李星頤 于廣軍

(上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海200025) (上海市兒童醫(yī)院 上海 200062)

1 引言

在信息技術(shù)與醫(yī)療行業(yè)深度融合背景下，信息技術(shù)和服務(wù)模式創(chuàng)新可以簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，提升醫(yī)療服務(wù)效率。2021年6月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》指出要強(qiáng)化信息化支撐作用，推進(jìn)智慧醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，現(xiàn)階段對(duì)智能化便民服務(wù)系統(tǒng)的建設(shè)和完善是下一步邁向智慧醫(yī)院的重要基礎(chǔ)。服務(wù)系統(tǒng)開(kāi)發(fā)完成后患者是否愿意接受并持續(xù)使用是關(guān)鍵，也是信息系統(tǒng)的評(píng)價(jià)重點(diǎn)。如果患者出于某些原因不愿使用會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院資源浪費(fèi)。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者已關(guān)注這一問(wèn)題，從患者角度出發(fā)，針對(duì)醫(yī)院提供的智能化服務(wù)，基于不同理論模型和變量設(shè)置探討患者使用意愿的影響因素，在信息化發(fā)展更為成熟的地區(qū)和機(jī)構(gòu)進(jìn)一步分析用戶(hù)的持續(xù)使用意愿。為了全面掌握該領(lǐng)域的研究現(xiàn)況以及理論框架，對(duì)國(guó)內(nèi)外31篇實(shí)證研究文獻(xiàn)從智能服務(wù)類(lèi)型、模型與變量設(shè)置、調(diào)查對(duì)象和研究方法等方面進(jìn)行梳理分析，并為后續(xù)研究提出相關(guān)建議。

2 文獻(xiàn)檢索流程

本文以中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)作為國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)源，以主題:(醫(yī)院)or 主題:(患者) and 題名或關(guān)鍵詞:(意愿) or 題名或關(guān)鍵詞:(接受) and 摘要:(模型)為檢索式；以Web of Science作為國(guó)際文獻(xiàn)數(shù)據(jù)源，以 TS=(patient service) AND TS=(model) AND TS=(intention to use) AND TS=(information) 為檢索式，檢索時(shí)間設(shè)置為2015年1月1日-2021年9月1日，最終篩選得到31篇相關(guān)文獻(xiàn)。

3 智能患者服務(wù)類(lèi)型與功能

目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)院智能服務(wù)以微信公眾號(hào)、移動(dòng)應(yīng)用程序以及門(mén)戶(hù)網(wǎng)站為平臺(tái)，為患者提供貫穿就診流程的“一站式”便民服務(wù)，以減少患者的非診療時(shí)間。國(guó)內(nèi)研究主要聚焦在微信公眾號(hào)和移動(dòng)應(yīng)用程序，從移動(dòng)醫(yī)療逐漸向智慧醫(yī)療轉(zhuǎn)變，功能包含診前(智能導(dǎo)診、預(yù)約掛號(hào)、轉(zhuǎn)診)、診中(候診提醒、院內(nèi)導(dǎo)航、來(lái)院線(xiàn)路)、診后(費(fèi)用支付、報(bào)告查詢(xún)、隨訪(fǎng)系統(tǒng)、滿(mǎn)意度調(diào)查)。國(guó)外主要研究患者門(mén)戶(hù)網(wǎng)站，患者通過(guò)網(wǎng)頁(yè)瀏覽器的應(yīng)用程序訪(fǎng)問(wèn)個(gè)人電子健康記錄。主要包括醫(yī)療預(yù)約、報(bào)告查詢(xún)、申請(qǐng)延長(zhǎng)處方以及郵件溝通4種功能，見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)院智能患者服務(wù)

4 理論模型分析

4.1 概述

通常評(píng)價(jià)信息技術(shù)的成功包括用戶(hù)初次采納和持續(xù)使用兩個(gè)階段：初次采納是短期目標(biāo)，而持續(xù)使用意愿是最終目標(biāo)。首先對(duì)實(shí)證研究中涉及的理論模型進(jìn)行概述，然后整理分析研究中出現(xiàn)的模型以及變量。

4.2 用戶(hù)使用意愿理論模型

4.2.1 初次使用意愿 研究用戶(hù)初次使用行為影響因素的模型主要有計(jì)劃行為理論(Theory of Planned Behavior，TPB)，技術(shù)接受模型(Technology Acceptance Model，TAM)以及整合型技術(shù)接受模型(Unified Theory of Acceptance and Use of Technology，UTAUT)。理性行為理論(Theory of Reasoned Action，TRA)作為一種較為成熟的意圖模型是后續(xù)信息技術(shù)采納模型拓展的基礎(chǔ)，提出行為是由行為意向決定的[32]。TPB是Ajzen I[33]在TRA模型的基礎(chǔ)上考慮到人的行為并不完全由意識(shí)控制并引入感知行為控制而構(gòu)建的。TAM由Davis F D[34]于1985年提出，用于解釋和預(yù)測(cè)用戶(hù)對(duì)信息技術(shù)的接受程度和使用意愿，主要包含6個(gè)研究變量。為增強(qiáng)TAM的適應(yīng)性，Venkatesh V和Davis F D[35]對(duì)TAM中感知有用性的前因變量進(jìn)行拓展提出了TAM2。隨著研究的深入和研究對(duì)象的多樣化，單一模型難以滿(mǎn)足不同領(lǐng)域需求。2003年Venkatesh V、Morris M G和Davis G B等[36]綜合包括TAM等8種理論模型提出UTAUT，該模型認(rèn)為影響用戶(hù)使用意愿的因素有績(jī)效預(yù)期、努力預(yù)期、促進(jìn)因素和社會(huì)影響，還增加了4個(gè)調(diào)節(jié)變量，并通過(guò)實(shí)證研究驗(yàn)證該模型優(yōu)于TAM，其解釋性更好。由于UTAUT中研究對(duì)象局限于組織內(nèi)的個(gè)體，2012 年Venkatesh V、Thong J Y和Xu X[37]再次對(duì)UTAUT進(jìn)行拓展，增加享樂(lè)動(dòng)機(jī)、價(jià)格價(jià)值和習(xí)慣變量形成UTAUT2，提升模型的解釋力并延伸研究對(duì)象范圍，見(jiàn)圖2。

圖2 用戶(hù)使用意愿理論模型以及拓展關(guān)系

4.2.2 持續(xù)使用意愿 隨著信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用，研究者開(kāi)始深入關(guān)注用戶(hù)的持續(xù)使用意愿，而上述理論模型未關(guān)注用戶(hù)期望在初次采納信息技術(shù)后的潛在改變。利昂·費(fèi)斯廷格[38]于1957年提出認(rèn)知失調(diào)理論(Cognitive Dissonance Theory，CDT)，其核心思想是當(dāng)個(gè)體認(rèn)識(shí)到自身態(tài)度與行為之間出現(xiàn)矛盾時(shí)，會(huì)產(chǎn)生不適感并試圖通過(guò)調(diào)整來(lái)減少這種感覺(jué)。目前有通過(guò)CDT理論研究信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)優(yōu)化等方面[39]，其中態(tài)度、環(huán)境等認(rèn)知元素被納入到期望確認(rèn)模型中。Bhattacherjee A[40]通過(guò)整合模型構(gòu)建適用于信息技術(shù)領(lǐng)域的期望確認(rèn)模型(Expectation Confirmation Model，ECM)，該模型認(rèn)為滿(mǎn)意度、期望確認(rèn)度及感知有用性是用戶(hù)對(duì)信息技術(shù)產(chǎn)生長(zhǎng)期使用傾向的關(guān)鍵決定因素，見(jiàn)圖3。由于ECM最早應(yīng)用于任務(wù)式的信息系統(tǒng)情境，在不同技術(shù)環(huán)境還需要考慮其他外部變量。

圖3 期望確認(rèn)模型(ECM)

4.2.3 感知風(fēng)險(xiǎn)與信任 在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，用戶(hù)會(huì)更注重信息技術(shù)安全性。感知風(fēng)險(xiǎn)理論(Perceived Risk，PR)補(bǔ)充了這一空白，也成為該領(lǐng)域研究常用的整合理論。這一概念最早由哈佛大學(xué)的Bauer R A在1960年提出[41]，他認(rèn)為人們對(duì)于具有不確定結(jié)果的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)會(huì)做出事先判斷。感知風(fēng)險(xiǎn)變量會(huì)根據(jù)研究對(duì)象和信息技術(shù)類(lèi)型分為不同風(fēng)險(xiǎn)變量，周宇吟、胡林霞和潘錦晶等[42]探討5G賦能醫(yī)療的感知風(fēng)險(xiǎn)中納入了功能、經(jīng)濟(jì)、時(shí)間與隱私方面的風(fēng)險(xiǎn)。也有研究認(rèn)為感知風(fēng)險(xiǎn)并非直接影響使用意愿，而是以信任為中介變量影響使用意愿。Tan Y H和Theon W[43]提出信任包括兩個(gè)方面，即對(duì)提供服務(wù)組織的信任以及對(duì)提供服務(wù)媒介的信任。

4.3 模型與變量分析

整理國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)使用的模型和變量，首先將應(yīng)變量分為初次使用意愿和持續(xù)使用意愿兩類(lèi)，再根據(jù)不同的整合模型將自變量按主要結(jié)構(gòu)變量、整合模型中的變量、新增變量以及調(diào)節(jié)變量4個(gè)方面進(jìn)行梳理。基于TAM模型的主要結(jié)構(gòu)變量為感知有用性、感知易用性和使用態(tài)度。基于UTAUT模型的主要結(jié)構(gòu)變量為績(jī)效預(yù)期、努力預(yù)期、促進(jìn)因素和社會(huì)影響。在研究用戶(hù)持續(xù)使用意愿的模型中，期望確認(rèn)模型是主要的模型基礎(chǔ)，期望確認(rèn)度和滿(mǎn)意度為常用變量。此外感知風(fēng)險(xiǎn)是使用意愿研究模型最常納入的新增變量。調(diào)節(jié)因素通常設(shè)置為用戶(hù)的性別、年齡、教育程度、職業(yè)、健康狀況(門(mén)診就診次數(shù))、互聯(lián)網(wǎng)(或移動(dòng)應(yīng)用程序)使用經(jīng)驗(yàn)以及該技術(shù)使用次數(shù)。

5 研究方法分析

5.1 調(diào)查對(duì)象

國(guó)內(nèi)外研究均關(guān)注患者或其家屬這一特殊使用群體，并將人群的年齡、性別、教育程度、互聯(lián)網(wǎng)使用經(jīng)驗(yàn)等調(diào)節(jié)變量納入研究，見(jiàn)表2、表3。由于不同年齡段采納信息技術(shù)的個(gè)體差異較大，其中青年作為信息技術(shù)的主要用戶(hù)群體，有部分研究[15,26]聚焦20～40歲的青年或大學(xué)生群體用戶(hù)；老年患者是信息技術(shù)使用的弱勢(shì)用戶(hù)群體，國(guó)外有相關(guān)研究對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性調(diào)查[18,27-28]。同一信息技術(shù)可能涉及不同用戶(hù)群體，有研究對(duì)患者電子門(mén)戶(hù)從患者和護(hù)理人員雙方視角進(jìn)行調(diào)查[27]。

表2 國(guó)內(nèi)實(shí)證研究方法

表3 國(guó)際實(shí)證研究方法

5.2 數(shù)據(jù)收集方法

國(guó)內(nèi)外研究設(shè)計(jì)流程基本可以歸納為在已有理論模型基礎(chǔ)上構(gòu)建適用于其信息技術(shù)領(lǐng)域和應(yīng)用人群的研究模型并提出假設(shè)，然后運(yùn)用問(wèn)卷調(diào)查等方法收集數(shù)據(jù)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)軟件建模進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和模型假設(shè)驗(yàn)證，最終得到用戶(hù)使用意愿的影響因素及其影響程度。目前以定量的問(wèn)卷調(diào)查為主要研究方法，國(guó)外有運(yùn)用定性訪(fǎng)談的方法進(jìn)行大樣本量的研究[20,27]，國(guó)內(nèi)有學(xué)者[5,8,10-11]將定量問(wèn)卷和定性訪(fǎng)談相結(jié)合，調(diào)查形式為向患者發(fā)放問(wèn)卷并結(jié)合少量醫(yī)務(wù)人員的訪(fǎng)談進(jìn)行。

5.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

影響用戶(hù)使用意愿的因素均為潛變量，即無(wú)法直接測(cè)量，需要通過(guò)可觀(guān)測(cè)變量間接測(cè)量得到。結(jié)構(gòu)方程模型(Structure Equation Modeling,SEM)是應(yīng)用線(xiàn)性方程系統(tǒng)表示觀(guān)測(cè)變量與潛變量間以及潛變量間關(guān)系的一種統(tǒng)計(jì)建模方法[44],國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究均選擇結(jié)構(gòu)方程模型作為數(shù)據(jù)分析方法。其中偏最小二乘法-結(jié)構(gòu)方程模型(SEM-PLS)作為該領(lǐng)域研究常用的參數(shù)估計(jì)方法，適合于理論模型初期探索階段，數(shù)據(jù)無(wú)需服從正態(tài)分布，而且對(duì)樣本量要求較小[45-47]。盡管PLS-SEM能夠檢驗(yàn)前因變量的獨(dú)立影響效應(yīng)，為了進(jìn)一步探索前因變量組合影響效應(yīng)，Duarte P和Pinho J C[22]將PLS-SEM與模糊集定性比較分析(fuzzy-set Qualitative Comparative Analysis，fsQCA)相結(jié)合，通過(guò)兩種統(tǒng)計(jì)方法的互補(bǔ)更好地解釋模型中用戶(hù)采納行為的影響因素[48]。

6 結(jié)論與建議

6.1 結(jié)論

本文通過(guò)整理近5年國(guó)內(nèi)外發(fā)表的31篇有關(guān)患者對(duì)醫(yī)院智能化服務(wù)使用意愿的實(shí)證研究文獻(xiàn)，主要有以下發(fā)現(xiàn)：多數(shù)研究圍繞院內(nèi)綜合服務(wù)移動(dòng)應(yīng)用或患者電子門(mén)戶(hù)展開(kāi)調(diào)查，國(guó)內(nèi)研究更多涉及就診流程優(yōu)化，還沒(méi)有關(guān)于患者個(gè)人健康檔案共享使用意愿的相關(guān)研究，這可能與國(guó)內(nèi)推行電子病歷、區(qū)域醫(yī)療信息化時(shí)間相對(duì)較晚有關(guān)，各醫(yī)院間系統(tǒng)不統(tǒng)一導(dǎo)致數(shù)據(jù)集成和共享程度不高。研究的應(yīng)變量設(shè)置從初次采納逐漸過(guò)渡到持續(xù)使用意愿，其中初次采納行為常用TAM和UTAUT，而ECM是持續(xù)使用意愿的常用模型。自變量可歸納為用戶(hù)個(gè)人特征、信息技術(shù)因素和外在環(huán)境因素3個(gè)方面，其中感知風(fēng)險(xiǎn)是最常納入的新增變量。研究的設(shè)計(jì)思路可歸納為基于現(xiàn)有理論模型構(gòu)建適用于其研究領(lǐng)域和人群的模型并提出假設(shè)，然后通過(guò)問(wèn)卷或訪(fǎng)談收集數(shù)據(jù)，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)建模驗(yàn)證模型假設(shè)、常用結(jié)構(gòu)方程模型，最終得到各影響因素及程度。

6.2 建議

基于以上結(jié)論，建議后續(xù)研究從以下5個(gè)方面進(jìn)一步探索并對(duì)實(shí)證研究設(shè)計(jì)與模型變量設(shè)置進(jìn)行優(yōu)化。一是在人口老齡化以及慢性病高發(fā)的時(shí)代背景下，老年人是醫(yī)療服務(wù)的重點(diǎn)人群，同時(shí)也是接受和使用信息技術(shù)相對(duì)更困難的人群，隨著醫(yī)院為老年人服務(wù)的進(jìn)一步推進(jìn)，智能患者服務(wù)在老年這一特殊群體中的采納意愿值得國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)注。二是目前不論是自填式問(wèn)卷還是訪(fǎng)談都缺少客觀(guān)指標(biāo)，難以避免主觀(guān)偏倚。建議結(jié)合系統(tǒng)日志追蹤等實(shí)驗(yàn)方法得出更為客觀(guān)和完整的結(jié)論。三是研究統(tǒng)計(jì)分析方法多采用結(jié)構(gòu)方程模型，僅關(guān)注自變量對(duì)應(yīng)變量的獨(dú)立影響效應(yīng)分析，后續(xù)研究可通過(guò)整合fsQCA或其他統(tǒng)計(jì)方法深入探索變量組合的影響效應(yīng)。四是隨著研究初次采納行為和持續(xù)使用意愿的模型逐漸成熟，后續(xù)研究需要關(guān)注用戶(hù)從初次到持續(xù)使用意愿的動(dòng)態(tài)過(guò)程，分析初次采納后的“沉默用戶(hù)”群體。五是目前研究使用的多為整合模型，另外設(shè)置所需變量，模型間差異較大，有待構(gòu)建一套適用于醫(yī)療服務(wù)這一特殊領(lǐng)域以及患者角度的模型。

7 結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)院應(yīng)用信息技術(shù)不斷優(yōu)化就醫(yī)流程、改善就醫(yī)體驗(yàn)，對(duì)于已建成的服務(wù)系統(tǒng)，患者的使用意愿逐漸得到學(xué)者關(guān)注。用戶(hù)實(shí)際使用醫(yī)院智能服務(wù)系統(tǒng)時(shí)是否易用、能否有效解決問(wèn)題、隱私安全能否得到保障是其建設(shè)目標(biāo)和價(jià)值所在，也是評(píng)價(jià)實(shí)施效果時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考量的因素。