李 莉，潘 勉，黃欣欣

1.福建省婦幼保健院（福建醫(yī)科大學(xué)婦兒臨床醫(yī)學(xué)院產(chǎn)科），福建 福州 350001;2.福建省婦幼保健院（福建醫(yī)科大學(xué)婦兒臨床醫(yī)學(xué)院保健部），福建 福州 350001

胎盤(pán)植入是指胎盤(pán)絨毛異常侵入子宮肌層，可發(fā)生于子宮體部、子宮角等胎盤(pán)粘附的部位，較常發(fā)生于子宮前 壁下段。胎盤(pán)植入與既往剖宮產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜損傷等因素有關(guān)[1]。前置胎盤(pán)是發(fā)生胎盤(pán)植入的高危因素，因?yàn)樵谇爸锰ケP(pán)情況下，胎盤(pán)附著于子宮下段，胎兒為了獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)會(huì)增加胎盤(pán)侵入子宮肌層的深度，從而使胎盤(pán)植入的發(fā)生率增高。胎盤(pán)植入并發(fā)前置胎盤(pán)是產(chǎn)科的危重癥，術(shù)中、術(shù)后極易發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血，繼發(fā)凝血功能障礙，造成血液制品的大量使用，臨床處理棘手，孕產(chǎn)婦患病率和死亡率顯著增加，對(duì)母嬰的健康造成了很大的威脅。本文回顧性分析福建省婦幼保健院2015—2019年出院診斷為胎盤(pán)植入且分娩方式為剖宮產(chǎn)的病例，根據(jù)是否合并前置胎盤(pán)分組，比較兩組孕產(chǎn)婦間既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)史、胎盤(pán)植入術(shù)前診斷率以及產(chǎn)前出血發(fā)生率、術(shù)中出血量、子宮血管結(jié)扎率等母兒結(jié)局的差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在樣本醫(yī)院2015年1月—2019年12月收治的85 909例產(chǎn)婦中，選擇出院診斷為胎盤(pán)植入的單胎妊娠剖宮產(chǎn)病例共152例進(jìn)行回顧性分析（前置胎盤(pán)組104例及非前置胎盤(pán)組48例）。非前置胎盤(pán)組。年齡：33（28.25±37）歲，分娩孕周：36（34.25±38），入院BMI:27（24.25±28）kg/m2，流產(chǎn)次數(shù)： 2（1±3）次。前置胎盤(pán)組。年齡：33（28±36），分娩孕周:36（35±38），入院BMI：27（24.25±28）kg/m2，流產(chǎn)次數(shù):2（1±2）次。胎盤(pán)植入合并前置胎盤(pán)孕婦的中位數(shù)年齡33歲（28～36）歲，中位分娩孕周36周（35～38）周。兩組孕產(chǎn)婦的入院BMI值、流產(chǎn)次數(shù)具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：胎盤(pán)植入的病例均由術(shù)中的探查情況結(jié)合術(shù)后的病理結(jié)果證實(shí)，符合以下表現(xiàn)。（1）剖宮產(chǎn)術(shù)中不能手動(dòng)剝除胎盤(pán)，在全部或部分胎盤(pán)和子宮之間沒(méi)有間隙。（2）近宮壁組織或子宮切除標(biāo)本上有胎盤(pán)植入的組織學(xué)確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前彩超及MRI疑似胎盤(pán)植入的病例，剖宮產(chǎn)術(shù)中取近宮壁胎盤(pán)組織送檢，不符合胎盤(pán)植入的病理性表現(xiàn)均排除。

1.3 資料采集和分析

從樣本醫(yī)院的病例系統(tǒng)中收集病例的基本情況、疾病診斷以及母兒結(jié)局相關(guān)信息。首先比較胎盤(pán)植入伴前置胎盤(pán)組和不伴前置胎盤(pán)組既往剖宮產(chǎn)次數(shù)及胎盤(pán)植入診斷時(shí)間、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)之間的差別。隨后再對(duì)兩組產(chǎn)婦病例的產(chǎn)前出血發(fā)生率、術(shù)中出血量（mL）、子宮血管結(jié)扎率、胎盤(pán)植入分型、子宮切除率、新生兒體重、新生兒Apgar評(píng)分指標(biāo)進(jìn)行比較，以分析前置胎盤(pán)對(duì)母兒結(jié)局的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦的基本特征

前置胎盤(pán)組病例既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎盤(pán)植入術(shù)前診斷率、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)率均較非前置胎盤(pán)組高，兩組產(chǎn)婦比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦的基本特征

2.2 母兒結(jié)局指標(biāo)情況

前置胎盤(pán)組的產(chǎn)前出血發(fā)生率、子宮血管結(jié)扎率、術(shù)中出血量均高于非前置胎盤(pán)組，新生兒出生體重、1分鐘Apgar評(píng)分均明顯低于非前置胎盤(pán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而在胎盤(pán)植入分型構(gòu)成、子宮切除率、使用其他止血方法指標(biāo)上兩組孕產(chǎn)婦比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 胎盤(pán)植入合并前置胎盤(pán)度對(duì)母兒結(jié)局的影響

2.3 剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦分娩孕周與術(shù)中出血量及新生兒Apgar評(píng)分情況

剖宮產(chǎn)孕婦分娩孕周與剖宮產(chǎn)手術(shù)中的出血量以及新生兒Apgar評(píng)分無(wú)明顯相關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦分娩孕周與術(shù)中出血量及新生兒Apgar評(píng)分情況

3 討論

胎盤(pán)植入根據(jù)胎盤(pán)絨毛侵犯子宮肌層的深淺不同可分為：粘連型、植入型和穿透型三種植入類(lèi)型［2］。在分娩過(guò)程中，由于胎盤(pán)不能自行剝離，甚至侵犯鄰近器官，導(dǎo)致圍產(chǎn)期子宮切除率增高、大量輸血和重癥監(jiān)護(hù)室的入住率增高等，出現(xiàn)嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦和胎兒預(yù)后的難治性產(chǎn)后出血、失血性休克、彌漫性凝血功能障礙等問(wèn)題。既往的剖宮產(chǎn)史是胎盤(pán)植入和前置胎盤(pán)的高危因素，此外，孕產(chǎn)婦發(fā)生植入性胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而逐漸增加。過(guò)去2次剖宮產(chǎn)，這次妊娠伴有前置胎盤(pán)，植入性胎盤(pán)的機(jī)率可高達(dá)11%。邱文山等［3］發(fā)現(xiàn)有≥2次剖宮產(chǎn)史的女性，與剖宮產(chǎn)≤1次的孕婦相比，其前置胎盤(pán)發(fā)生率明顯增加。本資料提示胎盤(pán)植入伴前置胎盤(pán)組既往剖宮產(chǎn)次數(shù)明顯高于非前置胎盤(pán)組，與以上的研究結(jié)果一致。

胎盤(pán)植入合并胎盤(pán)附著位置異常時(shí)，其病情更為復(fù)雜，處理更棘手，嚴(yán)重地危害著母嬰的健康。前置胎盤(pán)由于胎盤(pán)附著于子宮下段，孕晚期不規(guī)則宮縮使子宮下段與胎盤(pán)之間發(fā)生錯(cuò)位，導(dǎo)致胎盤(pán)后小血管破裂出血，使產(chǎn)前出血發(fā)生率增大。當(dāng)合并胎盤(pán)植入時(shí)，由于子宮下段肌肉組織收縮性差，常導(dǎo)致異常胎盤(pán)粘附的子宮下段肌層血竇關(guān)閉夠充分，術(shù)中往往繼發(fā)宮縮性乏力，出血洶涌，處理困難。本資料提示胎盤(pán)植入伴前置胎盤(pán)組產(chǎn)前出血率、術(shù)中出血量、子宮血管結(jié)扎率均高于非前置胎盤(pán)組。前置胎盤(pán)組子宮血管結(jié)扎率達(dá)78.70%，顯著高于非前置胎盤(pán)組。應(yīng)用其他的止血方法的比例在前置胎盤(pán)組中達(dá)69.35%，但與非前置胎盤(pán)組相比，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然子宮血管結(jié)扎止血技術(shù)在子宮收縮乏力上被廣泛應(yīng)用［4］，但由于前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入等所導(dǎo)致的宮體出血，臨床上往往需要聯(lián)合多種止血方法，如聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞、子宮加壓縫合等止血方法，才能達(dá)到理想的止血效果[5]。

胎盤(pán)植入伴前置胎盤(pán)的孕產(chǎn)婦，存在著較大的出血危險(xiǎn)，而且在圍產(chǎn)期會(huì)增加子宮切除的概率，所以疾病的發(fā)展是無(wú)法預(yù)測(cè)的。本資料提示前置胎盤(pán)組與非前置胎盤(pán)組的圍術(shù)期子宮切除率比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本資料前置胎盤(pán)組計(jì)劃性剖宮產(chǎn)率顯著增加有關(guān)。既往相關(guān)研究曾報(bào)道，對(duì)于前置胎盤(pán)孕婦，與緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠相比，計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血、輸血、產(chǎn)褥感染、子宮切除幾率均出現(xiàn)顯著的降低[6]。何香梅等[7]也曾報(bào)道計(jì)劃性剖宮產(chǎn)相對(duì)其他分娩方式，胎盤(pán)植入合并前置胎盤(pán)患者的手術(shù)時(shí)間、平均住院日以及住院費(fèi)用均明顯降低。因此，美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)建議對(duì)于病情穩(wěn)定的胎盤(pán)植入孕產(chǎn)婦在34～37周實(shí)行計(jì)劃性剖宮產(chǎn)終止妊娠[8]。計(jì)劃性剖宮產(chǎn)強(qiáng)調(diào)術(shù)前多學(xué)科合作，全面評(píng)價(jià)手術(shù)難度，制定詳細(xì)的手術(shù)及麻醉方案，術(shù)中出血應(yīng)急預(yù)案等，使切除子宮的危險(xiǎn)性得到最大程度的減少［9］。

胎盤(pán)植入的術(shù)前診斷率決定了母兒的預(yù)后，最近的研究顯示，占半數(shù)到三分之二的病例在分娩前仍未確診胎盤(pán)植入性疾病。本資料胎盤(pán)植入的術(shù)前診斷率僅34.87%，約占1/3左右。其中前置胎盤(pán)組術(shù)前診斷率達(dá)50%，非前置胎盤(pán)組術(shù)前診斷率僅2.08%，兩者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。與胎盤(pán)位置異常容易引起超聲科和產(chǎn)科醫(yī)生的重視有關(guān)，前置胎盤(pán)組植入性胎盤(pán)的術(shù)前診斷率明顯提高。目前胎盤(pán)植入主要依靠彩超及核磁共振進(jìn)行診斷。隨著彩色多普勒及三維能量多普勒超聲在該領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，植入性胎盤(pán)診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值得到了顯著的提高，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為47%、76%[10]。核磁共振檢查能夠彌補(bǔ)超聲診斷的不足，在診斷胎盤(pán)植入后壁和確定胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層的深度方面核磁共振能發(fā)揮更好的作用，可以幫助分娩計(jì)劃的制定[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入伴前置胎盤(pán)組其新生兒體重明顯低于非前置胎盤(pán)組病例。前置胎盤(pán)由于胎盤(pán)附著于子宮下段，肌層薄弱，影響胎盤(pán)的血液供應(yīng)，造成胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限，而且前置胎盤(pán)容易出現(xiàn)反復(fù)的產(chǎn)前出血，致使孕產(chǎn)婦發(fā)生不同程度的慢性貧血，從而使得新生兒的體重偏低。王愛(ài)華等[12]的研究發(fā)現(xiàn)前置胎盤(pán)尤其是中央性前置胎盤(pán)對(duì)新生兒出生體重的影響較大，與本研究的結(jié)果一致。但是前置胎盤(pán)是否與胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限或小于胎齡兒有關(guān)，目前仍存在很大的爭(zhēng)議。同時(shí)，這份資料提示前置胎盤(pán)組新生兒1分鐘Apgar評(píng)分明顯低于非前置胎盤(pán)組。由于前置胎盤(pán)孕晚期有較高的產(chǎn)前出血率，且剖宮產(chǎn)術(shù)中穿透胎盤(pán)進(jìn)入宮腔，產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)出血均會(huì)導(dǎo)致胎兒急性缺血缺氧的改變，使新生兒窒息的發(fā)生率增加。

綜上所述，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)增多，出現(xiàn)胎盤(pán)植入伴前置胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)亦增加。與胎盤(pán)附著位置正常的孕婦相比，胎盤(pán)植入伴前置胎盤(pán)孕婦，產(chǎn)婦和新生兒的預(yù)后較差，產(chǎn)前出血、術(shù)中出血量均有顯著的增多，子宮血管結(jié)扎率則更高。胎盤(pán)植入伴前置胎盤(pán)孕婦由于反復(fù)出血導(dǎo)致慢性貧血，對(duì)胎盤(pán)的血供有較大的影響，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，增加新生兒窒息的幾率。聯(lián)合多普勒超聲、核磁共振可以提高胎盤(pán)植入的術(shù)前診斷率，有利于臨床醫(yī)師進(jìn)行分娩計(jì)劃的制定，有利于改善母兒的預(yù)后。