田昕彤,馬騰,孫璇,楊繼,趙英強(qiáng)
近30年來,全球高齡老年人口占比持續(xù)提升,人口老齡化導(dǎo)致各種慢性病患病率在全球范圍內(nèi)大幅增長[1]。研究表明,心腦血管疾病已取代惡性腫瘤成為造成人口死亡的首要原因,而高血壓作為心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素,已引起全球范圍內(nèi)的高度重視[2]。據(jù)研究報(bào)道,高血壓的患病率隨著年齡的增長而明顯增加,18~24歲人群的高血壓患病率為3.5%,而65~74、≥75歲人群的患病率則分別高達(dá)56%、59.8%[3]。老年高血壓具有無典型癥狀、血壓變異性增大、以收縮壓升高為主、靶器官損害常見且嚴(yán)重的臨床特點(diǎn),其知曉率、治療率及控制率仍處于較低水平[3-5]。與其他年齡段高血壓相比,老年高血壓的早期預(yù)防和診療尤為重要。老年高血壓臨床實(shí)踐指南在老年高血壓預(yù)防與控制工作中發(fā)揮著綱領(lǐng)性、指引性作用,開發(fā)與貫徹高質(zhì)量的臨床實(shí)踐指南是提升老年高血壓預(yù)防及診治水平的重要途徑。近年來,國內(nèi)外已發(fā)表多部指南、共識(shí)或立場(chǎng)文件來規(guī)范老年高血壓的診療與管理,但質(zhì)量參差不齊,這可能成為老年高血壓臨床診療的制約因素之一。
2003年,來自加拿大和英國等13個(gè)國家的研究人員組建了臨床指南研究與評(píng)價(jià)國際工作組,并發(fā)布了指南研究與評(píng)價(jià)工具AGREE[6]。2009年,AGREE Next Steps協(xié)會(huì)為進(jìn)一步提高AGREE的實(shí)用性與科學(xué)性,發(fā)布了AGREEⅡ[7]。目前,AGREEⅡ已成為國際公認(rèn)的指南方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。本研究基于AGREEⅡ,對(duì)國內(nèi)外公開發(fā)表的老年高血壓相關(guān)指南的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),以期篩選出該領(lǐng)域內(nèi)高質(zhì)量的臨床實(shí)踐指南;并通過分析其現(xiàn)狀及存在的問題,提出對(duì)策及建議,旨在推動(dòng)老年高血壓循證指南的優(yōu)化、完善和品質(zhì)提升,提高老年高血壓的診療與管理水平。
1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于老年高血壓的指南(本研究將專家共識(shí)/建議、立場(chǎng)文件亦視為指南)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非中、英文指南;(2)無法獲取全文的指南;(3)同一組織發(fā)布的舊版指南;(4)重復(fù)發(fā)表的指南;(5)指南的解讀或翻譯版。
1.2 文獻(xiàn)檢索策略 于2021年12月,計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、EmBase、醫(yī)脈通,以及美國國立臨床實(shí)踐指南文庫(NGC)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)等網(wǎng)站,獲取老年高血壓臨床指南。檢索時(shí)限均為建庫至2021年12月。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式,并根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(網(wǎng)站)特點(diǎn)調(diào)整檢索策略。同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn),以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞包括:高血壓、老人、老年、指南、專家共識(shí)、建議、聲明、規(guī)范等。英文檢索詞包括:hypertension、high blood pressure、aged、elderly、guideline、practice guideline、recommendation、standard等。以PubMed為例,具體檢索策略為:
#1 Hypertension[Mesh]
#2 Blood Pressure,High[TI/AB]OR Blood Pressures,High OR High Blood Pressure OR High Blood Pressures
#3 #1 OR #2
#4 Elderly[Mesh]
#5 Aged[TI/AB]
#6 #4 OR #5
#7 Guideline[Mesh]OR Guidelines as Topic OR Practice Guideline
#8 Guideline[TI/AB]OR Recommendation OR Consensus OR Standard
#9 #7 OR #8
#10 #3 AND #6 AND #9
1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由兩名系統(tǒng)學(xué)習(xí)過循證醫(yī)學(xué)課程的研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取,然后交叉核對(duì),如意見不統(tǒng)一,則請(qǐng)第三方裁決。篩選文獻(xiàn)時(shí),先閱讀文題與摘要,在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后,進(jìn)一步閱讀全文,以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)納入文獻(xiàn)資料進(jìn)行資料提取,提取內(nèi)容包括:(1)指南基本信息,指南名稱、發(fā)布年份、來源國家(地區(qū))、發(fā)布機(jī)構(gòu)、刊載期刊、類型、參考文獻(xiàn)數(shù)、頁數(shù)及編委人數(shù);(2)指南方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)所需信息,涉及范圍和目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、表達(dá)的清晰性、應(yīng)用性和編輯獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域。
1.4 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由4名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者獨(dú)立采用AGREEⅡ[7]對(duì)納入指南的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),意見不統(tǒng)一時(shí),通過協(xié)商討論解決。AGREEⅡ包括6個(gè)領(lǐng)域共23個(gè)條目,各條目采用7點(diǎn)計(jì)分法,指南完全不符合該條目評(píng)1分,指南完全符合該條目評(píng)7分,若指南不完全符合該條目,則根據(jù)不同情況評(píng)2~6分。各領(lǐng)域得分采用標(biāo)準(zhǔn)化百分比表示,計(jì)算公式為:(實(shí)際獲得分值-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%。結(jié)合指南各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比,將指南的推薦級(jí)別分為A、B、C 3個(gè)級(jí)別。A級(jí),6個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60.00%;B級(jí),≥3個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥30.00%,有領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比<60.00%;C級(jí),≥3個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比<30.00%。其中A級(jí)為推薦,B級(jí)為不同程度修改完善后推薦,C級(jí)為不推薦[8]。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC),以對(duì)4名研究者的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。ICC的取值范圍為0~1,ICC<0.400為一致性較差,ICC為0.400~0.750時(shí),提示一致性一般,ICC>0.750為一致性較高。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢共獲得文獻(xiàn)10 024篇,根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選,最終納入文獻(xiàn)11篇[9-19]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。
圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Figure 1 Flow chart of literature searching and screening
2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 納入文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間為2008—2021年,均由行業(yè)權(quán)威學(xué)會(huì)、專業(yè)委員會(huì)、協(xié)作組等官方機(jī)構(gòu)發(fā)布。7部[13-19]指南來源于中國,其中3部[16,18-19]由中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)牽頭制定;2部[10-11]指南來源于歐洲,由歐洲高血壓學(xué)會(huì)牽頭制定;2部[9,12]指南來源于美國。納入指南的基本特征見表1。
表1 納入指南的基本特征Table 1 Basic characteristics of included guidelines
2.3 4名研究者評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性檢驗(yàn)結(jié)果 4名研究者對(duì)11部指南評(píng)價(jià)結(jié)果的ICC均>0.750(表2),提示4名研究者的評(píng)價(jià)結(jié)果具有較高的一致性,可對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分析。
表2 4名研究者評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性檢驗(yàn)結(jié)果Table 2 The consistency of assessment results of four raters
2.4 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入指南在各領(lǐng)域上的得分情況見表3。5部[9-10,12,18-19]指南推薦級(jí)別為B,6部[11,13-17]指南推薦級(jí)別為 C。
表3 納入老年高血壓臨床指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 3 Methodological quality assessment for included guidelines for hypertension in the elderly
2.4.1 范圍和目的 該領(lǐng)域包含3個(gè)條目,內(nèi)容主要涉及指南的制定目的、指南所涵蓋的衛(wèi)生問題及應(yīng)用人群。納入指南在該領(lǐng)域的平均標(biāo)準(zhǔn)化百分比為50.13%(27.78%~93.06%)。平均標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥50%的4部[9-10,13,19]指南對(duì)該領(lǐng)域內(nèi)容的闡述相對(duì)完整,得分<50%的指南主要缺陷在于未明確闡述所涵蓋的健康問題或應(yīng)用人群不全面。
2.4.2 參與人員 該領(lǐng)域包含3個(gè)條目,內(nèi)容主要涉及指南的制定人員、目標(biāo)人群的觀點(diǎn)和選擇及指南的適用人群。納入指南在該領(lǐng)域的平均標(biāo)準(zhǔn)化百分比為24.24%(9.72%~50.00%),整體得分較低,主要缺陷在于未考慮目標(biāo)人群的觀點(diǎn),且未對(duì)制定人員的研究領(lǐng)域及其在指南制定過程中承擔(dān)的任務(wù)進(jìn)行描述。
2.4.3 制定的嚴(yán)謹(jǐn)性 該領(lǐng)域包含8個(gè)條目,是所含條目最多,也是指南制定過程中最為重要的領(lǐng)域。條目內(nèi)容主要涉及證據(jù)的檢索與選擇,推薦意見的形成過程及其對(duì)健康的效益、副作用和風(fēng)險(xiǎn),指南的外部評(píng)審及更新流程。納入指南在該領(lǐng)域的平均標(biāo)準(zhǔn)化百分比為18.51%(0~45.31%),整體得分較低。來源于我國的7部指南中,6部[13-17,19]在該領(lǐng)域的平均標(biāo)準(zhǔn)化百分比<10%,1 部[13]甚至低至 0;2 部[9,12]英文指南在該領(lǐng)域的得分較高。11部指南在制定過程中均考慮了推薦意見對(duì)健康的效益、副作用及風(fēng)險(xiǎn);5部[9,11-12,17-18]指南充分描述了證據(jù)的優(yōu)勢(shì)與不足;1部[12]指南對(duì)證據(jù)的檢索策略及納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了詳細(xì)描述,并在發(fā)布前經(jīng)過了規(guī)范的外部專家評(píng)審;1部[15]指南在發(fā)布前雖亦經(jīng)過了外部評(píng)審,但其外部評(píng)審專家包含指南制定組成員。
2.4.4 表達(dá)的清晰性 該領(lǐng)域包含3個(gè)條目,內(nèi)容主要涉及指南推薦意見的明確性與清晰性、針對(duì)某一情況或衛(wèi)生問題的不同選擇。納入文獻(xiàn)在該領(lǐng)域的平均標(biāo)準(zhǔn)化百分比為54.03%(29.17%~91.67%)。10部[9-10,12-19]指南明確闡述了推薦意見,并將其突出顯示、分類匯總;3部[14,16-17]指南未全面描述針對(duì)某一情況或衛(wèi)生問題的不同選擇。
2.4.5 應(yīng)用性 該領(lǐng)域包含4個(gè)條目,內(nèi)容主要涉及應(yīng)用推薦意見時(shí)的促進(jìn)或阻礙因素、配套工具、資源投入問題,以及監(jiān)控和審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。納入指南在該領(lǐng)域的平均標(biāo)準(zhǔn)化百分比為11.36%(0~50.00%),整體得分較低。2部[9,12]指南描述了指南應(yīng)用過程中的促進(jìn)或阻礙因素,并提供了相關(guān)配套工具;僅1部[9]指南考慮了應(yīng)用推薦意見時(shí)潛在的資金投入問題;其他指南對(duì)該領(lǐng)域各條目的描述有所欠缺。
2.4.6 編輯獨(dú)立性 該領(lǐng)域包含兩個(gè)條目,內(nèi)容涉及贊助單位對(duì)推薦意見形成的影響、制定成員間的利益沖突。納入指南在該領(lǐng)域的平均標(biāo)準(zhǔn)化百分比為30.30%(0~81.25%),整體得分處于中等偏下水平,標(biāo)準(zhǔn)化百分比最大值與最小值之間的差距較大。7部[9-12,17-19]指南說明了制定成員間的利益沖突,2部[9,12]指南說明了贊助單位對(duì)推薦意見形成的影響。與外文指南相比,中文指南在該領(lǐng)域的不足之處較為明顯。
2.5 主要推薦意見匯總 主要推薦意見涉及3個(gè)方面,分別為老年高血壓的藥物治療、非藥物治療與持續(xù)性健康管理。11部指南中,6部[9,13,15-18]指南針對(duì)老年高血壓的非藥物治療給出了推薦意見,主要包括戒煙、限制飲酒、運(yùn)動(dòng)減重、限制食鹽攝入等,2部[16-17]指南考慮了情緒對(duì)老年高血壓的影響。11部指南均對(duì)老年高血壓的藥物治療提出了推薦意見,藥物治療相關(guān)推薦意見主要集中于單藥治療、聯(lián)合用藥、合并其他疾病時(shí)的用藥等。6部[9,13,16-19]指南給出了老年高血壓健康管理相關(guān)推薦意見,按時(shí)監(jiān)測(cè)血壓及提高治療依從性是老年高血壓健康管理的關(guān)鍵。納入指南的主要推薦意見見表4。
表4 納入老年高血壓臨床指南的主要推薦意見匯總Table 4 Summary of the main recommendations from included guidelines for hypertension in the elderly
3.1 指南系統(tǒng)評(píng)價(jià)的意義 指南對(duì)于提高醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平、規(guī)范醫(yī)療行為、保障患者權(quán)益及科學(xué)配置醫(yī)療資源等有重要影響,指南潛在指導(dǎo)作用的大小主要取決于指南本身的質(zhì)量,低質(zhì)量指南的開發(fā)與運(yùn)用不僅會(huì)阻礙醫(yī)務(wù)人員做出正確的決策,還會(huì)造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi),甚至還會(huì)對(duì)患者身心健康產(chǎn)生不利影響[20-21]。因此,本研究使用國際公認(rèn)的指南方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具AGREEⅡ?qū)鴥?nèi)外老年高血壓臨床指南的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),以期推動(dòng)老年高血壓循證指南的優(yōu)化與完善,提高老年高血壓的診療與管理水平。
3.2 指南方法學(xué)質(zhì)量分析 納入的11部指南中,7部來源于中國,4部來源于歐美,可見我國對(duì)老年高血壓的重視程度較高。老年高血壓臨床指南在參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性三大領(lǐng)域上的得分較低;納入的11部指南中,無A級(jí)指南,5部推薦級(jí)別為B,6部推薦級(jí)別為C,總體而言,老年高血壓臨床指南質(zhì)量仍有較大提升空間。國外指南的方法學(xué)質(zhì)量高于國內(nèi)指南,這一結(jié)果與劉婷婷等[22]的研究結(jié)果相一致。劉婷婷等[22]在一項(xiàng)針對(duì)家庭血壓監(jiān)測(cè)相關(guān)臨床實(shí)踐指南的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中指出,國內(nèi)學(xué)者一方面應(yīng)充分利用國外指南中的高質(zhì)量證據(jù)來提升臨床實(shí)踐方案的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性、可行性,另一方面也需汲取國外在指南開發(fā)中的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),著力提升我國臨床實(shí)踐指南的方法學(xué)質(zhì)量。本研究中,國內(nèi)指南在制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性、編輯獨(dú)立性上的得分明顯低于國外指南,其主要原因在于:未詳細(xì)說明證據(jù)的檢索策略,形成推薦意見的過程不透明,未詳細(xì)描述指南應(yīng)用過程中的促進(jìn)及阻礙因素,未說明指南制定過程中的利益沖突。上述問題的存在嚴(yán)重影響了我國老年高血壓臨床指南的權(quán)威性和科學(xué)性。
(續(xù)表4)
縱觀11部老年高血壓臨床指南方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果,應(yīng)用性是最薄弱的領(lǐng)域。制定指南的目的是指導(dǎo)臨床實(shí)踐。WHO也強(qiáng)調(diào):在制定指南的過程中應(yīng)充分考慮如何將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐,指南的制定應(yīng)遵循在不同環(huán)境下能夠有效實(shí)施這一原則[23]。因此,在制定老年高血壓臨床指南的過程中,應(yīng)充分考慮指南應(yīng)用過程中的促進(jìn)或阻礙因素、潛在的資源投入及監(jiān)控與審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)等問題。11部指南在參與人員領(lǐng)域得分不高,究其原因,可能是納入指南在制定過程中未充分考慮患者、公眾的觀點(diǎn)及選擇,這與于雅卉等[24]的研究結(jié)果相契合。指南是臨床醫(yī)務(wù)人員為患者提供最佳醫(yī)療保健服務(wù)的基礎(chǔ)與保障,結(jié)合患者的偏好、意愿與價(jià)值觀可使指南推薦意見更加貼近臨床實(shí)踐,并增加患者獲益。制定一部高質(zhì)量的指南時(shí),不僅需要邀請(qǐng)包括臨床專家、循證醫(yī)學(xué)專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)和方法學(xué)專家、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家等在內(nèi)的多學(xué)科專家共同參與,還應(yīng)當(dāng)征求指南目標(biāo)人群的意見[25]。老年高血壓臨床指南在制定的嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域得分較低,其原因是多部指南未描述證據(jù)的優(yōu)勢(shì)與不足,且發(fā)布前未經(jīng)過專家外部評(píng)審,未提供更新流程。賈俊海等[26]在一項(xiàng)針對(duì)高血壓臨床實(shí)踐指南的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中指出,指南制定過程中應(yīng)明確支持證據(jù)和推薦意見之間的聯(lián)系,且更新指南對(duì)于確保指南的有效性和使用價(jià)值具有重要意義。高質(zhì)量證據(jù)的形成過程可體現(xiàn)研究的科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性,同時(shí)證據(jù)質(zhì)量也是決定指南嚴(yán)謹(jǐn)性的重要因素[27-29]。未描述證據(jù)的優(yōu)勢(shì)與不足,且發(fā)布前未經(jīng)過專家外部評(píng)審可能導(dǎo)致指南的可信度下降。另有研究結(jié)果表明,指南發(fā)布3.6年后,其推薦意見的有效性<90%;應(yīng)每3年重新評(píng)估指南的有效性[30]。考慮到制定的嚴(yán)謹(jǐn)性是決定指南質(zhì)量高低的關(guān)鍵領(lǐng)域,指南制定者在指南發(fā)布前應(yīng)采用方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)指南的嚴(yán)謹(jǐn)性進(jìn)行評(píng)價(jià),以進(jìn)一步提高指南質(zhì)量。11部指南在編輯獨(dú)立性領(lǐng)域得分較低的原因在于多部指南未說明贊助單位對(duì)推薦意見形成的影響及利益沖突情況。利益沖突及贊助單位的“觀點(diǎn)干擾”“強(qiáng)勢(shì)話語權(quán)”可使指南存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)。指南中應(yīng)明確聲明指南制定成員與贊助機(jī)構(gòu)之間的利益關(guān)系,以提高指南的客觀性、權(quán)威性及可信度。
3.3 指南推薦意見內(nèi)容分析 老年高血壓臨床指南中的推薦意見主要圍繞非藥物治療、藥物治療與持續(xù)性健康管理三方面。非藥物治療是降壓治療的重要措施之一,強(qiáng)調(diào)通過改變不良的生活習(xí)慣控制血壓達(dá)標(biāo)、病情進(jìn)展。藥物治療方面,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、鈣離子通道阻滯劑(CCB)及利尿劑作為老年高血壓的初始治療藥物被推薦廣泛使用。多部指南均明確了老年高血壓聯(lián)合藥物治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī),“經(jīng)單藥治療后,在藥物已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量的情況下,血壓控制仍欠佳,或血壓水平高于目標(biāo)值20/10 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)”這一標(biāo)準(zhǔn)得到了較為廣泛的認(rèn)同。聯(lián)合用藥可通過不同作用機(jī)制協(xié)同降壓,更有利于保護(hù)靶器官。同時(shí),考慮到老年高血壓患者常并發(fā)冠心病、腦血管病、慢性腎臟病、糖尿病等慢性病,多部指南鼓勵(lì)臨床醫(yī)務(wù)人員在確定降壓治療方案時(shí)考慮患者的個(gè)體特點(diǎn)。此外,由于血壓調(diào)節(jié)能力下降,老年高血壓患者血壓波動(dòng)較大,且其水平易受情緒、溫度等因素的影響,多部指南強(qiáng)調(diào)了按時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、提高服藥依從性、定期健康教育、加強(qiáng)家庭/社區(qū)/社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)支持對(duì)于老年高血壓管理的重要意義。值得注意的是,納入指南所推薦的老年高血壓治療藥物均為西藥,未推薦臨床醫(yī)務(wù)人員使用中藥(包括中藥飲片、中成藥和中藥注射劑)治療老年高血壓。中藥降壓作用平穩(wěn),副作用小,適合長期服用,具有多靶點(diǎn)發(fā)揮作用的優(yōu)勢(shì),在有效降壓的同時(shí)可改善患者的伴隨癥狀[31]。因此,中醫(yī)藥工作者應(yīng)針對(duì)老年高血壓的中藥治療開展更多高質(zhì)量的臨床研究,為老年高血壓指南的制定提供更多高質(zhì)量證據(jù)。
3.4 建議與啟示 (1)應(yīng)用證據(jù)前,應(yīng)使用正規(guī)的工具、方法評(píng)估其優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)。應(yīng)逐步完善以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐指南制定方法。(2)編寫指南時(shí),應(yīng)充分考慮老年高血壓患者及其家屬的意愿,讓其參與指南制定過程,這將有助于促進(jìn)指南推薦意見的推廣與應(yīng)用。(3)在指南發(fā)表后,可由臨床醫(yī)生及老年高血壓患者等利益相關(guān)人群評(píng)價(jià)其臨床適用性,并及時(shí)向指南制定者反饋使用結(jié)果與感受,最終推動(dòng)老年高血壓循證指南的品質(zhì)優(yōu)化,助力完善老年高血壓的診療與管理。
本研究亦存在局限性:(1)本研究只納入了中英文指南,其他語種指南并未納入,可能存在一定的發(fā)表偏倚。(2)本研究僅從方法學(xué)質(zhì)量層面出發(fā)對(duì)指南進(jìn)行了評(píng)價(jià),未評(píng)價(jià)指南證據(jù)的質(zhì)量,可能存在對(duì)指南的評(píng)價(jià)偏低的現(xiàn)象。
綜上所述,老年高血壓診療與管理指南在參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性及應(yīng)用性三大領(lǐng)域仍有待進(jìn)一步完善。我國學(xué)者在制定指南或?qū)<夜沧R(shí)時(shí)可參考國際標(biāo)準(zhǔn),借鑒國際指南或?qū)<夜沧R(shí)開發(fā)的成功經(jīng)驗(yàn),并應(yīng)重視指南開發(fā)過程和方法的規(guī)范化,致力于提高老年高血壓臨床指南的質(zhì)量。
作者貢獻(xiàn):田昕彤、孫璇負(fù)責(zé)文章整體構(gòu)思、設(shè)計(jì)及文獻(xiàn)資料的收集與整理;田昕彤、馬騰、孫璇、楊繼應(yīng)用AGREEⅡ?qū){入指南的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià);田昕彤負(fù)責(zé)文獻(xiàn)分析、論文撰寫;趙英強(qiáng)負(fù)責(zé)論文的修訂、文章質(zhì)量控制與審校,并對(duì)文責(zé)負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。
本文無利益沖突。