丁奕 顧永梅 張愛園 楊學兵 張建萍

（海安市人民醫(yī)院，江蘇 南通 226699）

重癥加強護理病房（ICU）機械通氣患者病情較為嚴重，患者治療方案復雜，在機械通氣治療的同時，還需要進行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等藥物干預，并且需要長期臥床休息，配合保護性約束，患者身體機能不佳，肺功能、呼吸情況均受到明顯影響，容易引起呼吸機相關性肺炎、ICU獲得性肌無力等并發(fā)癥，增加患者不適感，甚至會影響治療效果，延長治療時間，導致患者預后質量降低，甚至會威脅患者生命安全。因此針對ICU機械通氣治療患者，采取有效措施促進患者更好地恢復意義重大，肺康復護理干預應用價值較高，其綜合多學科內容，注重肺功能、運動功能康復指導，并配合開展心理行為康復等工作，促進患者整體康復。早期實施肺康復護理干預對降低患者肺部感染具有重要意義，能夠縮短機械通氣時間，促進患者更好更快地恢復。但是目前我國肺康復護理干預相關研究內容較為單一，肺康復護理干預措施差異較大，沒有具體指征及規(guī)范流程，護理效果欠佳，因此結合患者實際情況，探究更為系統(tǒng)且針對性較強的肺康復護理模式意義重大。本文分析了分級肺康復護理干預對ICU機械通氣患者脫機趨勢并發(fā)癥的影響，報道如下。

作者簡介：丁奕（1991.10-），女，本科，護師，研究方向為重癥護理

1 對象與方法

1.1 研究對象

從2020年1月至2022年1月海安市人民醫(yī)院收治的ICU機械通氣患者中選擇76例，全部患者均為慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭，隨機分兩組，各38 例。對照組男21例，女17例，年齡65～78（72.33±3.98）歲；試驗組男22例，女16例，年齡66～78（71.98±3.65）歲。上述資料組間差異?。ǎ?.05），可比。

納入標準：（1）具有機械通氣指征且機械通氣時間超過3 d患者；（2）血流動力學指標穩(wěn)定患者；（3）家屬對研究知情并簽署同意書患者。

排除標準：（1）合并四肢功能障礙患者；（2）伴有顱內壓升高患者；（3）合并意識障礙或精神疾病患者。

1.2 方法

常規(guī)護理干預。（1）輔助干預：每天監(jiān)測患者生命體征，做好抗感染、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持等治療輔助干預工作，做好機械通氣干預，檢查導管狀態(tài)，及時發(fā)現異常情況，做好應急處理準備工作；（2）康復訓練：根據患者病情實際情況配合床上訓練，早期以被動訓練為主，幫助患者調整體位，進行肌肉按摩，活動患者關節(jié)，隨著患病情的恢復，逐漸開展肢體前屈、后伸、外展等訓練，并記錄患者機體狀況；（3）氣道護理：及時幫助患者吸痰，采取胸部叩擊、濕化排痰等方式，促進痰液排出。

分級肺康復護理干預，基礎護理同上，配合如下措施如下。

小組成員包括重癥?？谱o士、主管護師、主治醫(yī)師和康復科醫(yī)師，全部組員接受系統(tǒng)培訓，入組工作后對既往工作中的典型病例進行分析，同時結合患者實際情況制定護理方案，并在具體實施過程中監(jiān)測應用效果，及時調整護理方案。

一級肺康復護理：針對氧合指數小于100 mmHg患者，措施。（1）對于無禁忌癥的患者，利用持續(xù)氣道正壓法進行肺復張，每隔8 h進行1 次，壓力控制為30～40 cmHO；（2）幫助患者維持仰臥位或者半坐位，每次保持30 min左右，每天2次，俯臥位保持6 h左右，及時幫助患者調整體位；（3）運動干預，利用冷熱水刺激患者肢體，并進行被動運動干預指導，對上下肢關節(jié)進行放松干預。

二級肺康復護理：針對100＜氧合指數≤200 mmHg患者。（1）機械通氣干預，根據患者情況合理調節(jié)呼吸機參數，逐漸增加患者膈肌做功能力；（2）體位干預，患者可采取半坐位，每天2次，每次持續(xù)30～60 min，將其床頭抬高60～90°；（3）強化氣道管理：協助患者進行主動翻身，促進痰液排出，并指導患者進行咳嗽訓練，叮囑患者深吸氣，然后憋氣2～3 s，隨后連續(xù)咳嗽，咳嗽2～3次；此外配合用力呼氣練習，指導患者練習深吸氣5～6次，隨后呼氣1～2次，往復進行，每次持續(xù)10 min，每天進行2次；（4）呼吸肌訓練，進行腹式呼吸訓練，叮囑患者吸氣時保持腹部鼓脹，呼氣時腹部緊縮，每天訓練2次，每次持續(xù)10 min；再配合擴胸運動，引導患者將雙手放置在胸前，保持握拳狀，手肘向身體兩側外展，保持2～3 s，反復進行10次為1組，每天進行兩組訓練；（5）肢體訓練，在被動訓練基礎上，開展主動關節(jié)活動干預，指導患者活動手指和腕關節(jié)，進行握拳、屈肘、活動腳踝等訓練；（6）心理干預，巡視時與患者交流，為其讀書讀報，播放舒緩音樂。

三級肺康復護理：適用于氧合指數大于200 mmHg患者。（1）機械通氣干預，根據患者病情變化情況調整治療模式，并間斷脫機，初期每天脫機1 h左右，根據患者情況逐漸增加脫機時間；（2）氣道護理，痰液黏稠無法咳出者注意氣道溫濕化管理，可使用主動加溫濕化器，鼓勵患者少量多次飲水及主動咳嗽，痰液排出困難者應及時采用氣道廓清技術；（3）呼吸機訓練，強化腹式呼吸，給予患者腹部壓力，可在患者腹部放置重量在1斤左右的物品，指導患者進行腹式呼吸；同時增加吹氣球、吹氣泡等人工阻力呼吸訓練，初期每天訓練10～20 min，根據脫機時間延長而增加；（4）運動干預，開展上下肢負重訓練，配合轉移訓練，從坐位訓練開始，逐次進行坐位轉移、床旁站立、原地踏步、移步和輔助行走；（5）康復指導，與康復科取得聯系，評估患者實際情況，根據具體情況及患者需求制定康復方案，指導患者進行康復訓練。

1.3 觀察指標

（1）脫管成功率統(tǒng)計比較，具體統(tǒng)計首次脫機成功率；（2）并發(fā)癥率統(tǒng)計比較，包括：呼吸機相關性肺炎、ICU獲得性無力、下肢深靜脈血栓、壓瘡；（3）肺功能指標，第一秒用力呼氣容積（FEV）、FEV/用力肺活量（FVC）比值（FEV/FVC），分別于護理前1 d、護理后4周檢測比較；（4）疾病狀態(tài)評估，使用急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE II），包括：急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分，滿分71分，分值越高，疾病程度越重，分別于護理前1 d、護理后4周檢測比較；（5）血氣指標檢測比較，具體檢測患者動脈血氧分壓（PaO）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO）、血氧飽和度（SaO），分別于護理前1 d、護理后4 周檢測比較。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 脫機成功率

試驗組脫機成功率為97.37%，對照組為84.21%，試驗組高于對照組（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者脫機成功率比較[n（%）]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，對照組為21.04%，試驗組低于對照組（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥率比較[n（%）]

2.3 肺功能指標

護理前兩組患者FEV、FEV/FVC組間對比差異小，不存在統(tǒng)計學意義（＞0.05）；治療后兩組患者FEV、FEV/FVC高于治療前（＜0.05），治療后組間對比，試驗組高于對照組（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肺功能指標比較（±s）

2.4 疾病狀態(tài)

護理前兩組患者急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE II）組間對比，差異小，不存在統(tǒng)計學意義（＞0.05）；治療后兩組患者評分低于治療前（＜0.05），治療后組間對比，試驗組低于對照組（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者APACHEII評分比較（±s，分）

2.5 血氣指標

護理前兩組患者PaO、PaCO、SaO組間對比，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；護理后兩組PaO、SaO高于護理前，PaCO低于護理前（＜0.05），護理后組間對比試驗組PaO、SaO高于對照組，PaCO低于對照組（＜0.05），見表5。

表5 兩組患者血氣指標比較（±s）

3 討論

ICU機械通氣患者病情復雜，治療過程中患者面臨巨大風險，容易出現多種并發(fā)癥，且隨著機械通氣時間延長，并發(fā)癥發(fā)生風險會增加，而科學合理的護理干預服務能夠改善患者狀態(tài)，提高其耐受性，更利于患者恢復。其中肺康復護理干預針對性較強，能夠減輕患者疾病程度，尤其對于機械通氣時間超過2 d的患者，肺康復護理的可行性與重要性已得到臨床認可。但是現階段針對ICU機械通氣患者，肺康復護理的具體方案尚無統(tǒng)一標準，且措施較為單一，整體護理效果有限，臨床重視探究更為高效的護理措施。

本次研究結果顯示：試驗組脫機成功率高于對照組，并發(fā)癥率低于對照組，同時護理后患者疾病狀態(tài)評分、肺功能和血氣指標均優(yōu)于對照組。原因分析如下：分級肺康復護理在常規(guī)康復護理的基礎上開展工作，根據患者病情嚴重程度進行分級，不同級別患者接受不同護理指導，保證了護理服務的針對性，確?；颊呋謴腿^程中獲得科學干預服務；就護理內容而言，包括氣道干預、呼吸訓練、運動訓練和心理指導；（1）通常情況下機械通氣患者分泌物生成增多，而纖毛運動較少，影響咳嗽反射，導致呼吸肌疲勞，致使痰液堆積，因此進行氣道干預尤為重要，氣道干預利于幫助患者排出痰液，改善其呼吸狀態(tài)，同時預防感染等情況發(fā)生；（2）呼吸訓練則利于改善患者肺功能，促進肺通氣功能改善，增大膈肌活動，促進痰液排出；（3）運動康復指導注重循序漸進，早期注重被動訓練，逐漸過渡到主動訓練，整體訓練強度符合患者真實情況，利于患者堅持，進而有效改善患者呼吸狀態(tài)，并提升機體免疫力；（4）配合心理干預，患者通常缺乏疾病認知，加之疾病帶來的不適感影響，很容易出現負性情緒，影響依從性，且負性情緒還會加重機體應激反應，導致機體功能狀態(tài)受損，而心理護理則能夠改善患者心理狀態(tài)，幫助其疏導負性情緒，同時康復科協助患者進行康復練習，保證護理工作順利進行。

綜上，針對ICU機械通氣患者，分級肺康復護理能夠改善患者肺功能和血氧指標，確保脫機成功，并預防多種并發(fā)癥，降低患者疾病程度，促進其預后質量提升，值得推薦。