錢紅艷 陳川

抗菌藥物是臨床治療和預(yù)防病原微生物常用藥物，主要應(yīng)用于細(xì)菌感染性疾病治療中，其能有效治愈各種嚴(yán)重的細(xì)菌感染性疾病，在一定程度上能降低因細(xì)菌感染而導(dǎo)致患者死亡率的發(fā)生，抗菌藥物雖有明顯的效果，但是近幾年隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，不僅造成了醫(yī)療資料的浪費(fèi)，在一定程度上也增加了醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)還導(dǎo)致病原菌對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐受甚至引發(fā)多重耐藥和廣泛耐藥細(xì)菌感染的發(fā)生，這引起了社會(huì)各界的關(guān)注[1]。抗菌藥物的合理使用，抵御細(xì)菌耐藥已成為醫(yī)藥界最為關(guān)注的問題，在2004 年衛(wèi)生部頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]，隨后又針對(duì)臨床抗菌藥物的應(yīng)用實(shí)施了整治活動(dòng)，其目的在于提高抗菌藥物的合理使用水平，降低其使用強(qiáng)度，由此可見加強(qiáng)抗菌藥物管理，規(guī)范抗菌藥物使用情況具有重要意義。PDCA 法為質(zhì)量管理常用的一種方法，其被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理中，重要有四個(gè)步驟，即計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理，將其應(yīng)用于抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)工作管理中具有明顯的效果，在控制抗菌藥物合理使用的同時(shí)也能有效降低抗菌藥物使用強(qiáng)度[3]。本次研究主要對(duì)PDCA 法降低醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度中的效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月—2020 年6 月醫(yī)院抗菌藥物使用數(shù)據(jù)為研究對(duì)象，醫(yī)院2019 年1 月抗菌藥物使用為42.68，2019 年2月為48.15，2019 年3 月為44.96，2019 年4 月為45.90，2019年5 月為43.47，2019 年6 月為41.70。統(tǒng)計(jì)全院2019 年1—6 月抗菌藥物使用情況后發(fā)現(xiàn)其強(qiáng)度波動(dòng)在41.70～48.15 間，與醫(yī)院要求有一定的差距。

1.2 方法

計(jì)劃（Plan）。原因分析：（1）抗菌藥物制度培訓(xùn)考核少；（2）院感管控培訓(xùn)不到位；（3）科室質(zhì)控管理不到位；（4）多學(xué)科會(huì)診少；（5）藥品限量；（6）與臨床科室缺乏溝通；（7）不合理使用點(diǎn)評(píng)結(jié)果未及時(shí)反饋臨床；（8）給藥劑量或頻次不適宜；（9）聯(lián)合用藥頻率過高。

實(shí)施（Do）。改善要點(diǎn)：（1）加強(qiáng)院感培訓(xùn)、考核；（2）完善質(zhì)控制度；（3）多組織多學(xué)科會(huì)診；（4）探討優(yōu)化抗菌藥物限量方案；（5）建立健全各部門溝通機(jī)制，每月監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)科室重點(diǎn)管控；（6）點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)上交醫(yī)務(wù)處反饋，分析重點(diǎn)科室用藥情況及時(shí)反饋；（7）加強(qiáng)合理用藥督查。改善對(duì)策：（1）加強(qiáng)監(jiān)督管理。成立AMS 小組，明確其職責(zé)，制定相關(guān)目標(biāo)，推動(dòng)各部門間的溝通，通過多學(xué)科協(xié)作診療提高醫(yī)療質(zhì)量；配合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組貫徹滯型抗菌藥物管理的相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度，參與制定本院抗菌藥物管理制度及實(shí)施細(xì)節(jié)并實(shí)施；參與制定本院抗菌藥物供應(yīng)目錄及抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件、并組織實(shí)施；定期對(duì)本院抗菌藥物的使用情況展開到調(diào)查及檢查，對(duì)臨床醫(yī)師抗菌藥物使用管理及規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督對(duì)于存在的問題及時(shí)采取干預(yù)措施；監(jiān)測(cè)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用中的細(xì)菌耐藥情況，定期分析、評(píng)估并上報(bào)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出相對(duì)陰的干預(yù)及改進(jìn)措施；定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)其對(duì)抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定、法律及技術(shù)的了解，組織對(duì)患者合理使用抗菌藥物展開宣傳教育。（2）定期督察，及時(shí)反饋。每月對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行督察，其小組成員包括各科室主任及臨床藥師，點(diǎn)評(píng)抽取病例中手術(shù)預(yù)防用藥、特殊級(jí)抗菌藥物的使用情況，另外由臨床藥師每月點(diǎn)評(píng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的病例。同時(shí)對(duì)門診和急診抗菌藥物的使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，最終結(jié)果由醫(yī)務(wù)處公示。（3）完善相關(guān)制度。限量管理重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的抗菌藥物，主要為有特殊級(jí)和限制級(jí)抗生素，探討優(yōu)化方案嚴(yán)格控制用藥指征。完善抗菌藥物采購(gòu)流程，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)院抗菌藥物目錄，根據(jù)相關(guān)規(guī)定將醫(yī)院臨時(shí)采購(gòu)的卡泊芬凈列入醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄。（4）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)管控。每月動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)醫(yī)院各科室抗菌藥物使用情況，結(jié)合其具體使用情況調(diào)整科室的使用指標(biāo)，納入各科室績(jī)效考核中。積極與臨床科室溝通，結(jié)合其具體情況制定合理指標(biāo)，重點(diǎn)管控以降低各科室抗菌藥物使用強(qiáng)度。

檢查（Check）。通過發(fā)放管理通知，各科室對(duì)抗菌藥物使用情況引起高度重視，降低抗菌藥物使用強(qiáng)度也有了明顯的效果，但是仍然存在一部分問題，如給藥劑量或頻次不適宜、聯(lián)合用藥頻率過高。

處理（Action）。總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)將其應(yīng)用于之后工作中，對(duì)于存在的問題分析原因，找出解決問題的方法并繼續(xù)應(yīng)用于下一個(gè)PDCA 循環(huán)中。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察全院各臨床科室抗菌藥物使用情況，包括呼吸科、肺科和口腔科、急診重癥監(jiān)護(hù)等。（2）了解PDCA 法實(shí)施結(jié)果，評(píng)價(jià)影響呼吸科抗菌藥物DDDs 的因素改善情況，關(guān)注全院PDCA2 輪干預(yù)結(jié)果，綜合評(píng)價(jià)PDCA 法降低醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA 法實(shí)施結(jié)果

對(duì)2019 年1—6 月臨床科室抗菌藥物使用強(qiáng)度分析后發(fā)現(xiàn)超過100 DDDs 的科室有呼吸科、肺科、口腔科及急診重癥監(jiān)護(hù)，分析各科室使用情況后選擇呼吸科為重點(diǎn)改善科室。對(duì)2019年1—6 月呼吸科住院患者抗菌藥物使用情況分析后總結(jié)出以下影響因素，分別為用藥適應(yīng)證、聯(lián)合用藥、用法用量、用藥療程。呼吸科抗菌藥物使用強(qiáng)度分布為：左氧氟沙星32%;哌拉西林他唑巴坦19%；頭孢西丁17%;莫西沙星11%；頭孢地嗪7%;拉氧頭孢頭孢哌酮他唑巴坦5%；美羅培南5%;頭孢美唑2%；阿奇霉素1%;氟康唑1%；比阿培南1%;克林霉素1%；利奈唑0；胺萬古霉素0；其他0。

從中可看出DDDs 的主要“貢獻(xiàn)者”為左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢西丁、莫西沙星四種，其應(yīng)用指征的把握是控制DDDS 的關(guān)鍵。

2019 年一季度使用強(qiáng)度為176.55，二季度使用強(qiáng)度為169.70，干預(yù)6 個(gè)月使用強(qiáng)度為173.05，2019 年三季度使用強(qiáng)度為151.54，四季度使用強(qiáng)度為122.28，干預(yù)6 個(gè)月使用強(qiáng)度為136.88，2020 年第一季度使用強(qiáng)度為111.25，二季度使用強(qiáng)度為115.74，干預(yù)6 個(gè)月使用強(qiáng)度為113.50。見表1。

表1 PDCA2 輪干預(yù)呼吸科抗菌藥物使用強(qiáng)度表

2.2 全院PDCA 2 輪干預(yù)結(jié)果

2020 年2 月抗菌藥物使用強(qiáng)度已達(dá)到53.51，主要是因?yàn)樽≡喝藬?shù)減少且大多為重癥，導(dǎo)致第一季度抗菌藥物使用強(qiáng)度有所增加。2019 年一季度使用強(qiáng)度為44.95，二季度使用強(qiáng)度為43.69，干預(yù)6 個(gè)月后使用強(qiáng)度為44.30，2019 年三季度使用強(qiáng)度為40.85，四季度使用強(qiáng)度為40.11，干預(yù)6 個(gè)月使用強(qiáng)度為40.48，2020 年第一季度使用強(qiáng)度為43.80，二季度使用強(qiáng)度為37.79，干預(yù)6 個(gè)月使用強(qiáng)度為40.35。見表2。

表2 全院PDCA 2 輪干預(yù)結(jié)果

3 討論

近些年醫(yī)療技術(shù)水平在不斷提升，抗菌藥物作為臨床中的常用藥物，主要應(yīng)用于病原微生物感染患者的治療中，其具有非常明顯的效果，但是抗菌藥物廣泛使用會(huì)增加不合理用藥的發(fā)生，且其耐藥性也會(huì)增加，進(jìn)而對(duì)臨床患者的治療效果造成影響，目前抗菌藥物的使用已引起社會(huì)各界的關(guān)注[4-5]。抗菌藥物使用強(qiáng)度是臨床中對(duì)抗菌藥物使用情況監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)，其能較好的反映出醫(yī)院中抗菌藥物的消耗情況，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物管理實(shí)施的重要措施[6]。制定臨床科室差異化指標(biāo)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理中有非常重要的作用，其常見的做法是根據(jù)一定時(shí)期內(nèi)不同科室抗菌藥物的實(shí)際使用率即使用強(qiáng)度規(guī)定下降比例，或者是通過限定各級(jí)抗菌藥物DDDs 以降低科室AUD?？剖褹UD 的制定應(yīng)根據(jù)其收治的主要病種衡量抗菌藥物的用量，于科室平均出院人數(shù)即住院天數(shù)結(jié)合，通過專業(yè)技術(shù)支持評(píng)估及論證AUD 下降的空間及可控范圍，避免因硬性指標(biāo)規(guī)定而對(duì)臨床正常診療造成干擾而影響患者的治療效果。

抗菌藥物使用強(qiáng)度中最為重要的影響因子為DDDs，每個(gè)抗菌藥物DDD 值和消耗量都與DDDs 有密切的聯(lián)系。國(guó)家采用抗菌藥物使用強(qiáng)度來對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行管控，其要求綜合醫(yī)院中每百人天抗菌藥物使用強(qiáng)度不超過40。通過本次研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院2019 年1—6 月抗菌藥物使用強(qiáng)度波動(dòng)在41.70～48.15 間，顯然與醫(yī)院要求有一定差距，所以予以有效的干預(yù)措施很關(guān)鍵[7]。PDCA 法是臨床常用的管理方法，包括有四個(gè)階段，即計(jì)劃、實(shí)施、檢查及處理，其緊密連接環(huán)環(huán)相扣，在醫(yī)院管理中發(fā)揮著重要作用[8]。根據(jù)醫(yī)院的合理用藥系統(tǒng)相示，應(yīng)用PDCA 法后醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物合理使用的意識(shí)明顯加強(qiáng)，其抗菌藥物使用強(qiáng)度也有下降，采用PDCA 法在點(diǎn)評(píng)抗菌藥物工作中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物使用中存在的相關(guān)問題，也能了解管理中的缺陷，及時(shí)分析并制定相應(yīng)對(duì)策解決問題并應(yīng)用于下一階段工作中，該種管理方法能克服管理中的不足，促使抗菌藥物點(diǎn)評(píng)工作更加科學(xué)及客觀，進(jìn)而有效提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平[9-10]。此次研究中2020 年一季度抗菌藥物使用強(qiáng)度增加，其主要是因?yàn)樽≡夯颊邷p少且這一期間大多為重癥患者，所以其指標(biāo)有所上升，經(jīng)過一系列干預(yù)措施，春節(jié)后住院患者數(shù)量也明顯增加，2020 年二季度抗菌藥物的使用強(qiáng)度也明顯下降，此次干預(yù)過程中AMS 小組和醫(yī)院多個(gè)科室共同協(xié)作，促使全院抗菌藥物使用強(qiáng)度顯著下降[10-11]。

對(duì)于抗菌藥物使用強(qiáng)度降低的理論方法是比較多的，如減少無指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）、減少不必要預(yù)防用藥、聯(lián)合用藥，合理的抗感染療程，避免二次感染等，這些方法看似比較簡(jiǎn)單，但是在實(shí)際管理中會(huì)有較多困難，如醫(yī)生水平參差不齊、感染診斷難、使用范圍廣、其他人為因素、固有用藥習(xí)慣等，所以降低抗菌藥物使用強(qiáng)度是以合理用藥為方法，最終目標(biāo)也為促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。筆者認(rèn)為抗菌藥物的管理，與行政強(qiáng)制相比，專業(yè)支持更加符合實(shí)際，其必須要以合理用藥為準(zhǔn)則，采用PDCA 法能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)解決及反饋，形成標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物的使用情況的同時(shí)也能保證臨床合理用藥進(jìn)而有效降低抗菌藥物使用強(qiáng)度[12-13]。此研究結(jié)果顯示2019 年1-6 月全臨床抗菌藥物使用強(qiáng)度較高的是呼吸科，其影響因素有用藥適應(yīng)證、聯(lián)合用藥、用法用量及用藥療程。采用PDCA 法可降低醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度，但是2020 年2 月抗菌藥物使用強(qiáng)度達(dá)到53.51，主要是因?yàn)樽≡喝藬?shù)減少及重癥患者比例增加導(dǎo)致第一季度抗菌藥物使用強(qiáng)度增加。呼吸科抗菌藥物使用強(qiáng)度2019 年一季度至2020 年二季度使用強(qiáng)度逐漸下降，從176.55 下降至115.74，全院抗菌藥物使用強(qiáng)度逐漸下降，從44.95 下降至 37.79。

綜上所述，醫(yī)院應(yīng)用PDCA 法可有效降低抗菌藥物使用強(qiáng)度，促使抗菌藥物強(qiáng)度達(dá)標(biāo)。