楊存美，舒剛明，胡亦新，2，馬虹穎，李佳黛，張?zhí)煲唬?，吳冰，閆瑾，李天志

隨著老齡化社會的不斷加速，癡呆成為嚴(yán)重威脅老年人生活質(zhì)量的疾病之一，目前尚無特效藥和特殊治療方案，早期診斷、早期預(yù)防尤為重要［1-3］。近年來，較多的研究表明，在癡呆早期階段，主觀認(rèn)知下降（subjective cognitive decline，SCD）和步態(tài)異常均為重要的篩查依據(jù)及干預(yù)“窗口”［4-6］。SCD是指患者自身感覺認(rèn)知水平較前下降，但客觀神經(jīng)檢測未發(fā)現(xiàn)病理改變的狀態(tài)［7］，是認(rèn)知下降的初始階段，在社區(qū)老年人中患病率高，但易被忽視。運(yùn)動認(rèn)知風(fēng)險綜合征（motoric cognitive risk syndrome，MCR）是指在沒有行動障礙或癡呆的老年人中同時存在SCD和步速下降，是一種高風(fēng)險的臨床綜合征，其可導(dǎo)致老年人跌倒［8］、住院［9］、殘疾［10］、死亡［11］等不良事件的風(fēng)險增加，能有效預(yù)測老年人癡呆的發(fā)生［12］。目前我國對MCR領(lǐng)域的研究尚處于起步階段，大規(guī)模的流行病學(xué)研究較少。國外關(guān)于MCR的流行病學(xué)研究主要集中在歐洲、美國、日本等地區(qū)，受地域、種族、研究對象選擇、樣本量等因素影響，各國老年人MCR流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)存在差異［13］，且缺乏對SCD老年人群的研究。因此，本研究對社區(qū)SCD老年人進(jìn)行MCR篩查，從人口學(xué)資料、生理、心理、生活方式、營養(yǎng)狀態(tài)、患病情況、用藥史等角度進(jìn)行綜合分析，以期明確此類老年人發(fā)生MCR的影響因素，為制定有效的早期干預(yù)策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面研究，數(shù)據(jù)來源于一項社區(qū)老年人的長期隊列研究，該隊列于2019年1月至2022年1月對北京某社區(qū)1 042例老年人進(jìn)行調(diào)查，本研究選取符合要求的SCD老年人459例為研究對象。SCD的評估標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用簡版老年抑郁量表（GDS-15）中的有關(guān)記憶的問題進(jìn)行篩選，條目為：“你是否覺得記憶力比大多數(shù)人差？”，受試者回答“是”后進(jìn)行進(jìn)一步評估［14］。（2）采用蒙特利爾認(rèn)知評估基礎(chǔ)量表中文版（Montreal Cognitive Assessment-Basic，MoCA-B）對老年人進(jìn)行認(rèn)知評估，60～79、80～89、≥90歲受試者的SCD與認(rèn)知障礙界值分別為25、24、23分，高于界值者視為存在SCD［15］。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）可以與調(diào)查者進(jìn)行正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）MoCA-B評分低于界值，疑似存在阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）或輕度認(rèn)知障礙者；（2）失去自理能力，需要長期護(hù)理或存在陪護(hù)依賴者；（3）既往髖部骨折或曾接受過髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)者（髖關(guān)節(jié)疾病可直接引發(fā)步速及步態(tài)問題，但不能代表患者整體功能下降［16-17］）；（4）同時合并其他可引發(fā)認(rèn)知功能受損的急性或慢性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病者，如急性腦血管病事件、癲癇、帕金森病、額顳葉癡呆；（5）既往患有嚴(yán)重的焦慮癥、抑郁癥或其他精神疾病者；（6）存在聽力、視力嚴(yán)重下降及失語，無法進(jìn)行MoCA-B評估者。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院研究倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理編號：S2018-102-02），并已在中國臨床試驗注冊中心登記（注冊號：ChiCTR900022576），納入受試者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 步速是評估和監(jiān)測老年人身體功能狀態(tài)和整體健康狀況的指標(biāo)，可以反映多個器官/系統(tǒng)的健康狀況，被稱為人體“第六生命體征”。本研究采用歐洲老年人肌少癥工作組（EWGSOP2）推薦的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，以6 m步速測定法進(jìn)行步速評估，共測量2次，記錄耗時較短的1次，步速≤0.8 m/s為步速下降［18］。同時存在SCD和步速下降的老年人為MCR組，不存在步速下降者為非MCR組。

1.2.2 資料收集方法 采用本研究自行設(shè)計的問卷進(jìn)行資料收集，包括一般資料、生理因素、生活方式、心理因素、營養(yǎng)狀態(tài)、患病情況及用藥史7個部分。其中，患病情況和用藥史信息獲取自干休所門診部調(diào)取的病歷資料，其余信息為現(xiàn)場評估。（1）一般資料，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況。（2）生理因素：①采用老年人能力評估量表評估視力/聽力，以評分2～5分為存在視力/聽力下降［19］；②測量老年人的身高、體質(zhì)量，并計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）；③采用Barthel指數(shù)評定量表評估老年人的基礎(chǔ)性日常生活活動能力（basic activities of daily living，BADL），量表包括排便控制、排尿控制、修飾、如廁、進(jìn)食、洗澡、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個條目，總分為100分，分值越高表明老年人獨(dú)立性越好，量表Cronbach's α系數(shù)為0.946［20］；④采用Lawton-IADL量表評估老年人的工具性日常生活活動能力（instrumental activities of daily livingIADL），量表包括打電話、購物、食物烹調(diào)、做家務(wù)、洗衣服、外出、服藥、處理財務(wù)8項，總分為8分，分值越高表明老年人獨(dú)立性越強(qiáng)［21］。（3）生活方式：①是否吸煙，以吸煙半年以上且過去30 d吸過煙為吸煙；②是否飲酒，以過去半年內(nèi)每個月至少飲酒1次為飲酒；③每周運(yùn)動時長，以女性每周運(yùn)動時長＜120 min、男性每周運(yùn)動時長＜150 min為低體力活動［22］；④運(yùn)動種數(shù)。（4）心理因素：①采用GDS-15評估老年人抑郁情況，該量表共15個條目，各條目采用“是/否”進(jìn)行評價，得分范圍為0～15分，≥5分為存在抑郁癥狀［23］；②采用廣泛焦慮自評量表（Generalized Anxiety Disorder Questionnaire，GAD-7）評估老年人焦慮情況，該量表共包含7個條目，≥5分為存在焦慮癥狀［24］。（5）營養(yǎng)狀態(tài)評估：采用微型營養(yǎng)狀態(tài)評定簡表（Mini Nutritional Assessment Short Form，MNA-SF）進(jìn)行評估，該量表共包含6個條目，總分14分，得分越高，營養(yǎng)狀態(tài)越好［25］。（6）患病情況：統(tǒng)計老年人罹患慢性病的種數(shù)及單病種情況，設(shè)計的病種包括高血壓、冠心病、慢性心力衰竭、心律失常、高脂血癥、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、多發(fā)腔隙性腦梗死、慢性肺病、哮喘、消化系統(tǒng)疾病、2型糖尿病、周圍血管病、肝臟疾病、慢性腎臟疾病、前列腺增生、結(jié)締組織病、腫瘤、骨關(guān)節(jié)炎、腰椎病、頸椎病、近2年骨折史、骨質(zhì)疏松、痛風(fēng)、眼部疾病、口腔疾病。（7）用藥史：統(tǒng)計老年人目前服用藥物種類，同時服用≥5種藥物者視為多重用藥［26］。

1.2.3 質(zhì)量控制方法 為保證本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性及有效性，實施質(zhì)量控制措施包括：（1）調(diào)查前充分解釋本研究的目的、方法、意義，確保老年人知情同意；（2）調(diào)查者經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)及考核，充分掌握量表內(nèi)容、測評和實施方法；（3）測評后雙人復(fù)核調(diào)查問卷及錄入數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確無誤。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；SCD老年人發(fā)生MCR的影響因素分析采用多因素Logistic逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。檢驗水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

2.1 老年人的一般資料 459例老年人年齡為61～99歲，平均年齡為（82.3±7.6）歲；男254例（55.34%），女205例（44.66%）；文化程度為初中及以下61例（13.29%），高中/中專112例（24.40%），大專110例（23.97%），大學(xué)及以上176例（38.34%）；有配偶339例（73.86%），無配偶120例（26.14%）。

2.2 社區(qū)SCD老年人MCR發(fā)生情況 459例老年人的MoCA-B得分為23～30分，平均得分為（26.2±1.9）分。其中MCR患者125例（27.23%），其MoCA-B平均得分為（25.8±2.0）分，平均步速為（0.62±0.14）m/s；非MCR患者334例，其MoCA-B平均得分為（26.4±1.8）分，平均步速為（1.09±0.19）m/s。

2.3 社區(qū)SCD老年人發(fā)生MCR的影響因素分析

2.3.1 MCR組和非MCR組老年人臨床資料比較 MCR組和非MCR組老年人的年齡、BADL、IADL、每周運(yùn)動時長、焦慮情況、營養(yǎng)狀態(tài)、患病情況（高血壓、慢性心力衰竭、心律失常、腦卒中/TIA、多發(fā)腔隙性腦梗死、2型糖尿病、周圍血管病、腫瘤、骨關(guān)節(jié)炎、近2年骨折史、眼部疾病、口腔疾病）、多重用藥史比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3.2 社區(qū)SCD老年人發(fā)生MCR影響因素的多因素Logistic逐步回歸分析 以是否發(fā)生MCR為因變量（賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1），以表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，同時將文化程度、婚姻狀況、BMI、抑郁、是否吸煙、是否飲酒作為控制變量，進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、BADL、IADL、每周運(yùn)動時長、焦慮情況、高血壓與腦卒中/TIA患病情況是社區(qū)SCD老年人發(fā)生MCR的影響因素（P＜0.05），見表2。

表1 MCR組和非MCR組老年人臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of community-living elderly people with subjective cognitive decline with and without motoric cognitive risksyndrome

表2 社區(qū)SCD老年人發(fā)生MCR影響因素的多因素Logistic逐步回歸分析Table 2 Stepwise multinomial Logistic regression analysis of influencing factors of motoric cognitive risk syndromein elderly people with subjective cognitive decline in the community

3 討論

3.1 社區(qū)SCD老年人MCR發(fā)生率較高 MCR作為一種新型的癡呆前期有效預(yù)測綜合征，其相關(guān)研究在我國仍處于探索階段，因評估標(biāo)準(zhǔn)及評估工具的不同，關(guān)于MCR發(fā)生率的研究結(jié)果也存在差異。SCD作為認(rèn)知下降的早期“窗口”，SCD老年人與普通老年人相比，有認(rèn)知下降主訴，但在標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)心理測試上與普通老年人無差異，常被認(rèn)為是正常老化現(xiàn)象而延誤干預(yù)。本研究顯示社區(qū)SCD老年人MCR發(fā)生率為27.23%，高于既往我國老年人群9.6%～12.7%的MCR發(fā)病率［27-28］，可能與本研究研究對象為SCD老年人及納入老年人年齡偏大有關(guān)。這也提示社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)SCD老年人早期預(yù)防癡呆的宣傳工作，強(qiáng)調(diào)其重要性，積極篩查MCR人群，積極制定針對性干預(yù)措施，預(yù)防MCR的發(fā)生。

3.2 社區(qū)SCD老年人發(fā)生MCR的影響因素分析 在人口學(xué)資料方面，本研究顯示年齡是社區(qū)SCD老年人發(fā)生MCR的影響因素〔OR（95%CI）=1.083（1.034，1.134）〕，年齡越大，MCR發(fā)生率越高，此結(jié)果與先前國內(nèi)外大部分研究結(jié)果一致［28-29］。主要原因可能是年齡的增長會引發(fā)大腦神經(jīng)元連接改變、海馬體萎縮、腦血管硬化、腦血管狹窄，繼而引發(fā)大腦供血、供氧不足，最終造成認(rèn)知功能下降［30］。而步態(tài)和認(rèn)知有許多共同的腦部功能領(lǐng)域，不同的定量步態(tài)參數(shù)反映了與不同認(rèn)知領(lǐng)域間的聯(lián)系，具有步態(tài)、平衡或運(yùn)動功能障礙的患者跌倒和轉(zhuǎn)為AD的風(fēng)險更大［31］。因此，年齡越大越應(yīng)給予更多的關(guān)注，臨床工作中需針對認(rèn)知評估結(jié)果，及早地給予相關(guān)人群認(rèn)知功能及步態(tài)功能訓(xùn)練，提高認(rèn)知水平。

自理能力方面，本研究顯示不論BADL還是IADL均與MCR的發(fā)生有關(guān)，自理能力評分越低，MCR發(fā)生率越高〔OR（95%CI）分別為0.952（0.914，0.991）、0.623（0.486，0.798）〕。既往研究也顯示，高水平BADL，特別是高水平IADL是社區(qū)老年人SCD的保護(hù)因素［32］。一項對德國1 467例老年人為期10年的隊列研究顯示，BADL與認(rèn)知功能呈正相關(guān)，且IADL得分下降的老年人患癡呆的風(fēng)險較得分未下降的老年人增加6倍［33］。而步速與平衡功能及運(yùn)動功能等均呈高度相關(guān)性，步速下降會導(dǎo)致身體活動減少和身體機(jī)能退化，影響老年人的獨(dú)立生活能力［34］。這提示社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和照顧者需多關(guān)注SCD老年人的日常生活表現(xiàn)，鼓勵老年人堅持從事力所能及的勞動，以減緩MCR的發(fā)生。

在體力活動方面，本研究顯示，相較于低體力活動者，高體力活動發(fā)生MCR的概率更低〔OR（95%CI）=0.505（0.295，0.864）〕。既往研究也顯示久坐和缺乏運(yùn)動是 MCR的危險因素［35］。SEMBA等［36］認(rèn)為MCR與低體力活動和肥胖呈正相關(guān)，而與MCR組相比，健康組受試者體育活動鍛煉次數(shù)更加頻繁［37］。體育活動對MCR的保護(hù)機(jī)制可能是降低了高血壓、胰島素抵抗等危險因素的不利影響，并能增強(qiáng)機(jī)體免疫力［38-39］。因此，鼓勵老年人積極參加體育活動、增加運(yùn)動量、重視肌肉訓(xùn)練可能有助于提高M(jìn)CR老年人的認(rèn)知功能。

在心理因素方面，本研究顯示，焦慮情況與MCR的發(fā)生有關(guān)〔OR（95%CI）=2.442（1.225，4.866）〕，與既往研究結(jié)果相一致。一項持續(xù)17年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)焦慮癥狀是發(fā)生認(rèn)知功能損害及癡呆的危險因素［40］；加拿大一項老齡化縱向研究結(jié)果顯示，抑郁、焦慮和抗抑郁/焦慮藥的使用與MCR密切相關(guān)［41］。而隨著焦慮程度的不斷加重，老年人也會出現(xiàn)疲乏無力、全身疼痛、自主神經(jīng)功能紊亂等軀體癥狀，導(dǎo)致軀體運(yùn)動功能下降，出現(xiàn)步速減退等癥狀，最終導(dǎo)致MCR的發(fā)生。因此，早期識別老年人焦慮情況，幫助老年人維持良好的心理健康狀態(tài)，保持積極、樂觀的生活態(tài)度，有利于提高其認(rèn)知水平。

在疾病史方面，慢性病是影響老年人健康的重要因素，慢性病的種數(shù)、嚴(yán)重程度、疾病類型、發(fā)作頻次等均影響老年MCR的發(fā)生與發(fā)展［13］。本研究顯示與未患高血壓、腦卒中/TIA的老年人相比，患有高血壓、腦卒中/TIA的老年人發(fā)生MCR的概率更高〔OR（95%CI）分別為1.948（1.086，3.497）、3.154（1.745，5.699）〕。高血壓患者由于長期血壓偏高，會導(dǎo)致動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜發(fā)生改變，大腦供血不足，影響腦室周圍白質(zhì)的供血，而白質(zhì)與執(zhí)行功能密切相關(guān)，在控制步態(tài)和認(rèn)知過程中起著重要作用［42］。腦血管疾病是影響老年人認(rèn)知的重要因素，其危害性不容忽視。一項來自法國的步態(tài)研究系統(tǒng)評價指出，有腦卒中史的成年人患MCR的風(fēng)險是健康人的2倍［43］。WANG等［44］對印度139例老年人腦成像結(jié)果進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，MCR的發(fā)生與前額腔隙性腦梗死有關(guān)。因此，應(yīng)鼓勵老年人積極控制高血壓、腦卒中/TIA等慢性病，以延緩MCR的發(fā)生。

（續(xù)表1）

綜上所述，社區(qū)SCD老年人MCR發(fā)生率較高，同時MCR的發(fā)生受年齡、生活能力、體育活動、患病情況及心理因素的影響。因此，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對老年人進(jìn)行篩查，盡早發(fā)現(xiàn)MCR人群，對高齡，生活能力下降，缺乏體育鍛煉，合并高血壓、腦卒中/TIA及存在焦慮情緒的老年人給予重點(diǎn)關(guān)注，協(xié)助其控制慢性病，促進(jìn)其養(yǎng)成良好的生活方式，延緩MCR向癡呆進(jìn)展。

本研究也存在一定的局限性，研究方法采用橫斷面研究，無法評估暴露的影響因素與MCR結(jié)局之間的時間順序。未來會擴(kuò)大樣本量，對老年人進(jìn)行跟蹤隨訪，以期取得更有效的研究成果。

作者貢獻(xiàn)：楊存美、胡亦新提出研究思路、負(fù)責(zé)統(tǒng)計學(xué)分析，并撰寫論文；楊存美、李佳黛、毛鑫、吳冰、閆瑾負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；舒剛明、馬虹穎負(fù)責(zé)論文修訂；張?zhí)煲回?fù)責(zé)統(tǒng)計分析指導(dǎo)；李天志負(fù)責(zé)設(shè)計研究方案及指導(dǎo)研究實施。

本文無利益沖突。