黃玉清 熊尚華 葛邦彪

(金華市中心醫(yī)院信息中心 金華 321000)

1 引言

醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)是會(huì)計(jì)核算的原始憑證，是財(cái)政、衛(wèi)生、社保、審計(jì)、監(jiān)察等部門進(jìn)行監(jiān)督檢查的依據(jù)[1]。2019年7月財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于全面推行醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)管理改革的通知》，旨在建成規(guī)范有效的醫(yī)療電子票據(jù)管理平臺(tái)和管理制度[2]。區(qū)塊鏈具有去中心化、不可篡改、可追溯、智能合約等特點(diǎn)，與醫(yī)療電子票據(jù)管理需求與邏輯相吻合。因此區(qū)塊鏈應(yīng)用于醫(yī)療電子票據(jù)管理具有良好的前景[3]。目前醫(yī)療電子票據(jù)區(qū)塊鏈應(yīng)用主要是在強(qiáng)中心化管理模式下嘗試部分交易環(huán)節(jié)上鏈，或者運(yùn)用數(shù)據(jù)簽名、加密算法、時(shí)間戳等技術(shù)解決票據(jù)管理中的瓶頸問題。從本質(zhì)上講醫(yī)療電子票據(jù)區(qū)塊鏈?zhǔn)轻t(yī)療電子票據(jù)結(jié)合區(qū)塊鏈技術(shù)的一種場(chǎng)景應(yīng)用，具有法律效力的依然是醫(yī)療電子票據(jù)本身，場(chǎng)景應(yīng)用尚處于試點(diǎn)探索階段。本文試從區(qū)塊鏈技術(shù)與醫(yī)療電子票據(jù)管理相結(jié)合的角度出發(fā)，探討構(gòu)建基于區(qū)塊鏈的醫(yī)療電子票據(jù)應(yīng)用模型，使其具有全流程完整追溯、信息不可篡改等特性，能夠有效規(guī)避偽造，完善票據(jù)監(jiān)管流程，使涉費(fèi)信息更加安全，為解決票據(jù)流轉(zhuǎn)過程中一票多報(bào)、真假難驗(yàn)等問題，有效降低交易過程成本、保障數(shù)據(jù)安全和隱私，推廣醫(yī)療電子票據(jù)應(yīng)用提供參考。

2 區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用

2.1 研究現(xiàn)狀

2.1.1 基于區(qū)塊鏈技術(shù)的醫(yī)療數(shù)據(jù)管理相關(guān)研究 區(qū)塊鏈?zhǔn)欠植际酱鎯?chǔ)、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)傳輸、共識(shí)機(jī)制、加密算法等計(jì)算機(jī)技術(shù)的新型應(yīng)用模式[4]。區(qū)塊鏈技術(shù)的分布式存儲(chǔ)、不可篡改、加密存儲(chǔ)等特性在解決數(shù)據(jù)孤島、醫(yī)療數(shù)據(jù)共享等問題時(shí)帶來技術(shù)上的突破[5]。王海星、楊志清和郭玲玲等[6]探討區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與共享、醫(yī)學(xué)科研協(xié)作、醫(yī)療監(jiān)管、政務(wù)服務(wù)等方面的應(yīng)用，指出區(qū)塊鏈技術(shù)為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)安全存儲(chǔ)和健康信息交換提供了新模式。有學(xué)者[7]針對(duì)電子病歷(Electronic Medical Record，EMR)缺乏標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)管理和共享政策問題，提出構(gòu)建基于區(qū)塊鏈的信息管理系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)在數(shù)據(jù)敏感的醫(yī)療信息系統(tǒng)中進(jìn)行醫(yī)療數(shù)據(jù)信息共享。高夢(mèng)婕[8]提出建立一種基于對(duì)稱可搜索加密技術(shù)和shamir秘密共享技術(shù)的區(qū)塊鏈對(duì)稱可搜索醫(yī)療數(shù)據(jù)共享方案。王輝和周明明[9]結(jié)合區(qū)塊鏈的共識(shí)機(jī)制、加密機(jī)制以及點(diǎn)對(duì)點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)，提出建立一種基于區(qū)塊鏈的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享和存儲(chǔ)，試驗(yàn)證明該系統(tǒng)在保證醫(yī)療信息隱私、不可篡改和數(shù)據(jù)一致性方面具有較好表現(xiàn)。醫(yī)療領(lǐng)域采用區(qū)塊鏈技術(shù)，通過其分布式存儲(chǔ)架構(gòu)和去中心化特性將醫(yī)療數(shù)據(jù)分散存儲(chǔ)于多個(gè)節(jié)點(diǎn)，以每個(gè)醫(yī)院作為節(jié)點(diǎn)，在每個(gè)節(jié)點(diǎn)可以清楚地獲知在該院就診患者的既往病史和診療數(shù)據(jù)，節(jié)點(diǎn)之間以共享密鑰進(jìn)行互通與共享。

2.1.2 醫(yī)療票據(jù)電子化相關(guān)研究 徐有浩、鄭西川和俞磊等[10]采用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)電子票據(jù)的申領(lǐng)、開具、存儲(chǔ)、查驗(yàn)以及退票退費(fèi)等功能。陳家駒、劉謙和劉陽等[11]基于“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，通過與財(cái)政端管理平臺(tái)無縫對(duì)接建立醫(yī)療票據(jù)管理平臺(tái)，解決了患者支付醫(yī)療費(fèi)用后排隊(duì)補(bǔ)打票據(jù)的問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療票據(jù)電子化管理，形成患者就診服務(wù)閉環(huán)管理。李哲[12]將區(qū)塊鏈框架與云計(jì)算相結(jié)合，構(gòu)建分布式電子發(fā)票云平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子發(fā)票的開具、流轉(zhuǎn)、存儲(chǔ)和報(bào)銷等功能，打通電子發(fā)票各服務(wù)平臺(tái)，形成完整的電子發(fā)票生態(tài)鏈。然而，目前尚未有將區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療電子發(fā)票的相關(guān)文獻(xiàn)。

2.2 創(chuàng)新性研究

2.2.1 基于區(qū)塊鏈技術(shù)的醫(yī)療電子票據(jù)管理優(yōu)勢(shì) 一是解決醫(yī)療電子票據(jù)信息孤島問題，醫(yī)療電子票據(jù)的流轉(zhuǎn)場(chǎng)景特征是參與方多、流轉(zhuǎn)周期長、各參與方之間信息不互通。而區(qū)塊鏈能連接每一個(gè)票據(jù)干系人，通過票據(jù)相關(guān)流轉(zhuǎn)信息上鏈解決票據(jù)流轉(zhuǎn)過程中的信息孤島問題；二是解決重復(fù)報(bào)銷、虛假入賬問題，利用區(qū)塊鏈分布式記賬、不可篡改的特性保證票據(jù)在醫(yī)療電子票據(jù)高效流轉(zhuǎn)(申領(lǐng)、開票、報(bào)銷、入賬、儲(chǔ)存)的同時(shí)，只要更新鏈上票據(jù)的最新狀態(tài)即可，可有效防止重復(fù)報(bào)銷、虛假入賬，維護(hù)各方利益；三是保障信息安全，利用區(qū)塊鏈協(xié)定的密碼機(jī)制和共識(shí)數(shù)學(xué)算法進(jìn)行認(rèn)證，實(shí)現(xiàn)每張票據(jù)信息可查、可驗(yàn)、可信、可追溯，從而有效保障票據(jù)數(shù)據(jù)的安全性；四是提升財(cái)政監(jiān)管效能，利用區(qū)塊鏈透明性和實(shí)時(shí)交易驗(yàn)證，財(cái)政部門可以高效獲取票據(jù)的交易、開票、入賬等相關(guān)信息，徹底解決長期以來存在的信息不對(duì)稱問題，有助于提高財(cái)政監(jiān)管效能；五是智能合約實(shí)現(xiàn)報(bào)銷自動(dòng)化，以智能合約為載體的每張票據(jù)都是一段包含票據(jù)業(yè)務(wù)邏輯的程序代碼及對(duì)應(yīng)的票據(jù)數(shù)據(jù)信息，這些運(yùn)行在區(qū)塊鏈上的電子票據(jù)具有獨(dú)立的生命周期和自維護(hù)的業(yè)務(wù)處理能力，各種業(yè)務(wù)規(guī)則可通過智能合約編程的方式實(shí)現(xiàn)。通過建立智能合約可實(shí)現(xiàn)交易與報(bào)銷之間的無縫銜接及報(bào)銷管理自動(dòng)化和智能化。

2.2.2 研究方向 本文以醫(yī)療電子發(fā)票的生成、開具、報(bào)銷、歸檔、核銷、存儲(chǔ)為主線，采用區(qū)塊鏈技術(shù)，以每個(gè)醫(yī)院為節(jié)點(diǎn)存儲(chǔ)患者既往和當(dāng)前診療數(shù)據(jù)以及相關(guān)醫(yī)療發(fā)票信息，構(gòu)建醫(yī)療電子票據(jù)區(qū)塊鏈上全流程管理應(yīng)用模型，解決了票據(jù)流轉(zhuǎn)過程中一票多報(bào)、真假難驗(yàn)等難題，完善了票據(jù)監(jiān)管流程。

3 基于區(qū)塊鏈的醫(yī)療電子票據(jù)應(yīng)用

3.1 概述

基于區(qū)塊鏈的醫(yī)療電子票據(jù)是在區(qū)塊鏈上存儲(chǔ)、流轉(zhuǎn)并且保有電子票據(jù)的特性、法律規(guī)則與市場(chǎng)運(yùn)行規(guī)則的數(shù)字化信息，主要應(yīng)用于財(cái)政機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及報(bào)銷機(jī)構(gòu)。不同終端在區(qū)塊鏈中的功能不盡相同。

3.2 醫(yī)療電子票據(jù)區(qū)塊鏈應(yīng)用終端

3.2.1 分類 根據(jù)應(yīng)用終端的不同區(qū)塊鏈系統(tǒng)主要分為公有鏈、聯(lián)盟鏈和私有鏈3類[13-16]。醫(yī)療電子票據(jù)區(qū)塊鏈?zhǔn)怯韶?cái)政機(jī)關(guān)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、報(bào)銷機(jī)構(gòu)等組成的聯(lián)盟鏈。由于票據(jù)信息中包含用票個(gè)體的隱私信息，因此建立區(qū)塊鏈參與節(jié)點(diǎn)準(zhǔn)入機(jī)制至關(guān)重要。通過區(qū)塊鏈系統(tǒng)用戶權(quán)限的合理分配，采用自動(dòng)校驗(yàn)權(quán)限機(jī)制避免非法授權(quán)，并對(duì)聯(lián)盟鏈參與節(jié)點(diǎn)的新增和行為做嚴(yán)格控制，拒絕非聯(lián)盟節(jié)點(diǎn)對(duì)鏈上數(shù)據(jù)進(jìn)行任何訪問和操作。權(quán)限的分配依賴于票據(jù)管理的實(shí)際需求，按照參與節(jié)點(diǎn)的層級(jí)關(guān)系形成自上而下的權(quán)限樹。

3.2.2 流程 通過區(qū)塊鏈技術(shù)打通票據(jù)申領(lǐng)、開票、報(bào)銷、查詢、歸檔、核銷、儲(chǔ)存全流程，創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)“交易即開票，開票即報(bào)銷，票據(jù)即大數(shù)據(jù)”，見圖1。(1)“交易即開票”。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付場(chǎng)景與醫(yī)療電子票據(jù)系統(tǒng)結(jié)合，用票人可在支付完成后依據(jù)交易信息自動(dòng)生成電子票據(jù)。(2)“開票即報(bào)銷”。電子票據(jù)在報(bào)銷環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)一票多報(bào)、真假難驗(yàn)等問題，區(qū)塊鏈電子票據(jù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了從開票、流轉(zhuǎn)到報(bào)銷發(fā)票全流程線上管理。(3)“票據(jù)即大數(shù)據(jù)”。通過對(duì)電子票據(jù)數(shù)據(jù)、交易數(shù)據(jù)、支付數(shù)據(jù)和報(bào)銷入賬數(shù)據(jù)的收集，同時(shí)將電子票據(jù)在線上的流轉(zhuǎn)信息與實(shí)名用戶關(guān)聯(lián)，構(gòu)建醫(yī)療電子票據(jù)大數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)票據(jù)流轉(zhuǎn)狀態(tài)實(shí)時(shí)可查，便于跟蹤和追溯，為財(cái)政機(jī)關(guān)提供有效的大數(shù)據(jù)支持。

圖1 醫(yī)療電子票據(jù)區(qū)塊鏈應(yīng)用場(chǎng)景

3.3 基于區(qū)塊鏈的醫(yī)療電子票據(jù)應(yīng)用(圖2)

圖2 醫(yī)療電子票據(jù)區(qū)塊鏈平臺(tái)架構(gòu)

3.3.1 數(shù)字身份管理 數(shù)字身份管理模塊主要用于創(chuàng)建賬戶，主體包括財(cái)政機(jī)關(guān)、用票人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、報(bào)銷機(jī)構(gòu)，其可以使用統(tǒng)一信用認(rèn)證，創(chuàng)建賬戶后分發(fā)授權(quán)密鑰。

3.3.2 醫(yī)療票據(jù)開具 門診住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成結(jié)算支付后即時(shí)生成電子票據(jù)并實(shí)時(shí)同步至財(cái)政電子票據(jù)管理系統(tǒng)。由于就診時(shí)票據(jù)信息已與患者進(jìn)行實(shí)名制關(guān)聯(lián)，患者可以直接通過政務(wù)APP等查閱個(gè)人電子票據(jù)?；颊呔驮\結(jié)束離院時(shí)也可根據(jù)自身需要到專用窗口或自助機(jī)換開正式發(fā)票。為保證醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)穩(wěn)定性，采用數(shù)據(jù)異步上傳，保證醫(yī)院業(yè)務(wù)和票據(jù)上傳業(yè)務(wù)分離。

3.3.3 票據(jù)流轉(zhuǎn)信息上鏈 開票單位在鏈上進(jìn)行申領(lǐng)發(fā)票、寫入交易訂單和身份標(biāo)識(shí)、交款人票據(jù)認(rèn)領(lǐng)、票據(jù)查驗(yàn)、報(bào)銷以及交款單位(如醫(yī)保機(jī)構(gòu))報(bào)銷入賬、更新票據(jù)狀態(tài)、支付報(bào)銷款等操作，并進(jìn)行數(shù)字簽名。如需要統(tǒng)一驗(yàn)證系統(tǒng)、數(shù)字證書、數(shù)據(jù)加密上傳、數(shù)據(jù)解密查看、人員認(rèn)證關(guān)聯(lián)、人員身份認(rèn)證等。

3.3.4 跨區(qū)域互聯(lián) 雖然各地逐步建立適合本省情況的醫(yī)療電子票據(jù)區(qū)塊鏈平臺(tái)，但區(qū)塊鏈間無法協(xié)同操作，很大程度限制了數(shù)據(jù)和信息流轉(zhuǎn)的效率和范圍。因此利用跨鏈技術(shù)實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域互聯(lián)是區(qū)塊鏈發(fā)展方向。

3.3.5 票據(jù)業(yè)務(wù)中臺(tái) 依托醫(yī)療電子票據(jù)區(qū)塊鏈平臺(tái)底層服務(wù)，連接醫(yī)保、商保、社會(huì)救助等，利用智能合約可編程實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)區(qū)塊鏈運(yùn)用，通過票據(jù)業(yè)務(wù)中臺(tái)實(shí)現(xiàn)票據(jù)業(yè)務(wù)一體化管理。交款人對(duì)申領(lǐng)的票據(jù)進(jìn)行查驗(yàn)；交款單位，更多是報(bào)銷機(jī)構(gòu)，查驗(yàn)票據(jù)報(bào)銷狀態(tài)。財(cái)政部門編寫電子票據(jù)開票規(guī)則，通過智能合約形式核準(zhǔn)和管控開票，包括票段管理、票據(jù)編碼、執(zhí)收項(xiàng)目等。

3.3.6 智能報(bào)銷 區(qū)塊鏈應(yīng)用與傳統(tǒng)應(yīng)用最主要的區(qū)別是使用智能合約實(shí)現(xiàn)主體業(yè)務(wù)邏輯，智能合約既是程序邏輯主體也是數(shù)據(jù)儲(chǔ)存的主體。本文以醫(yī)療電子票據(jù)醫(yī)保報(bào)銷智能合約為例描述其設(shè)計(jì)方法。報(bào)銷智能合約包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)體、報(bào)銷機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)體、票據(jù)交易信息結(jié)構(gòu)體。醫(yī)療結(jié)算單據(jù)存儲(chǔ)系統(tǒng)、報(bào)銷規(guī)則存儲(chǔ)系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院和政府監(jiān)管部門均開放，政府部門可以通過監(jiān)管存儲(chǔ)系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院收費(fèi)行為進(jìn)行監(jiān)管；整個(gè)事務(wù)和狀態(tài)處理都按照區(qū)塊鏈底層內(nèi)置的智能合約進(jìn)行。系統(tǒng)自動(dòng)完成，全程透明、不可篡改。

4 結(jié)語

區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療電子發(fā)票可有效規(guī)避票據(jù)偽造，完善票據(jù)監(jiān)管流程，使涉費(fèi)信息更加安全。從目前來看區(qū)塊鏈技術(shù)與醫(yī)療電子票據(jù)的結(jié)合可支持后續(xù)很多應(yīng)用功能實(shí)現(xiàn)，如大數(shù)據(jù)分析預(yù)警等。此外患者隱私保護(hù)、多方共識(shí)下數(shù)據(jù)安全應(yīng)用也是未來重要研究課題。政府可通過此區(qū)塊鏈平臺(tái)結(jié)合大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保報(bào)銷、民政補(bǔ)助、工會(huì)互助等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)共享，為保險(xiǎn)公司理賠提供合法原始憑證。