彭夢佳 王娟 沈元弟

（西藏軍區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，西藏 拉薩 850007）

左氧氟沙星屬于第三代喹諾酮類抗生素，具有廣譜抗菌作用，對革蘭陰性菌和部分革蘭陽性菌均具有較強(qiáng)的抗菌活性，在臨床上廣泛應(yīng)用于呼吸道，胃腸道以及泌尿系感染的治療。左氧氟沙星臨床使用方便，副作用較為少見。一項為期2年的回顧性研究報道，1020例使用左氧氟沙星注射液的患者中只有2例發(fā)生不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為0.2%。另有報道指出，左氧氟沙星的不良反應(yīng)以皮膚反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)和靜脈炎最為常見。然而，目前尚未見到關(guān)于左氧氟沙星致急性蕁麻疹伴喉頭水腫的高原病例報道。

急性胃腸炎是臨床上的常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的身體健康。急性胃腸炎多由不潔飲食導(dǎo)致，常常伴有細(xì)菌感染和腸道菌群移位，因此多數(shù)患者需要使用抗生素治療。高原地區(qū)衛(wèi)生條件較差，多數(shù)牧區(qū)和邊遠(yuǎn)地區(qū)尚無城鎮(zhèn)集中供水，急性胃腸炎更加多見?？紤]到左氧氟沙星氯化鈉注射液使用的方便性和安全性，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇左氧氟沙星氯化鈉注射液作為急性胃腸炎的首選抗菌藥物。然而，左氧氟沙星氯化鈉注射液引起的過敏反應(yīng)常常被忽略，從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

西藏自治區(qū)拉薩市地處高原，平均海拔3650 m。高原地區(qū)具有氧含量低，氣溫低和氣壓低的特點。西藏地區(qū)呼吸道疾病的病情較平原地區(qū)可能更加嚴(yán)重。因此，高原地區(qū)一旦發(fā)生左氧氟沙星氯化鈉注射液所致的喉頭水腫，更易引發(fā)缺氧和呼吸衰竭。本科于3月成功救治左氧氟沙星氯化鈉注射液致急性蕁麻疹伴喉頭水腫患者1例，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者，男，25歲，藏族，常年居住拉薩，因“腹痛伴嘔吐，腹瀉2天”，于2022年3月23日于本院急診就診?；颊邿o明顯誘因于2天前出現(xiàn)左下腹疼痛，為陣發(fā)性絞痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，腹瀉為黃色稀水樣便，6次/天，無發(fā)熱，無頭暈頭痛，無嘔血，無腹脹，無傳染病史。查體：體溫36.6 ℃，呼吸28次/分，血壓115/68 mmHg，心率87次/分，氧飽和度95%?；颊弑砬橥纯啵p肺未聞及明顯異常。腹軟，全腹未見胃腸型和蠕動波，腸鳴音活躍，左側(cè)腹部明顯壓痛，無反跳痛和肌緊張，急診B超，心電圖和立位腹平片未見明顯異常。白細(xì)胞計數(shù) 13.5×10/L，中性粒細(xì)百分比92%。尿常規(guī)和便常規(guī)檢查未見明顯異常。急診診斷為急性胃腸炎。予以左氧氟沙星氯化鈉注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213249，規(guī)格100 mL）100 mL靜脈滴注，20～30滴/分。靜脈滴注左氧氟沙星氯化鈉注射液10分鐘后，出現(xiàn)輸液處皮膚、顏面部、頸部和胸背部風(fēng)團(tuán)，皮疹高出皮膚平面，局部明顯瘙癢，無觸痛、出血、化膿（見圖1）。立即停止靜脈滴注左氧氟沙星氯化鈉注射液，遵醫(yī)囑予以地塞米松磷酸鈉注射液（貴州天地藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H5202047，規(guī)格5 mg，1 mL）5 mg靜脈注射；10%葡萄糖酸鈣注射液（四川美大康華康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字51023153，規(guī)格1 g，10 mL）10 mL+10%葡萄糖注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H51020635，規(guī)格10 g∶100 mL）20 mL靜脈注射。5分鐘后，患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)咳嗽，氣急，喉癢，面色蒼白，胸悶和呼吸困難。查體：體溫36.8℃，呼吸38 次/分，血壓65/45 mmHg，心率127次/分，氧飽和度70%。表情痛苦，“三凹征”可疑陽性，胸部聽診雙側(cè)滿肺濕啰音。診斷：左氧氟沙星過敏性休克；喉頭水腫；急性蕁麻疹。遵醫(yī)囑予以腎上腺素0.5 g靜脈注射，地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜脈注射，鹽酸異丙嗪25 mg肌肉注射，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)等處理。經(jīng)及時搶救，30分鐘后患者血壓升至95/60 mmHg，呼吸困難癥狀逐漸緩解，皮疹消退。觀察2小時患者癥狀穩(wěn)定后離院。

圖1 急性蕁麻疹患者靜脈滴注左氧氟沙星氯化鈉注射液10 分鐘后，出現(xiàn)輸液處皮膚、顏面部、頸部和胸背部風(fēng)團(tuán)，皮疹高出皮膚平面，局部明顯瘙癢，無觸痛、出血、化膿

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚、顏面部、頸部和胸背部風(fēng)團(tuán)等急性蕁麻疹癥狀后，護(hù)士及時通知值班醫(yī)師。值班醫(yī)師查看患者病情后作出藥物過敏診斷。遵醫(yī)囑立即停止左氧氟沙星氯化鈉注射液輸注并且更換輸液管路，防止管道內(nèi)剩余左氧氟沙星氯化鈉注射液繼續(xù)流入體內(nèi)。同時保持靜脈通路通暢，防止留置針脫出靜脈或堵塞，防止空氣通過輸液管路進(jìn)入靜脈。遵醫(yī)囑予以地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜脈注射；10%葡萄糖酸鈣注射液10 mL+10%葡萄糖注射液20 mL靜脈注射?；颊吆粑щy表現(xiàn)稍緩解，但隨后患者病情迅速加重，出現(xiàn)咳嗽，氣急，喉癢，面色蒼白，胸悶和呼吸困難，血壓降至65/45 mmHg。護(hù)士通知值班醫(yī)師，值班醫(yī)師查看病情后作出過敏性休克診斷。護(hù)士立即準(zhǔn)備搶救物品，予以腎上腺素0.5 g靜脈注射，地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜脈注射，鹽酸異丙嗪25 mg肌肉注射?；颊哌^敏癥狀逐漸緩解。血壓升至95/60 mmHg，呼吸困難癥狀逐漸緩解，皮疹消退。

2.2 特級護(hù)理

患者出現(xiàn)喉頭水腫和過敏性休克癥狀后，立即開始特級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格監(jiān)測患者生命體征，嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時向值班醫(yī)師報告?；颊咻斪⒆笱醴承锹然c注射液后，出現(xiàn)一過性劇烈咳嗽，表情痛苦，全身震顫，大汗。護(hù)士將床頭抬高30°，保持患者半臥位呼吸。嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)變化，發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，心率突然加快，血壓下降，立即通知值班醫(yī)師。發(fā)現(xiàn)患者氧飽和度下降，立即準(zhǔn)備面罩，可視喉鏡，氣管插管包和氣管切開包，開啟呼吸機(jī)，同時進(jìn)行吸痰護(hù)理。經(jīng)過搶救后，患者面色逐漸紅潤，呼吸逐漸平穩(wěn)，氣喘和呼吸困難緩解，氧飽和度恢復(fù)至90%以上，血壓升至95/60 mmHg，皮膚風(fēng)團(tuán)消失?；颊卟∏榉€(wěn)定后，繼續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，禁食、水，保持患者舒適半臥位，觀察患者呼吸頻率和氧飽和度，觀察血壓變化情況。觀察2小時患者癥狀穩(wěn)定后離院。

2.3 體位護(hù)理

患者床尾抬高15°～30°，增加雙下肢回心血量。保持患者呼吸道通暢，觀察患者咳嗽，面色蒼白，胸悶和呼吸困難等缺氧癥狀緩解情況。予以持續(xù)低流量吸氧，吸氧速度2.5 L/min，改善患者缺氧狀態(tài)，促進(jìn)病情恢復(fù)。大量研究表明，床頭床尾抬高可以增加全身回心血量，半臥位能有效降低肺水腫的發(fā)生和發(fā)展。本例患者出現(xiàn)過敏性休克，雙肺滿布濕啰音，可能出現(xiàn)過敏性休克和急性左心衰表現(xiàn)，及時的體位護(hù)理可以保證心輸出量，減少血管活性藥物和利尿劑的使用。在保持半臥位2小時后，患者過敏癥狀逐漸緩解。血壓升至95/60 mmHg，呼吸困難癥狀逐漸緩解，皮疹消退。全程未使用心血管活性藥物。觀察2小時患者癥狀穩(wěn)定后離院。

2.4 心理護(hù)理

患者以“腹痛伴嘔吐，腹瀉2天”就診，因左氧氟沙星過敏病情迅速變化，靜脈滴注5分鐘后，患者出現(xiàn)劇烈咳嗽，氣急，喉癢，面色蒼白，胸悶和呼吸困難。體溫36.8℃，呼吸38次/分，血壓65/45 mmHg，心率127次/分，氧飽和度70%。表情痛苦，“三凹征”可疑陽性，胸部聽診雙側(cè)滿肺濕啰音。患者及其家屬一時間無法接受，表現(xiàn)出緊張、焦慮和恐懼心理，出現(xiàn)對醫(yī)護(hù)人員的不信任，甚至出現(xiàn)暴力行為。我科護(hù)士通過一系列心理護(hù)理措施安撫患者及其家屬情緒，重新獲得他們的信任和支持。首先，護(hù)士積極配合值班醫(yī)師開展搶救工作，穩(wěn)定患者癥狀，緩解病情；其次，護(hù)士要向患者及其家屬解釋病情變化原因，左氧氟沙星氯化鈉注射液常規(guī)不需要進(jìn)行皮試，臨床上不良反應(yīng)少見，但是目前已經(jīng)通知值班醫(yī)師做出了明確診斷和及時處置；同時向患者及家屬解釋下一步的治療計劃，隨時向家屬溝通治療效果，獲得患者及其家屬的理解和配合，增加其對醫(yī)護(hù)人員的信任度；此外，護(hù)士可以通過誦經(jīng)和祈禱等宗教方式，借助藏族信仰佛教的民族文化，幫助患者克服心理障礙。藏族患者多數(shù)信仰佛教，診室內(nèi)常備寺廟經(jīng)文錄音，在不影響搶救的情況下播放錄音可以在一定程度上安撫患者及家屬的思想情緒。

2.5 飲食指導(dǎo)

護(hù)士指導(dǎo)患者近期飲食的原則，解釋各種飲食的目的和意義，使患者樂于接受適合病情的飲食方案。本例患者診斷急性胃腸炎，加之出現(xiàn)左氧氟沙星氯化鈉注射液所致的過敏性休克反應(yīng)，胃黏膜可能出現(xiàn)應(yīng)激性病變。護(hù)士囑患者適量飲水，觀察患者飲水后反應(yīng)，避免出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍引起消化道出血。確定患者飲水安全后，囑患者注意清淡飲食，多喝熱水，盡量避免辛辣刺激食物。少油少鹽，少吃堅硬食物，切忌近期暴飲暴食，大量飲酒，注意觀察患者大小便情況，一旦出現(xiàn)腹脹腹痛，反酸噯氣，惡心嘔吐，腹瀉，黑便等癥狀，及時就診。

3 討論

急性胃腸炎是臨床上的常見病和多發(fā)病。近年來，關(guān)于西藏聚集性胃腸炎發(fā)病的報道屢見不鮮。西藏地區(qū)海拔高，氣壓低，水沸點低于內(nèi)地。因此，很多食物無法完全達(dá)到高溫消毒；西藏很多牧區(qū)衛(wèi)生條件較差，目前尚無集中供水，飲用水水質(zhì)難以保證；此外，藏族人民有喜食生肉和生菜的習(xí)慣，這些原因?qū)е挛鞑丶毙晕改c炎患病率明顯高于內(nèi)地。目前關(guān)于急性胃腸炎的治療以抗生素和補(bǔ)液對癥治療為主。細(xì)菌性胃腸炎常常以革蘭陰性菌感染為主。左氧氟沙星屬于第三代喹諾酮類抗生素，其藥理作用是通過抑制細(xì)菌DNA解旋酶的活性，阻止細(xì)菌DNA的合成和復(fù)制從而介導(dǎo)細(xì)菌死亡。左氧氟沙星具有廣譜抗菌作用，對革蘭陰性菌和部分革蘭陽性菌均具有較強(qiáng)的抗菌活性，在臨床上廣泛應(yīng)用于呼吸道，胃腸道以及泌尿系感染的治療。左氧氟沙星氯化鈉注射液具有臨床使用方便，起效快，副作用少，無需皮試的特點，但是醫(yī)護(hù)人員往往忽視了左氧氟沙星氯化鈉注射液的臨床觀察，放松了對其藥物不良反應(yīng)的警惕，從而造成嚴(yán)重后果。關(guān)于左氧氟沙星氯化鈉注射液不良反應(yīng)的病例也時有報道，多數(shù)集中在一過性的皮膚反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)和靜脈炎，同時也不乏少數(shù)嚴(yán)重過敏反應(yīng)。考慮到西藏急性胃腸炎發(fā)病率較高，左氧氟沙星氯化鈉注射液所致的過敏反應(yīng)更應(yīng)該引起廣大同行的重視。

高原環(huán)境最大的特點是低壓低氧，且風(fēng)沙較大，紫外線照射強(qiáng)烈，以上對人體的呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生較大影響；同時，高原環(huán)境對機(jī)體的免疫力和內(nèi)環(huán)境均具有不同程度的影響。因此，高原地區(qū)特殊的自然環(huán)境加速了呼吸道疾病的進(jìn)展。有報道指出，高原地區(qū)呼吸道疾病的發(fā)病率和死亡率較內(nèi)地明顯增高。有研究表明，高原肺心病患者急性期PaCO和PaO均明顯低于平原肺心病患者，其原因是生活在高原低氧環(huán)境中處于慢性低氧血和低碳酸血癥，患肺心病時疊加了雙重缺氧，缺氧程度較平原地區(qū)肺心病更為嚴(yán)重。高原地區(qū)肺水腫的發(fā)病風(fēng)險明顯較平原增加。對于急進(jìn)高原人員，海拔和氣壓的急速改變可能引起急性左心衰導(dǎo)致高原肺水腫，重癥患者甚至出現(xiàn)心跳呼吸驟停和嚴(yán)重心血管事件。同時對于慢性心衰患者，高原地區(qū)肺水腫的發(fā)生率和死亡率也明顯增加。有報道指出，海拔1800～3000 m、3001～4000 m以及4000 m以上地區(qū)的慢性心衰致肺水腫的患病率分別為3.04%，4.36%和7.14%。且慢性心衰患者其他合并癥如高血壓、冠心病和糖尿病的患病比例均隨著海拔的增加也逐漸上升。因此，高原地區(qū)呼吸道阻塞后果較內(nèi)地更加嚴(yán)重，高原地區(qū)一旦發(fā)生左氧氟沙星氯化鈉注射液所致的喉頭水腫，引發(fā)缺氧和呼吸衰竭的概率大大增加，應(yīng)該引起廣大醫(yī)護(hù)人員的注意。

左氧氟沙星氯化鈉注射液臨床應(yīng)用廣泛，其過敏反應(yīng)少見，加之使用前常規(guī)不進(jìn)行皮試，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對左氧氟沙星致過敏反應(yīng)警惕性不強(qiáng)，常常疏于觀察，易漏診誤診，甚至造成嚴(yán)重后果。此外，左氧氟沙星引起的過敏反應(yīng)持續(xù)時間長短不一，多數(shù)僅僅為輸液后一過性反應(yīng)，短期內(nèi)反復(fù)使用左氧氟沙星者可出現(xiàn)持續(xù)性過敏反應(yīng)，極少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)甚至危及生命，因此護(hù)士要引起關(guān)注，提高警惕。高原地區(qū)嚴(yán)寒缺氧的自然環(huán)境可能加重患者喉頭水腫后的缺氧癥狀，可能引起嚴(yán)重后果。首先，護(hù)士要加強(qiáng)巡視和病情觀察，對于過敏體質(zhì)和短期內(nèi)反復(fù)使用左氧氟沙星患者要尤為關(guān)注。輸液前就要建立密切觀察病情變化的意識，嚴(yán)格控制藥物滴注速度，在藥物滴注的最初10分鐘要嚴(yán)密注意患者輸液處皮膚變化，及時向值班醫(yī)生報告；然后，護(hù)士要積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，一旦發(fā)生左氧氟沙星過敏，不要驚慌失措，協(xié)助值班醫(yī)生對患者進(jìn)行搶救；其次，護(hù)士要加強(qiáng)和患者溝通，協(xié)助患者克服恐慌和焦慮，取得患者及家屬配合，達(dá)到事半功倍的效果；最后，護(hù)士要善于借助民族文化，藏族人民普遍信仰佛教，藏族護(hù)士可以適時通過誦經(jīng)和祈禱加強(qiáng)心理干預(yù)。