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重復經(jīng)顱磁刺激治療難治性強迫癥的隨機對照研究*

2022-10-12 10:22周朝雄熊濤湯斌華
中國醫(yī)學創(chuàng)新 2022年27期
關鍵詞:量表評分差異

周朝雄 熊濤 湯斌華

強迫癥(obsessive-compulsive disorder,OCD)是精神科常見疾病,其為一種慢性及嚴重的精神障礙,主要特征為強迫行為及觀念。目前研究顯示,OCD 典型癥狀包括反復及持續(xù)出現(xiàn)的強迫表象或思維,以及耗時、重復的形式出現(xiàn)強迫行為或心理[1]。難治性強迫癥(refractory obsessive-compulsive disorder,ROCD)是指OCD 患者經(jīng)過單一藥物治療后癥狀未改善,且經(jīng)過兩種藥物治療效果仍不佳[2]。目前尚未完全明確ROCD 發(fā)生的具體原因,在治療方面缺乏特效療法,需在臨床結合物理方法進行綜合治療[3]。隨著對ROCD 治療相關的研究不斷增多及醫(yī)療技術的發(fā)展,目前發(fā)現(xiàn)磁刺激能夠對神經(jīng)元產生正向刺激作用,在治療精神科疾病中具有重要作用[4]。本研究中采用重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療ROCD,現(xiàn)作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020 年1 月-2021 年1 月江西省精神病院收治的61 例ROCD 患者作為研究對象,根據(jù)就診編號采用隨機信封法將其分為觀察組(31 例)和對照組(30 例)。(1)納入標準:①參考文獻[5]《中國強迫癥防治指南2016》中相關標準,明確診斷為ROCD;②文獻[6]中Yale-Brown 強迫量表(YBOCS)評分在15 分以上;③病程在2 年及以上;④接受過至少8 周足量的選擇性血清素再攝取抑制劑治療,且療效不佳;⑤年齡18~60 歲。(2)排除標準:①合并嚴重心、腎等臟器功能障礙;②金屬植入,包括支架置入、心臟起搏器植入、腔靜脈過濾器植入等;③合并癲癇發(fā)作史及家族史;④合并明顯錐體外系反應;⑤合并顱腦外傷史;⑥入組前90 d 內接受過電痙攣治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,受試者及家屬均知情同意。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)藥物治療,在入組后1 周,給予舍曲林(生產廠家:浙江京新藥業(yè)股份有限公司,批準文號:國藥準字H20051076,規(guī)格:50 mg)口服治療,初始劑量為50 mg/d,連續(xù)用藥7 d后,根據(jù)患者情況調整劑量,不超過200 mg/d,4 周為1 個療程,連續(xù)治療2 個療程。觀察組在常規(guī)藥物治療的基礎上增加rTMS 治療,采用經(jīng)顱磁刺激治療儀(生產廠家:南京德因特醫(yī)療科技有限公司,型號:ZP-A9),使用1 Hz 低頻、90%運動閾值的rTMS 進行輔助運動區(qū)域(SMA)的刺激治療。首次治療時需確定運動閾值(MT)和SMA:保持室溫(20±4)℃,患者取側躺或平躺位,將“8”字形治療線圈的中心放置在患者的SMA,而后于患者左側手部魚際肌記錄患者的運動誘發(fā)電位(MEP),操作者調整對患者的刺激部位,同時調節(jié)磁通量,保證在10 次磁刺激過程中超過5 次磁刺激的MEP 在50 μV 以上,記錄此時的磁通量,即為MT。每日進行1 次磁刺激治療,每次總刺激量1 200 次,每周治療5 d,4 周為1 個療程,連續(xù)治療2 個療程。

1.3 觀察指標及評估標準(1)比較兩組治療效果,根據(jù)治療前1 d 及治療完成后次日的YBOCS 評分及其減分情況,評估治療效果。YBOCS 評分有10 個條目,包括嚴重性及癥狀檢查表兩部分,總分0~40 分,分值越高表示患者強迫癥狀越重。根據(jù)公式計算YBOCS 評分減分率,YBOCS 評分減分率=(治療前YBOCS 評分-治療后YBOCS 評分)/治療前YBOCS 評分×100%;YBOCS 評分減分率在75%及以上評估為治愈、50%~74%為顯效、25%~49%為進步、24%及以下為無效。治療總有效率=(治愈+顯效+進步)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)比較兩組治療前和治療2、4、8 周時的漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分,HAMA 量表一共14 個項目,HAMD 量表一共17 個項目,評分方法為0~4 分,無癥狀為0 分,輕度癥狀為1 分,中等癥狀為2 分,重度癥狀為3 分,極重度癥狀為4 分,分值越高表示患者癥狀越嚴重[7]。(3)比較兩組治療2、4、8 周時的治療副反應量表(TESS)評分,該量表由美國國立精神研究所在1973 年編制,包含癥狀的嚴重程度、處理措施及與所使用藥物的關系,嚴重程度評分為0、1、2、3、4 分,分別代表無癥狀、極輕度癥狀、輕度癥狀、中度癥狀與重度癥狀,共包括28 個癥狀,針對每個癥狀進行處理措施評分及對癥狀與藥物關系進行評分,具體如下:處理措施分為0、1、2、3、4、5、6 分,分別代表未做處理、加強觀察、予以拮抗治療、改變劑量、改變劑量同時拮抗治療、暫停藥物、終止藥物;癥狀與藥物的關系分為無關、基本無關、可能有關、很可能有關及肯定有關,分別計分0~4 分。每個癥狀均計算三個維度均分,最終計算每例患者的所有癥狀均分為最終得分,分數(shù)越高表示副反應越重[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0 軟件處理數(shù)據(jù),計數(shù)資料以率(%)表示,行χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標準差()表示,行t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組,男15 例,女15 例;年 齡24~56 歲,平 均(38.59±3.59)歲;病程2~11 年,平均(4.59±0.94)年;YBOCS 評分(28.69±5.28)分。觀察組,男17 例,女14 例;年齡22~57 歲,平均(39.05±4.59)歲;病程3~13 年,平均(4.62±1.05)年;YBOCS 評分(29.04±4.59)分。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 治療后觀察組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.350,P=0.002),見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.3 兩組HAMA 評分及HAMD 評分比較 治療前,兩組HAMA 評分及HAMD 評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組的HAMA 評分及HAMD 評分均低于治療前,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組治療后不同時間點HAMA 評分及HAMD 評分均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組HAMA評分及HAMD評分比較[分,()]

表2 兩組HAMA評分及HAMD評分比較[分,()]

*與本組治療前比較,P<0.05。

2.4 兩組治療后TESS 評分比較 治療2、4、8 周時,兩組的TESS 評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療4、8 周時,兩組的TESS 評分均高于治療2 周時,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組治療后TESS評分比較[分,()]

表3 兩組治療后TESS評分比較[分,()]

*與治療2 周時比較,P<0.05。

3 討論

目前OCD 治療的一線策略為氯丙咪嗪聯(lián)合認知行為及高劑量選擇性血清素再攝取抑制劑。選擇性血清素再攝取抑制劑能夠抑制機體5-羥色胺再攝取,提高機體5-羥色胺水平,因其較少影響多巴胺及去甲腎上腺素受體,故不良反應相對較小[9]。舍曲林為常用5-羥色胺再攝取抑制劑,在OCD 等多種精神疾病治療中具有廣泛應用[10]。OCD 患者在經(jīng)過藥物或行為治療后,有效率可達60%以上,較多患者存在無法耐受不良反應及治療效果不佳的情況。隨著對OCD 相關研究的不斷深入,目前發(fā)現(xiàn)OCD 患者的運動前區(qū)域,如SMA 及背側前扣帶區(qū)域出現(xiàn)異常活躍信號[11],且上述區(qū)域的活躍可造成患者對部分無關信息的反應控制能力產生缺陷。部分研究顯示,OCD 患者對侵入性想法、沖動、圖像或重復運動反應的抑制能力出現(xiàn)明顯降低,與眶額葉-紋狀體區(qū)域以及內外側前額葉(如SMA、前扣帶回及頂葉區(qū)域)的皮層過度活躍有關[12]。

國外研究顯示,通過對OCD 患者的SMA、前扣帶回等區(qū)域進行經(jīng)顱磁刺激,發(fā)現(xiàn)OCD 患者降低了初級運動區(qū)域的皮質內抑制,相關臨床癥狀得到改善[13-14]。隨著治療手段的不斷發(fā)展,目前研究顯示,rTMS 治療過程中,患者的特定大腦皮質區(qū)接受重復性磁刺激,可產生抑制及興奮性作用,進而改善精神疾病患者的臨床癥狀[15-17]。rTMS 基本原理為脈沖磁場可直接作用于腦組織,產生大腦皮層的繼發(fā)性電流,對神經(jīng)元細胞的功能及代謝過程產生影響,發(fā)揮抑制或興奮的作用。相關研究顯示,rTMS 治療過程中的低頻刺激可抑制局部神經(jīng)元活動,而高頻刺激能興奮局部神經(jīng)元,通過低頻與高頻的交替重復作用,使大腦調節(jié)興奮與抑制的功能得到恢復[18]。相關研究顯示,rTMS 治療過程中,磁場可使神經(jīng)中樞細胞通過產生細胞間的感應電流,調節(jié)神經(jīng)細胞動作電位與閾電位,進而影響神經(jīng)細胞電生理活動,達到治療效果[19-21]。本研究結果顯示,觀察組的治療總有效率較對照組更高,治療后不同時間點觀察組的HAMA 評分、HAMD 評分比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示rTMS能提高ROCD 患者的治療效果,明顯改善患者情緒。分析后認為,rTMS 治療過程中,以患者顳部為基準,向顱骨傳遞具有特殊性波形的刺激波,刺激主管情緒的下丘腦、大腦、網(wǎng)狀結構系統(tǒng)及邊緣系統(tǒng),促進神經(jīng)元細胞分泌多種神經(jīng)遞質,影響及改變異常腦電波,進而控制患者相關癥狀。關于rTMS 治療ROCD 的安全性目前相關報道較少,且部分研究結論存在明顯矛盾,缺乏足量文獻加以證實。本研究中采用TESS 評估兩種治療方法的安全性,結果顯示,兩組治療后不同時間點的TESS 評分組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示rTMS 與常規(guī)治療聯(lián)合,不增加患者的治療風險。

綜上所述,rTMS 能提高ROCD 患者的治療效果,進一步調節(jié)患者情緒,不增加治療風險。

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