李妍 韓彤昕 樸玉蓉 毛華偉

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的最新全球結(jié)核病數(shù)據(jù)顯示，2020年約有990萬例新發(fā)結(jié)核病患者，其中兒童占11%。兒童結(jié)核病最常見的受累部位為肺部(約80%)，其次為淋巴結(jié)(67%)、腦膜(13%)、胸膜(6%)和肌肉骨骼(4%)[1-2]。約20%的兒童肺外結(jié)核累及骨關(guān)節(jié)[3]。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)為兒童時(shí)期常見的風(fēng)濕免疫性疾病，其臨床上與兒童關(guān)節(jié)結(jié)核癥狀相似，都可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，伴或不伴發(fā)熱，易誤診誤治，增加患者痛苦，加重家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，影響疾病恢復(fù)。筆者通過分析5例誤診為JIA的兒童關(guān)節(jié)結(jié)核患者的臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及診治過程，進(jìn)一步加深臨床醫(yī)師對(duì)兩病的認(rèn)識(shí)；發(fā)現(xiàn)診治要點(diǎn)、探索誤診原因，為減少臨床誤診率提供診治思路和診治建議。

圖1～3 14歲男童，誤診為與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎。圖1為骶髂關(guān)節(jié)CT掃描，可見雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨面及骶骨面多發(fā)骨質(zhì)破壞；圖2 為雙髖關(guān)節(jié)CT掃描，可見右側(cè)髖臼關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)欠規(guī)則，多發(fā)骨質(zhì)破壞，右側(cè)股骨頭較對(duì)側(cè)略扁；圖3為肺部高分辨CT掃描，可見右肺胸膜明顯增厚，多發(fā)結(jié)節(jié)狀腫大

資料和方法

一、 研究對(duì)象

采用回顧性分析方法，收集2021年4月1日至2022年4月1日北京兒童醫(yī)院免疫科收治的5例誤診為JIA的兒童關(guān)節(jié)結(jié)核患者臨床資料，包括性別、起病年齡、誤診時(shí)病程、結(jié)核病密切接觸史、卡介苗接種史、首發(fā)表現(xiàn)、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、治療及轉(zhuǎn)歸等。所有患者病史資料均完整，且患兒監(jiān)護(hù)人均對(duì)本研究知情同意。本研究已獲得北京兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)([2022]-E-121-R)。

二、 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.JIA診斷標(biāo)準(zhǔn)：由2001年國際風(fēng)濕病聯(lián)盟(International League of Associations for Rheumatology，ILAR)將既往幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、幼年慢性關(guān)節(jié)炎等統(tǒng)一更新命名，定義為年齡小于16歲，持續(xù)6周及以上的除外其他原因的關(guān)節(jié)炎[4]。

2.確診關(guān)節(jié)結(jié)核[5]：需滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一。(1)關(guān)節(jié)液或滑膜組織分離出結(jié)核分枝桿菌；(2)滑膜組織病理表現(xiàn)為干酪樣肉芽腫或肉芽腫性炎癥且抗酸染色陽性；(3)滑膜組織病理可見肉芽腫且關(guān)節(jié)液或滑膜組織以外的標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。

結(jié) 果

一、患者誤診至確診過程

病例114歲男童，以右膝關(guān)節(jié)、雙髖關(guān)節(jié)及雙側(cè)臀部疼痛為主要表現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)1個(gè)月后外院門診誤診為與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎(enthesitis related arthritis，ERA)，未予治療。2個(gè)月后患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸悶、乏力，炎性指標(biāo)升高[包括C反應(yīng)蛋白(CRP)和血紅蛋白沉降率(ESR)]，就診于北京兒童醫(yī)院。骶髂關(guān)節(jié)及雙髖關(guān)節(jié)CT表現(xiàn)提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎和右側(cè)髖關(guān)節(jié)炎(圖1～2)，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))和結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)均為陽性后行肺部高分辨CT檢查，提示結(jié)核性胸膜炎(圖3)。追問病史，患兒有結(jié)核病接觸史，1年內(nèi)體質(zhì)量下降10 kg，診斷為兒童關(guān)節(jié)結(jié)核。予H-R-E-Z(H：異煙肼；R：利福平；E：乙胺丁醇；Z：吡嗪酰胺)方案治療10 d后體溫正常，15 d后咳嗽、胸悶、氣短、乏力等好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)疼痛減輕，CRP下降。

病例28月齡男性幼兒，以左膝關(guān)節(jié)腫痛為主要表現(xiàn)，首次就診于外院。結(jié)合炎性指標(biāo)升高、PPD試驗(yàn)++，癥狀持續(xù)1年4個(gè)月，外院診斷為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎少關(guān)節(jié)型(oligoarticular JIA，OJIA)、結(jié)核感染。期間未行受累關(guān)節(jié)病原學(xué)檢查，給予潑尼松(2個(gè)月)、白芍總苷膠囊、來氟米特、異煙肼(1個(gè)月)治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。逐漸停用以上藥物，換用雙氯芬酸及益賽普治療后左膝關(guān)節(jié)腫痛加重，不能行走。遂停用益賽普，繼續(xù)口服雙氯芬酸，并加用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等抗風(fēng)濕藥物治療2年，癥狀逐漸加重轉(zhuǎn)入北京兒童醫(yī)院?；颊呷朐汉笸晟谱笙リP(guān)節(jié)MRI，提示左膝關(guān)節(jié)炎改變。PPD試驗(yàn)和T-SPOT.TB均為陽性。肺部高分辨CT掃描表現(xiàn)為原發(fā)性肺結(jié)核鈣化期(圖4～5)，進(jìn)一步行左膝關(guān)節(jié)滑膜病理檢查，可見片狀肉芽腫、郎罕巨細(xì)胞，抗酸桿菌染色陽性，診斷為兒童關(guān)節(jié)結(jié)核。給予H-R-E-Z方案治療后關(guān)節(jié)腫痛消失，但遺留關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。

圖4～5 8月齡男性幼兒，誤診為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎少關(guān)節(jié)型。圖4為左膝關(guān)節(jié)MRI掃描，可見關(guān)節(jié)囊腫脹明顯，左股骨及脛骨骨骺扁平，邊緣不規(guī)則，股骨、脛骨及髕骨關(guān)節(jié)面軟骨明顯變薄、變性，脛骨關(guān)節(jié)面軟骨局部缺失；圖5為肺部高分辨CT掃描，可見縱隔多枚小結(jié)節(jié)狀鈣化

病例311歲女童，以左臀部及左髖關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)，伴間斷發(fā)熱、炎性指標(biāo)升高。骶髂關(guān)節(jié)CT(圖6)和MRI(圖7)提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎并左側(cè)關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)破壞。2個(gè)月后診斷為ERA，加用雙氯芬酸、白芍總苷膠囊、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、益賽普治療，左臀部及髖關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)存在且逐漸加重。經(jīng)免疫抑制劑及生物制劑治療2個(gè)月后復(fù)查肺部高分辨CT掃描未見異常，骶髂關(guān)節(jié)CT和MRI掃描提示骨質(zhì)破壞較前加重，左側(cè)髂肌、臀中肌腫脹(圖8～9)，但由于病變位置較深，損傷較大，取材困難，無法獲取病灶處病原學(xué)及病理依據(jù)。復(fù)查PPD試驗(yàn)陰性，僅T-SPOT.TB為陽性，結(jié)核科會(huì)診診斷為結(jié)核感染，調(diào)整方案為雙氯芬酸聯(lián)合H-R方案治療后，觀察療效，監(jiān)測影像學(xué)變化判斷病因。治療后患者關(guān)節(jié)疼痛減輕，癥狀好轉(zhuǎn)，炎性指標(biāo)恢復(fù)正常，復(fù)查骶髂關(guān)節(jié)CT(治療10個(gè)月)和MRI(治療21個(gè)月)，提示左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞較前修復(fù)，骨髓水腫明顯好轉(zhuǎn)，骨膜反應(yīng)減輕(圖10～11)。

病例412歲女童，以左膝關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié)腫痛為主要表現(xiàn)。左膝關(guān)節(jié)MRI提示關(guān)節(jié)積液，期間未行受累關(guān)節(jié)病原學(xué)檢查，癥狀持續(xù)1年，外院誤診為OJIA。加用塞來昔布、白芍總苷膠囊、羥氯喹、甲氨蝶呤等抗風(fēng)濕藥物治療7 d，期間英夫利西單抗靜脈點(diǎn)滴1次。但關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)加重，停用所有藥物后就診于北京兒童醫(yī)院。收入院后行左膝關(guān)節(jié)CT掃描，提示骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、關(guān)節(jié)間隙窄、膝關(guān)節(jié)積液明顯。完善PPD試驗(yàn)和T-SPOT.TB均為陽性，肺部高分辨CT掃描未見明顯異常，左膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)液穿刺檢查顯示抗酸染色陽性，診斷為兒童關(guān)節(jié)結(jié)核。予雙氯芬酸聯(lián)合H-R-E-Z方案治療后關(guān)節(jié)疼痛減輕，但遺留關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。

病例52歲男性幼兒，以發(fā)熱伴雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)腫痛為主要表現(xiàn)，炎性指標(biāo)升高，癥狀出現(xiàn)1個(gè)月后外院門診誤診為OJIA，后未予治療。癥狀逐漸加重后收住北京兒童醫(yī)院。行關(guān)節(jié)X線攝影檢查，可見多發(fā)骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)軟組織腫脹。完善PPD試驗(yàn)和T-SPOT.TB均為陽性。肺部高分辨CT掃描可見兩肺彌漫分布均勻粟粒影，右肺門區(qū)及隆突下淋巴結(jié)鈣化，提示血行播散性肺結(jié)核。追問病史，患兒有結(jié)核病密切接觸史，診斷為兒童關(guān)節(jié)結(jié)核。予H-R-E-Z方案治療后患者體溫正常，關(guān)節(jié)腫痛減輕，但遺留關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。

圖6～11 11歲女童，誤診為與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎。圖6為患者起病時(shí)骶髂關(guān)節(jié)CT掃描，可見左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨面及骶骨面骨質(zhì)破壞；圖7為患者起病時(shí)骶髂關(guān)節(jié)MRI掃描，可見左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓脂序列呈明顯高信號(hào)，骨性關(guān)節(jié)面不光整，骶骨及髂骨關(guān)節(jié)面下可見片樣不規(guī)則壓脂高信號(hào)，邊緣可見低信號(hào)邊緣，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)周圍部分肌層壓脂序列可見片樣高信號(hào)；圖8～9為患者經(jīng)免疫抑制劑及生物制劑治療2個(gè)月后骶髂關(guān)節(jié)CT和MRI掃描，可見左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞較起病時(shí)加重，與起病時(shí)比較，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓脂高信號(hào)較前范圍略縮小，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)破壞較前加重，可見骨膜反應(yīng)；圖10為患者抗結(jié)核治療10個(gè)月骶髂關(guān)節(jié)CT掃描，可見左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨及骶骨關(guān)節(jié)面下片狀骨質(zhì)破壞區(qū)，部分骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)間隙寬窄不一，較圖8有部分修復(fù)；圖11為患者抗結(jié)核治療21個(gè)月骶髂關(guān)節(jié)MRI掃描，較圖9 相比，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨破壞修復(fù)，骨髓水腫較前明顯好轉(zhuǎn)，骨膜反應(yīng)減輕

二、患者臨床特征(表1)

表1 誤診為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的五例兒童關(guān)節(jié)結(jié)核患者臨床資料

1.一般資料：5例兒童患者中，男性3例，女性2例；3歲以內(nèi)起病者2例，10歲以上起病者3例。3例在起病后2個(gè)月內(nèi)確診，2例在癥狀出現(xiàn)后1年以上確診。2例患者有結(jié)核病密切接觸史。所有患者均接種卡介苗且卡疤呈陽性。既往體健，均無結(jié)核病病史，無免疫缺陷病及風(fēng)濕性疾病家族史，無免疫抑制劑應(yīng)用史。

2.臨床表現(xiàn)：5例患者以發(fā)熱(2例)和關(guān)節(jié)腫痛(3例)為首發(fā)表現(xiàn)；患病期間3例患者中高熱。5例患者均為下肢大關(guān)節(jié)非對(duì)稱性受累，4例患者累及膝關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)各有2例患者受累；4例患者為多關(guān)節(jié)損傷(≥2個(gè)關(guān)節(jié))；均存在關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，癥狀嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)跛行、蹲起困難；3例患者存在關(guān)節(jié)腫脹，可伴有晨僵，關(guān)節(jié)處皮溫升高，局部發(fā)紅；2例骶髂關(guān)節(jié)受累患者查體時(shí)同側(cè)4字征陽性。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：5例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及免疫功能均正常，4例患者存在CRP升高及ESR增快。4例患者診斷JIA時(shí)PPD試驗(yàn)(++～+++)及T-SPOT.TB均陽性；另1例均為陰性，經(jīng)治療JIA 2個(gè)月后復(fù)查PPD試驗(yàn)仍為陰性，但T-SPOT.TB轉(zhuǎn)陽。5例患者誤診為JIA時(shí)均未行受累關(guān)節(jié)的病原學(xué)檢測，2例患者于我院住院期間行關(guān)節(jié)液檢測，僅1例關(guān)節(jié)液抗酸染色陽性，另1例關(guān)節(jié)液抗酸染色未見異常，但關(guān)節(jié)滑膜抗酸染色陽性，并可見片狀肉芽腫及郎罕巨細(xì)胞，故關(guān)節(jié)結(jié)核診斷明確。

4.影像學(xué)檢查：5例患者均于確診關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)行肺部高分辨CT掃描，3例存在結(jié)核改變(結(jié)核性胸膜炎、原發(fā)性肺結(jié)核鈣化期、血行播散性肺結(jié)核)，2例未見異常。關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查(X線/CT/MRI)均可見受累關(guān)節(jié)多發(fā)骨質(zhì)破壞，可見骨髓水腫、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)間隙變窄、滑膜增厚、周圍軟組織水腫。

5.誤診及治療情況：5例患者中誤診為ERA 2例，誤診為OJIA 3例。3例患者給予JIA治療，包括非甾體類抗炎藥(雙氯芬酸、塞來昔布)、免疫抑制劑(甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶)、生物制劑(益賽普、英夫利西單抗)、白芍總苷膠囊、潑尼松。3例患者給予JIA治療后均出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀加重，特別是應(yīng)用生物制劑后。5例患者最終均在抗結(jié)核治療后癥狀、炎性指標(biāo)及影像學(xué)表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，但骨質(zhì)破壞修復(fù)緩慢，3例遺留關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮后遺癥。

討 論

兒童關(guān)節(jié)結(jié)核與JIA癥狀上都可以表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、皮溫升高，伴有發(fā)熱時(shí)可存在炎性指標(biāo)升高，關(guān)節(jié)影像學(xué)可表現(xiàn)為骨髓水腫、關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、關(guān)節(jié)間隙變窄及骨質(zhì)破壞，臨床上不易鑒別，且二病治療方法并不相同，誤診誤治會(huì)給患者的身心帶來極大痛苦，加重病情，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響預(yù)后。本文通過分析5例誤診為JIA的兒童關(guān)節(jié)結(jié)核患者臨床特點(diǎn)，為探索誤診原因和尋找降低誤診率的方法提供了臨床資料。

兒童關(guān)節(jié)結(jié)核有兩種不同的感染機(jī)制[6]。其一是在嬰兒或非常年幼的時(shí)期未接觸過結(jié)核病患者的兒童，關(guān)節(jié)處會(huì)形成原發(fā)性感染灶，出現(xiàn)多個(gè)滲出為主的病變。另一種是在原發(fā)性病變(肺或其他部位)出現(xiàn)后，結(jié)核分枝桿菌通過血行傳播(繼發(fā)性感染灶)至不同部位休眠。當(dāng)宿主免疫力減弱時(shí)，這些靜止的結(jié)核分枝桿菌就會(huì)在不同部位激活，形成單發(fā)/多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。既往文獻(xiàn)報(bào)道，2歲以內(nèi)的兒童罹患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)更高[7]。本研究中，2例患者在3歲以內(nèi)起病，起病年齡小，故對(duì)于嬰幼兒出現(xiàn)關(guān)節(jié)病變，特別是骨質(zhì)破壞的患者，應(yīng)高度警惕關(guān)節(jié)結(jié)核可能；另有3例患者在起病后的1～2個(gè)月內(nèi)誤診為JIA，認(rèn)為當(dāng)患者病史≤2個(gè)月且同時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)多發(fā)骨質(zhì)破壞時(shí)，需首先除外關(guān)節(jié)結(jié)核；而對(duì)于病史長達(dá)1年以上且同時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞的患者，可考慮JIA，但若同時(shí)伴有PPD試驗(yàn)及T-SPOT.TB陽性，亦需警惕關(guān)節(jié)結(jié)核。5例關(guān)節(jié)結(jié)核兒童患者均接種卡介苗且卡疤呈陽性，且既往均無結(jié)核病病史、無免疫缺陷病史及免疫抑制劑應(yīng)用史，3例無結(jié)核病接觸史，提示即使患者有卡介苗接種史、卡疤陽性、既往身體健康、非免疫缺陷或免疫抑制狀態(tài)、無結(jié)核病密切接觸史，亦不能完全排除結(jié)核感染可能。

5例患者均為下肢承重大關(guān)節(jié)受累，均有關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限，可出現(xiàn)跛行，累及外周關(guān)節(jié)如膝踝關(guān)節(jié)時(shí)可出現(xiàn)腫脹、皮溫升高、局部發(fā)紅，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[8-11]。既往研究報(bào)道，骨關(guān)節(jié)結(jié)核以椎體受累最為多見(50%)，關(guān)節(jié)次之(20%)[12]，而外周關(guān)節(jié)又以髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)最常累及[1]，且多灶性病變占所有骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者的5%～10%[13-14]，多部位外周關(guān)節(jié)受累較椎體受累更常見[10]，與本研究中5例患者累及最多的部位為髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)、4例多關(guān)節(jié)受累相符。另外，雖然有報(bào)道發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者的發(fā)熱多以低熱為主[15]，但本研究中3例發(fā)熱的患者均為中高熱，考慮與患者體內(nèi)炎癥程度、年齡較小相關(guān)。關(guān)節(jié)結(jié)核還可以有乏力、消瘦、盜汗、體質(zhì)量下降等結(jié)核中毒癥狀，但并不特異，JIA患者同樣可以存在類似表現(xiàn)，且有文獻(xiàn)報(bào)道僅1/3的關(guān)節(jié)結(jié)核患者會(huì)出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀[7]，故其對(duì)于診斷僅起到輔助作用。而對(duì)于合并肺結(jié)核的患者，還可出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣短等呼吸道癥狀，需結(jié)合胸部CT進(jìn)一步明確肺部病變情況。故認(rèn)為，兒童關(guān)節(jié)結(jié)核可以表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)下肢大關(guān)節(jié)非對(duì)稱性炎癥，伴或不伴發(fā)熱、乏力、消瘦、盜汗、體質(zhì)量下降、咳嗽等癥狀，與JIA從臨床表現(xiàn)上容易混淆，為誤診的原因之一，需結(jié)合病史及其他檢查進(jìn)一步判斷。

盡管既往文獻(xiàn)報(bào)道有80%～96%的兒童關(guān)節(jié)結(jié)核患者的ESR>20 mm/1 h[16-17]，與本研究4例患者ESR增快且均>20 mm/1 h相符，但影響ESR水平的因素較多，感染及非感染性疾病均可導(dǎo)致ESR增快，故該指標(biāo)不特異。當(dāng)考慮診斷為炎性指標(biāo)升高的非全身型JIA時(shí)，應(yīng)與關(guān)節(jié)結(jié)核進(jìn)行甄別。本研究中4例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀后行PPD試驗(yàn)及T-SPOT.TB檢測均為陽性，但仍被誤診為JIA。這提示兒童骨關(guān)節(jié)外科臨床醫(yī)師對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)核的認(rèn)識(shí)不足，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)鑒別疾病的知識(shí)培訓(xùn)，尤其是應(yīng)高度重視PPD試驗(yàn)和(或)T-SPOT.TB陽性的關(guān)節(jié)癥狀患者，積極完善受累關(guān)節(jié)的病原學(xué)檢查，并結(jié)合病史、臨床特征、其他實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查及治療反應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[18]，有助于關(guān)節(jié)結(jié)核與JIA合并結(jié)核感染的鑒別診斷，防止誤診誤治。

目前，鑒別兩種疾病的金標(biāo)準(zhǔn)為關(guān)節(jié)液或病灶組織病原涂片抗酸染色、培養(yǎng)、病理、核酸檢測[14]，應(yīng)完善其中一種或多種以明確診斷。診斷JIA需要除外其他可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的疾病，進(jìn)行病灶處病原學(xué)檢測尤為重要。若病灶處結(jié)核分枝桿菌檢測陽性，則應(yīng)首先考慮關(guān)節(jié)結(jié)核，而非JIA合并結(jié)核感染。臨床實(shí)踐中有時(shí)會(huì)出現(xiàn)標(biāo)本無法獲取(如關(guān)節(jié)積液少、滑膜增厚不明顯)、受累部位活檢操作困難(如骶髂關(guān)節(jié)受累)、取樣方式對(duì)兒童患者的損傷大或風(fēng)險(xiǎn)高、家長及患者不配合等因素，無法完成受累部位的病原學(xué)檢查，這也是導(dǎo)致誤診的原因之一。此時(shí)需根據(jù)患者其他臨床表現(xiàn)、輔助檢查及療效協(xié)助診斷，定期復(fù)查結(jié)核病相關(guān)檢查及影像學(xué)檢查，特別是在療效不佳時(shí)需重新查找原因。

既往文獻(xiàn)報(bào)道，不足50%的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者合并肺結(jié)核，多通過胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)，僅有少數(shù)患者存在呼吸道癥狀[3]。雖然肺部為兒童結(jié)核病最常見受累部位，且多通過血行播散至關(guān)節(jié)，但關(guān)節(jié)結(jié)核的兒童患者不完全合并肺結(jié)核，也有孤立的關(guān)節(jié)結(jié)核報(bào)道[9-11, 18-19]，本研究結(jié)論與之相符。故認(rèn)為，當(dāng)胸部CT掃描正常但臨床高度疑似時(shí)亦不能完全除外關(guān)節(jié)結(jié)核。關(guān)節(jié)結(jié)核影像學(xué)特征為關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)疏松、周圍骨侵蝕及關(guān)節(jié)間隙變窄，稱之為Phemister三聯(lián)征[3]。本文中5例患者均存在受累關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，并有關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、骨髓水腫等改變，但這并不是關(guān)節(jié)結(jié)核特有的典型征象，僅從影像學(xué)方面難以與JIA相鑒別，是臨床易誤診的又一原因。需結(jié)合患者其他情況綜合分析。特別是對(duì)于存在骨質(zhì)破壞的患者，應(yīng)盡量完善病變部位病原學(xué)或病理活檢，以明確診斷及鑒別診斷。

JIA總共有7種類型，每種類型的特點(diǎn)不同，但多誤診為OJIA[18,20]，且當(dāng)患者為學(xué)齡期兒童、下肢大關(guān)節(jié)受累、伴有骶髂關(guān)節(jié)炎時(shí)不易與ERA區(qū)分。本研究患者涉及ERA及OJIA兩種類型，可能提示兒童關(guān)節(jié)結(jié)核更易與這兩種JIA相混淆，更應(yīng)注意與關(guān)節(jié)結(jié)核的鑒別。除了JIA外，關(guān)節(jié)結(jié)核還應(yīng)與化膿性關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、血液系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷等進(jìn)行鑒別[15]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用免疫抑制劑及生物制劑治療的JIA患者結(jié)核病發(fā)生率為1.3%[21]，以肺結(jié)核最為多見，骨關(guān)節(jié)結(jié)核少見[22]。本研究中有3例患者行JIA治療，病情均加重，可能提示腫瘤壞死因子(TNF)抑制劑是加重關(guān)節(jié)病變的重要原因之一。故對(duì)于出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、臨床上高度懷疑或不能完全除外關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)，臨床應(yīng)慎用生物制劑。而對(duì)于應(yīng)用了甲氨蝶呤及TNF抑制劑的JIA患者，治療過程中若發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，則需要仔細(xì)分辨是因?yàn)槭褂妹庖咭种苿├^發(fā)的結(jié)核病，還是初始將關(guān)節(jié)結(jié)核誤診為JIA。此時(shí)，受累關(guān)節(jié)的病原學(xué)檢測仍是鑒別的關(guān)鍵。關(guān)節(jié)結(jié)核主要通過多藥聯(lián)合治療，可應(yīng)用非甾體類抗炎藥，患者應(yīng)注意休息和加強(qiáng)營養(yǎng)。一旦關(guān)節(jié)炎癥得到控制，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)以恢復(fù)其功能，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[23]。預(yù)后主要取決于病史長短和骨質(zhì)破壞嚴(yán)重程度[23-24]。治療越早、骨質(zhì)破壞越輕，預(yù)后越好。但長期的關(guān)節(jié)結(jié)核可能預(yù)后遺留關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮等后遺癥[23]，對(duì)患者的后期生活質(zhì)量造成嚴(yán)重?fù)p害，更加凸顯該病早診治的重要意義。

本文不足之處在于北京兒童醫(yī)院免疫科于2021年4月新成立，僅收集了近1年內(nèi)收治的既往誤診為JIA的兒童關(guān)節(jié)結(jié)核的5例患者，可能導(dǎo)致結(jié)論的外延性受到限制，在今后的工作中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分析。

綜上所述，兒童關(guān)節(jié)結(jié)核與JIA臨床癥狀及影像學(xué)改變極為相似和缺乏受累關(guān)節(jié)病原學(xué)檢查為主要的誤診原因。病灶處結(jié)核分枝桿菌的檢測為鑒別兩種疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。若無法完成，需根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、其他輔助檢查及療效綜合分析判斷，并定期復(fù)查監(jiān)測。TNF抑制劑的使用是加重關(guān)節(jié)結(jié)核的重要原因，對(duì)于臨床高度懷疑關(guān)節(jié)結(jié)核的患者應(yīng)慎用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)李妍：論文撰寫、數(shù)據(jù)整理和分析；韓彤昕：研究指導(dǎo)；樸玉蓉：數(shù)據(jù)采集；毛華偉：研究指導(dǎo)，論文修改