(shù)前功能狀態(tài)，可能影響患者的術(shù)后活動，但其受主觀判斷影響，可能無法敏感地反映身體狀態(tài)的細微變化。因此，定量測量LDH水平可作為客觀指標，避免人為造成的誤差。

表3 術(shù)后肺部感染的可能相關(guān)因素的單因素logistic回歸分析

表4 術(shù)后肺部感染相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

筆者認為，術(shù)前LDH水平升高與膠質(zhì)瘤患者術(shù)后肺部易感的密切關(guān)系的原因如下。首先，炎癥反應與惡性腫瘤密切相關(guān)[7-8]，由腫瘤觸發(fā)的炎癥反應可能導致系統(tǒng)性的炎癥，進而損傷肺組織；而LDH是糖酵解的關(guān)鍵酶，廣泛分布在人體各個組織中，對組織損傷的反應靈敏。在肺組織中，肺實質(zhì)細胞和局部炎癥細胞也被證實是血清中升高的LDH的重要來源[9-10]。因此，LDH水平升高(>159 U/L)可能提示患者肺部存在輕微損傷，進而提示這部分患者術(shù)后易感。其次，作為一種氧化還原酶，LDH可以將丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸[11]。肺炎鏈球菌是肺部感染的主要病原體，LDH在肺炎鏈球菌丙酮酸代謝中的作用對其存活至關(guān)重要[12]。因此，升高的LDH可能導致肺炎鏈球菌更容易定植存活，從而導致肺部感染發(fā)生率升高。

本研究發(fā)現(xiàn)，LDH可作為膠質(zhì)瘤患者術(shù)后肺部感染的獨立預測指標。該生物標志物應用廣泛，便于操作，提高了其在預測膠質(zhì)瘤患者術(shù)后肺部感染應用的可行性，為早期識別感染高?；颊卟⒓皶r做出干預措施提供參考。本研究也存在不足之處。首先，作為單中心研究，盡管樣本量相對較大，但諸如吸煙、術(shù)中失血情況等可能導致術(shù)后肺炎的危險因素未納入，造成一定的偏倚，未來需要進一步采集相關(guān)信息進一步明確上述指標的潛在影響。其次，術(shù)后長期臥床增加肺部感染的發(fā)生[13]，由于筆者單位倡導術(shù)后早期下床康復活動，避免長期臥床，故缺乏相關(guān)醫(yī)療記錄信息，這可能增加了研究偏倚。再次，本研究在術(shù)前常規(guī)檢查僅檢測1次LDH，無術(shù)前多次檢測數(shù)據(jù)和術(shù)后檢測數(shù)據(jù)，同樣造成研究偏倚，后期需要減少此類偏倚。