謝軍 李達 張毅

（連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 連云港 222100）

急性心肌梗死不僅發(fā)病急、進展快，還有著較高的病死率，屬于心血管疾病中的危急重癥，因此一旦發(fā)病患者必須接受及時的治療。但是發(fā)病后24 h內(nèi)常常伴隨著各樣并發(fā)癥影響治療效果和預(yù)后，其中室性心律失常便是因心肌電活動不穩(wěn)定而發(fā)生的。心律失常屬于常見的急性心肌梗死并發(fā)癥，在患者的臨床癥狀發(fā)生惡化后的早期階段是心律失常的多發(fā)期，急性心梗患者出現(xiàn)室早、室速、室顫等室性心律失常的概率大約有75%～95%，若患者發(fā)生室性心律失常，則會導(dǎo)致心肌缺血的情況更加嚴(yán)重，增大心肌梗死面積，導(dǎo)致心肌受損嚴(yán)重，也會使患者的血流動力學(xué)受到影響。對室性心律失常進行的有效治療，對于挽救患者的生命具有重要意義，臨床多選擇IB類藥物，如利多卡因。利多卡因作為一線用藥因其價格便宜、療效尚佳、低血壓概率低等特點而受到廣泛應(yīng)用，但是其也有著較多的并發(fā)癥，因此需要使用更為高效廣譜的抗心律失常藥物，以提高治療效果。廣譜抗心律失常藥物之一的胺碘酮，經(jīng)臨床應(yīng)用及研究可以證實其能夠降低患者的心室傳導(dǎo)速度，同時也能夠延長動作電位及心肌阻滯的有效不應(yīng)期時程，進而能夠使發(fā)生室性心律失常后的急性心肌梗死患者，在接受胺碘酮治療的情況下，逐漸改善各項臨床指標(biāo)水平和癥狀表現(xiàn)，所以胺碘酮有著理想的治療效果，同時也有效較好的安全性?；诖耍狙芯恐饕治隽税返馔乃幚碜饔?，以了解其對急性心肌梗死后室性心律失?；颊叩挠绊?。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年2月至2021年6月62例本院心內(nèi)科收治的急性心肌梗死后室性心律失?；颊?，以就診時間平均分為對照組、研究組，各31例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者和家屬了解研究目的后同意參與研究；（3）對所用藥物無過敏情況。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近6個月使用過研究藥物；（2）合并各個系統(tǒng)疾??；（3）無法正常溝通，存在認(rèn)知障礙。

1.2 治療方法

兩組均接受抗缺血、抗血小板、抗凝、吸氧、調(diào)節(jié)血脂等常規(guī)治療。

對照組取50 mg鹽酸利多卡因注射液（北京市永康藥業(yè)有限公司，規(guī)格2 mL∶40 mg，國藥準(zhǔn)字H11020558）進行靜脈推注，若效果不明顯可重復(fù)靜脈推注，最大劑量不得超過150 mg，之后可進行24 h持續(xù)靜脈滴注，1～3 min/mg，若心律穩(wěn)定可停止用藥。

研究組取150 mg鹽酸胺碘酮注射液（生產(chǎn)企業(yè)為Sanofi Winthrop Industrie，規(guī)格3 mL∶0.15 g，國藥準(zhǔn)字H20120497）1～1.5 mg/min進行靜脈滴注，6小時后減少劑量，維持0.5～1 mg/min，1 d最大劑量應(yīng)≤1200 mg。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）心功能指標(biāo)，評價兩組治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）指標(biāo)變化情況。（2）室性心律失常發(fā)生次數(shù)與持續(xù)時間，記錄并對比兩組治療前后在24 h內(nèi)發(fā)生室性心律失常的次數(shù)以及每一次的持續(xù)時間。（3）心電圖檢查指標(biāo)，通過心電圖檢查了解兩組治療前后心率、校正后Q-T間期（QTc）及左心室構(gòu)型與QT離散度（QTd）變化情況。（4）臨床療效與安全性：臨床癥狀完全或基本消失、室性期前收縮消失且心律正常，即為顯效；臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)、室性期前收縮≥80%且心律無異常，即為有效；未實現(xiàn)以上情況或病情加重，即為無效。記錄并對比兩組惡心嘔吐、低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料對比

兩組患者基線資料對比差值小（＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料對比[n（%），（±s）]

2.2 心功能指標(biāo)對比

研究組LVEF水平較對照組高，LVEDD、LVESD水平下降幅度較對照組高（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s）

2.3 室性心律失常發(fā)生次數(shù)與持續(xù)時間對比

研究組心律失常發(fā)生次數(shù)較對照組少，持續(xù)時間較對照組短（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后室性心律失常發(fā)生次數(shù)與持續(xù)時間對比（±s）

2.4 心電圖檢查指標(biāo)對比

研究組心率和QTd水平較對照組低，QTc水平較對照組高（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后心電圖檢查指標(biāo)水平對比（±s）

2.5 治療效果和不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

研究組治療有效率較對照組高，不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低（＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療效果和不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[n（%）]

3 討論

心肌梗死屬于病理生理性疾病，是常見的心內(nèi)科急癥，其主要是因患者冠狀動脈粥樣硬化、斑塊破裂等原因所導(dǎo)致的。在急性心肌梗死發(fā)生后，會出現(xiàn)如心力衰竭、休克、心律失常等并發(fā)癥，影響患者疾病恢復(fù)程度，不利于預(yù)后。其中，室性心律失常是因梗死灶周邊的區(qū)域出現(xiàn)神經(jīng)纖維的再生現(xiàn)象，使得交感神經(jīng)被激活，進而出現(xiàn)了交感神經(jīng)化的情況，此時會提高周邊區(qū)域的心肌細(xì)胞自律性，且該心肌細(xì)胞自律性會高于梗死灶區(qū)域，從而形成了局部興奮灶，進而引發(fā)心律失常。發(fā)生室性心律失常的具體機制在于患者心臟交感神經(jīng)重構(gòu)，心臟解剖組織重構(gòu)，心肌細(xì)胞電重構(gòu)以及內(nèi)皮素、c反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α等細(xì)胞因子表達升高，從而會誘發(fā)室性心律失常，其是導(dǎo)致心源性猝死的重要原因。此時患者病情較為嚴(yán)重，心肌功能受損，且心肌梗死面積也在擴大，從心臟血流動力學(xué)上的表現(xiàn)來看，能夠了解到左室射血分?jǐn)?shù)等心排量指標(biāo)呈下降趨勢，使患者全身血液供應(yīng)受到阻礙，患者在此時也會出現(xiàn)諸如心慌、心悸、心跳間歇等臨床表現(xiàn)，進一步加劇病情，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，若是治療不及時更會嚴(yán)重威脅到患者的生命安全，因此，在治療急性心肌梗死室性心律失常時應(yīng)及時消除患者的室性心律失常癥狀。在治療心肌梗死合并室性心律失常時，臨床主要使用抗心律失常的西藥，同時還會針對患者的實際情況，實施維持電解質(zhì)平衡、改善血氧循環(huán)、改善心肌能量代謝等對癥治療。因此，針對急性心肌梗死后室性心律失?；颊邞?yīng)當(dāng)遵循早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，避免因延誤治療使病情發(fā)展為心室顫動，這樣反而會進一步的增加治療難度。

鹽酸利多卡因是常用抗心律失常的藥物，通過作用于心室肌，能夠控制鉀離子、鈉離子的內(nèi)外流向，可有效降低除極坡度，減輕其心室傳導(dǎo)速度，能夠有效擴張血管，增加心率的穩(wěn)定性，從而改善心肌自律性，降低心肌興奮性，并延長有效不應(yīng)期，縮短動作電位時限，減慢傳導(dǎo)速度，穩(wěn)定心律。但是其在治療期間會增加患者的心肌組織耗氧量，使其心肌組織缺氧缺血的情況加重，且不良反應(yīng)多集中表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，會導(dǎo)致患者的心臟傳導(dǎo)速度被抑制，心肌收縮能力降低，半衰期短，易出現(xiàn)低血壓、心動過慢、心功能不全、心源性休克、室性心動過速等不良反應(yīng)，因此整體的治療效果欠佳。利多卡因并不能口服，只能夠通過靜脈給藥的方式治療，因作用時間短，所以患者需要維持較長時間的靜脈用藥，會產(chǎn)生輕度負(fù)性肌力作用，且容易導(dǎo)致患者發(fā)生心室停搏的情況。研究中應(yīng)用的另一種藥物胺碘酮是一類鉀離子通道阻滯劑，其屬于常見的三類抗心律失常類藥物，還是廣譜多通道阻滯劑，胺碘酮的主要成分是含碘呋喃衍生物，可逐漸緩解過快的心率，并實現(xiàn)對冠狀動脈的擴張，進而可以有效減少心肌的耗氧量，且不會影響心率變異性。胺碘酮對于難治性心律失常、器質(zhì)性病變心律失常、惡性心律失常來說均有著較好的治療效果。該藥物的主要電生理學(xué)效應(yīng)是延長心肌組織的動作電位時程、復(fù)極時間、不應(yīng)期。當(dāng)發(fā)揮抗心律失常藥物的作用時，胺碘酮能夠通過阻斷失活的鈉離子通道，抑制鉀離子外流，使得L型鈣通道被阻斷，可有效使得動作電位時程、有效不應(yīng)期被延長，從而抑制心肌細(xì)胞的早期后除極和延遲后除極，進而可以減慢心臟動作電位超射的最大速度，以此減慢心房及心室的傳導(dǎo)速度，增加P-R間期、Q-T間期，阻滯α受體、β受體，使血管得到擴張，外周阻力被降低，進而可改善血液的微循環(huán)，減輕心肌組織的缺血缺氧情況，從而有效穩(wěn)定心肌組織，減少室性心律失常發(fā)作次數(shù)。另外胺碘酮也能夠發(fā)揮β受體阻斷作用，抑制β受體和腺苷酸環(huán)化酶的耦合，從而可以使β受體的數(shù)量減少，有利于降低急性心肌梗死后室性心律失常的死亡率。而且胺碘酮能夠增加冠脈血流灌注量，減少室性早搏量，從而提升了臨床療效，促使臨床癥狀改善。另外，胺碘酮的半衰期長，其代謝產(chǎn)物均為脂溶性，進入體內(nèi)后其有效的成分能夠迅速并廣泛分布在患者的心、肝臟、肺部、等組織中，能夠使得藥物在心肌細(xì)胞中的濃度高于血液濃度，從而可以更好地發(fā)揮藥物療效。QTd是指QT離散度，其能夠反映出患者心室肌復(fù)極的離散程度，若是心肌細(xì)胞的不均一性存在明顯增大的情況，便會導(dǎo)致QTd增加，發(fā)生心律失常。QTd在使用抗心律失常藥物后因會影響心肌細(xì)胞的復(fù)極過程，所以會發(fā)生相應(yīng)的改變，即抗心律失?；蛘呤侵滦穆墒С?，所以將QTd用作評價抗心律失常藥物療效的指標(biāo)，能夠更加科學(xué)性地提供參考價值。若是QTd越大，便會導(dǎo)致室性心律失常的發(fā)生率越高，在缺血性心臟病中，如心肌梗死患者，便會導(dǎo)致患者的梗死面積增大，從而會提高患者的死亡率。本次研究結(jié)果顯示，兩組各項心功能指標(biāo)、室性心律失常發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時間、心電圖檢查各項指標(biāo)水平以及療效和不良反應(yīng)均存在顯著的差異（＜0.05）。可見胺碘酮能夠減少Q(mào)Td，減少室顫的發(fā)生，具有安全性，且該藥物相較于鹽酸利多卡因能夠更好地使血管得到擴張，抑制心律失常，在臨床治療中應(yīng)用該藥物時也可以改善心肌缺血，不會對患者產(chǎn)生負(fù)性肌力作用，能夠減少心肌耗氧量。從劉大治的研究中也能夠了解到治療急性心肌梗死后室性心律失?；颊邥r，采用胺碘酮能夠有效調(diào)節(jié)患者竇房結(jié)自律性，可維持良好的心功能指標(biāo)，而這也于本次研究結(jié)果相一致。需要值得注意的是胺碘酮若是長期使用會出現(xiàn)毒副反應(yīng)，所以應(yīng)維持小劑量短期治療。本次研究中未見嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，可見胺碘酮相較于利多卡因更具安全性。胺碘酮作為抗心律失常的藥物，雖然其有著半衰期長的特點，對室性心律失常有著高效治療的作用，但是其藥代動力學(xué)復(fù)雜，患者對藥物的個體反應(yīng)差異大，所以在用藥時也應(yīng)當(dāng)遵循個體化原則，根據(jù)患者的心律失常發(fā)作情況及其他情況進行劑量的合理性調(diào)整，以此避免不良反應(yīng)發(fā)生率的增加。除此以外，治療期間最好選擇中心靜脈給藥，以減少靜脈炎的發(fā)生，而且在靜脈輸入時，若是速率過快，便可能會導(dǎo)致患者的血壓下降，發(fā)生低血壓，從而會誘發(fā)心功能不全。若患者合并心功能不全，也更應(yīng)當(dāng)注意控制速率，并在予以強心、利尿、擴張血管的治療基礎(chǔ)上進行胺碘酮治療，避免加重病情。同時，患者在治療期間需要密切監(jiān)測其生命體征，以判斷藥物效應(yīng)是否存在異常，以免出現(xiàn)不可逆的損傷。但患者在治療期間運動少，肌肉的代謝能力差，運動耐受性弱，不利于機體基礎(chǔ)代謝，所以在患者病情穩(wěn)定后應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)目棺栌?xùn)練，以便增強心肌功能，改善心肌缺血，降低心肌耗氧量，從而預(yù)防室性心律失常的再次發(fā)生。而在楊敏的報道中可以了解到胺碘酮藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合抗阻訓(xùn)練，可有效改善心功能各項指標(biāo)，增強患者運動耐量。

綜上所述，胺碘酮治療室性心律失常有確切療效，患者心功能在治療后得到有效增強，且能夠抑制該疾病的發(fā)作，但是任何藥物均存在一定的不良反應(yīng)和局限性，所以臨床應(yīng)用時也應(yīng)當(dāng)了解胺碘酮的副作用，不應(yīng)過分忽視，從而更好地提高其應(yīng)用價值。