楊智慧 陳雅菊

（白銀市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，甘肅 白銀 730900）

消化內(nèi)鏡是臨床診斷和治療消化道疾病的重要手段，特別對(duì)消化系統(tǒng)惡性腫瘤的早期診治有重要意義。但內(nèi)鏡檢查屬于侵入性操作，患者容易發(fā)生緊張、焦慮等負(fù)面情緒，增加心理和生理負(fù)擔(dān)，不利于檢查的順利進(jìn)行，反而提升了諸多安全風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)窺鏡檢查醫(yī)生的專業(yè)化檢查是保障內(nèi)鏡結(jié)果準(zhǔn)確、可靠的關(guān)鍵，但整個(gè)檢查過(guò)程的有序開展也離不開護(hù)理人員及患者的配合。因此，加強(qiáng)護(hù)理管理中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制至關(guān)重要。高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理管理手段有助于完善和改進(jìn)護(hù)理管理中存在的安全隱患，降低醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。PDCA循環(huán)管理模式是一種高效的管理學(xué)模型，在臨床管理中應(yīng)用廣泛。其分為計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理四個(gè)方面，即Plan、Do、Check、Action，依次循環(huán)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的改進(jìn)和優(yōu)化，已成為護(hù)理質(zhì)量管理的高效手段。為了早期識(shí)別和杜絕消化內(nèi)鏡護(hù)理中存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患，提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)和執(zhí)行力，最大限度地保障患者的檢查安全，本研究分析采取PDCA循環(huán)管理模式在消化內(nèi)鏡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制中的應(yīng)用效果，旨在提高消化內(nèi)鏡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

在本院實(shí)施消化內(nèi)鏡檢查的400例患者按照不同檢查時(shí)間及護(hù)理管理模式進(jìn)行分組。在2020年1～12月收治的200例患者作為對(duì)照組，男104例，女96例，年齡25～76（42.3±11.5）歲，胃鏡112 例，結(jié)腸鏡81 例，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）7 例；在2021年1～12月收治的200例患者作為觀察組，男102例，女98例，年齡23～78（42.8±12.1）歲，胃鏡110例，結(jié)腸鏡84例，ERCP有6例。兩組一般資料對(duì)比結(jié)果不存在明顯差異（＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行消化內(nèi)鏡檢查，無(wú)檢查禁忌；（2）科室共設(shè)有2個(gè)胃腸鏡檢查間，1個(gè)胃腸鏡微創(chuàng)手術(shù)室，1個(gè)ERCP 檢查間；（3）科室日均檢查人次為（45.4±4.6）人次（全年約10000人次，日均40～50人次）；（4）科室護(hù)理人員包括護(hù)士長(zhǎng)1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師2名，護(hù)士2名；（5）在本研究期間科室護(hù)理人員無(wú)變化。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在消化內(nèi)鏡檢查禁忌；（2）合并嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、心肺功能衰竭等病癥；（3）精神或意識(shí)障礙。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，根據(jù)常規(guī)消化內(nèi)鏡管理流程實(shí)施管理，定期組織護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理管理風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)與考核，提升內(nèi)鏡護(hù)理過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，常規(guī)對(duì)患者健康宣教，指導(dǎo)患者配合內(nèi)鏡檢查，胃鏡檢查前禁食8 h、禁水4 h，腸鏡檢查前4 h服用瀉藥，進(jìn)入檢查室后開通靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征，檢查完畢后入留觀室休息30 min。

觀察組實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式。（1）計(jì)劃（P）。①成立護(hù)理管理小組。由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、骨干責(zé)任護(hù)士等共同組成護(hù)理管理小組，根據(jù)科室實(shí)際情況，結(jié)合相關(guān)管理規(guī)范、條例等內(nèi)容，制定監(jiān)督和管理機(jī)制，明確風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)，落實(shí)崗位職責(zé)，確保各項(xiàng)操作規(guī)程、護(hù)理流程得到貫徹執(zhí)行。對(duì)科室內(nèi)消毒隔離、崗位管理、人員培訓(xùn)、儀器設(shè)備、急救藥物等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)消化內(nèi)鏡檢查過(guò)程中已發(fā)生或潛在的風(fēng)險(xiǎn)，整理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件，明確風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的原因。②確定問(wèn)題及管理目標(biāo)。分析相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因，找出存在的問(wèn)題，我科主要存在8個(gè)環(huán)節(jié)的問(wèn)題：第一，檢查前準(zhǔn)備存在疏漏，部分患者未完全做好相關(guān)準(zhǔn)備；第二，檢查區(qū)域環(huán)境設(shè)施不合理，存在預(yù)約區(qū)、等候區(qū)、復(fù)蘇區(qū)范圍較狹小的問(wèn)題，患者未得到充分護(hù)理服務(wù)；第三，檢查前護(hù)患之間臨床資料核對(duì)較為簡(jiǎn)單；第四，患者在無(wú)痛胃腸鏡檢查存在一定墜床、跌倒風(fēng)險(xiǎn)；第五，個(gè)別護(hù)理人員專業(yè)性不強(qiáng)，無(wú)菌操作觀念薄弱；第六，檢查室存在物品擺放不規(guī)范、準(zhǔn)備不充分的問(wèn)題；第七，洗消人員防護(hù)意識(shí)薄弱，洗消流程執(zhí)行力不夠；第八，儀器、器械等管理不到位。 ③制定改進(jìn)計(jì)劃。根據(jù)上述護(hù)理管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，制定針對(duì)性護(hù)理管理方案。第一，強(qiáng)化護(hù)理人員的專業(yè)能力及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。制定理論知識(shí)、護(hù)理操作技能等相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃，強(qiáng)化護(hù)理人員在科室規(guī)章制度、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、操作規(guī)范、洗消流程、感染控制、內(nèi)鏡護(hù)理操作質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容的理解和執(zhí)行力。第二，制定核心制度。根據(jù)相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等，結(jié)合科室實(shí)際情況，制定消化內(nèi)鏡檢查的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及考核制度。（2）實(shí)施（D）。①考核與培訓(xùn)。由護(hù)士長(zhǎng)定期組織科室護(hù)理人員的培訓(xùn)工作，每月理論培訓(xùn)、操作演練1次，要求理論和實(shí)踐相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指正，做到全員統(tǒng)一思想，增強(qiáng)責(zé)任感及使命感，提高專業(yè)性。②環(huán)境管理。重新規(guī)范內(nèi)鏡中心環(huán)境，嚴(yán)格分區(qū)管理，合理設(shè)計(jì)物品和人員的通道及流向，不同種類物品分區(qū)擺放，做到布局合理，以防交叉感染，保護(hù)患者隱私，降低墜床、跌倒等風(fēng)險(xiǎn)。③建立風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、流程、標(biāo)準(zhǔn)等的執(zhí)行力，規(guī)范護(hù)理人員操作，將崗位職能納入PDCA循環(huán)管理范疇中，各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格依據(jù)管理制度明確責(zé)任人。④一次性耗材及相關(guān)物品管理。建立二級(jí)庫(kù)房，專人專管，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理細(xì)則，明確存放、消殺、交接等環(huán)節(jié)的責(zé)任人，做到管理人員從領(lǐng)用到終末處置均可追蹤、溯源。⑤內(nèi)鏡感染控制。嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染控制相關(guān)規(guī)章制度，科室內(nèi)由護(hù)理管理小組負(fù)責(zé)各級(jí)人員的院內(nèi)感染考核，將各項(xiàng)指標(biāo)細(xì)化，明確責(zé)任人，提出獎(jiǎng)懲措施。（3）檢查（C）。建立由科室護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院護(hù)理部組成的檢查小組，制定檢查和評(píng)價(jià)體系，每月定期檢查1次，對(duì)重點(diǎn)患者、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管，同時(shí)輔以檢查小組每周不定期的專項(xiàng)檢查，實(shí)現(xiàn)層層監(jiān)管。在監(jiān)管的同時(shí)進(jìn)行全程考評(píng)，每次培訓(xùn)過(guò)后需要及時(shí)考評(píng)，每半年1次綜合測(cè)評(píng)，通過(guò)有計(jì)劃的考核，督促各個(gè)崗位人員嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，將各項(xiàng)考核結(jié)果歸檔保存。（4）處理（A）。每?jī)芍芑蛞辉抡匍_1 次內(nèi)部會(huì)議，總結(jié)分析每個(gè)階段的護(hù)理管理情況，提出管理中存在的問(wèn)題，尋找安全隱患，提出解決方案或改進(jìn)計(jì)劃，在下一PDCA循環(huán)中實(shí)施，以此達(dá)到護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量的不斷改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)護(hù)理投訴（此處是否應(yīng)為“投訴”）、護(hù)理差錯(cuò)等風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，并嚴(yán)密觀察檢查期間有無(wú)惡心嘔吐、躁動(dòng)、心率或血壓波動(dòng)過(guò)大等不良反應(yīng)發(fā)生。（2）采用自制護(hù)理管理質(zhì)量調(diào)查表，分為護(hù)理安全、急救藥品、儀器器械、崗位管理、消毒隔離等內(nèi)容，每項(xiàng)最高100 分，由患者根據(jù)自身消化內(nèi)鏡檢查期間對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管控的感受進(jìn)行打分，得分與管理質(zhì)量呈正比。（3）測(cè)定檢查、中、后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的收縮壓、心率、呼吸頻率，評(píng)估內(nèi)鏡檢查對(duì)生理指標(biāo)的影響。（4）評(píng)估護(hù)理滿意度，采用自制量表，對(duì)服務(wù)態(tài)度、檢查指導(dǎo)、護(hù)理操作技能、應(yīng)急處理能力等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)最高10 分，得分與滿意度呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組投訴及差錯(cuò)發(fā)生情況比較

觀察組護(hù)理投訴、護(hù)理差錯(cuò)、不良反應(yīng)等發(fā)生率均低于對(duì)照組（＜0.05），見表1。

表1 兩組投訴及差錯(cuò)發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組管理前后護(hù)理管理質(zhì)量比較

觀察組管理后護(hù)理安全、急救藥品、儀器器械、崗位管理、消毒隔離等護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組（＜0.05），見表2。

表2 兩組管理前后護(hù)理管理質(zhì)量比較（±s，分）

2.3 兩組檢查前后生理指標(biāo)比較

觀察組檢查中、檢查后收縮壓、心率、呼吸頻率均低于對(duì)照組（＜0.05），見表3。

表3 兩組檢查前后生理指標(biāo)比較（±s）

2.4 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較

觀察組在服務(wù)態(tài)度、檢查指導(dǎo)、護(hù)理操作技能、應(yīng)急處理能力等護(hù)理滿意度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（＜0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較（±s，分）

3 討論

消化內(nèi)鏡檢查在臨床開展廣泛，是高效的消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療手段，整體的診斷率高、安全性好、不良反應(yīng)發(fā)生率低。但消化內(nèi)鏡屬于侵入性操作，置入內(nèi)鏡的過(guò)程中給患者造成明顯的不適感，容易增加患者的心理壓力，使得生理指標(biāo)波動(dòng)增大，在一定程度上增加了內(nèi)鏡檢查安全隱患。同時(shí)，護(hù)理管理過(guò)程中安全隱患較多，而常規(guī)護(hù)理管理無(wú)法兼顧所有環(huán)節(jié)的安全管理，需要優(yōu)化和改進(jìn)現(xiàn)有的管理措施。

PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用于消化內(nèi)鏡護(hù)理管理中，能夠針對(duì)現(xiàn)有護(hù)理問(wèn)題及安全隱患進(jìn)行分析，制定符合科室實(shí)際的管理規(guī)范和護(hù)理流程，有序推進(jìn)各項(xiàng)管理措施的執(zhí)行和落實(shí)，并實(shí)施質(zhì)量控制，從而將各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)細(xì)化和責(zé)任化，明確責(zé)任人，各司其職，重視護(hù)理安全，提高整體護(hù)理管理水平及風(fēng)險(xiǎn)控制效果。PDCA循環(huán)管理的實(shí)施，明顯增強(qiáng)了護(hù)理人員的責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高了風(fēng)險(xiǎn)管控力度，護(hù)理人員不僅是護(hù)理管理措施的執(zhí)行者，也是護(hù)理管理的監(jiān)督和管理者，能夠在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，培養(yǎng)解決問(wèn)題的能力，監(jiān)督各個(gè)護(hù)理管理環(huán)節(jié)，形成護(hù)理管理的良性循環(huán)。同時(shí)，PDCA循環(huán)管理重視對(duì)科室護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)，并定期考核，提高護(hù)理人員的操作能力及業(yè)務(wù)水平，避免了護(hù)理人員因自身業(yè)務(wù)能力欠缺所致的護(hù)理安全隱患，能夠自主識(shí)別、處理相關(guān)安全問(wèn)題，規(guī)范護(hù)理行為，提高護(hù)理崗位管理質(zhì)量。再者，清洗、消毒是消化內(nèi)鏡重要的管理環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到院內(nèi)感染的控制，通過(guò)改進(jìn)和嚴(yán)格落實(shí)消毒管理措施，使得器械的消殺更為規(guī)范，有效防護(hù)內(nèi)鏡操作感染風(fēng)險(xiǎn)。最后，這一管理模式成立了專業(yè)質(zhì)控小組，進(jìn)行定期和不定期檢查，并給予科室護(hù)理人員專業(yè)化培訓(xùn)，不斷提高護(hù)理人員的專業(yè)能力，提升整體護(hù)理素質(zhì)。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理模式在消化內(nèi)鏡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制中的應(yīng)用效果確切，有效降低了護(hù)理差錯(cuò)、糾紛等風(fēng)險(xiǎn)，提高了護(hù)理管理質(zhì)量和護(hù)理滿意度，使檢查過(guò)程中患者的生理指標(biāo)更為穩(wěn)定，值得推廣使用。