冷麗麗

子宮頸癌是中老年女性最為常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，同時(shí)也是導(dǎo)致女性癌因性死亡的主要病因之一，具有惡性程度高、易復(fù)發(fā)易轉(zhuǎn)移、預(yù)后結(jié)局極差的特點(diǎn)。目前臨床對(duì)子宮頸癌主張及早發(fā)現(xiàn)以及及時(shí)采取對(duì)癥治療，尤其是對(duì)早期子宮頸癌患者，臨床倡導(dǎo)及早行根治性切除術(shù)，降低腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[1]，但傳統(tǒng)廣泛性全子宮切除術(shù)會(huì)對(duì)盆腔自主神經(jīng)產(chǎn)生一定損傷，術(shù)后患者膀胱、直腸、性功能等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量[2-3]，因此有學(xué)者提出采取改進(jìn)術(shù)式，通過保護(hù)神經(jīng)、血管等方式在保證手術(shù)療效的同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥，但不同術(shù)式在療效、安全性以及可行性方面存在較大差異，本研究對(duì)80 例擬行外科手術(shù)治療的早期子宮頸癌患者進(jìn)行對(duì)照研究，旨在探討腹腔鏡下保留自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)治療早期子宮頸癌的臨床效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年6 月擬行外科手術(shù)治療的80例早期子宮頸癌患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組40 例，年齡32～63 歲，平均（45.92±5.48）歲，存在生育史34 例，明確Ⅰb1 期24 例、Ⅰb2 期5 例、Ⅱa1 期11 例，組織病理類型：腺癌4 例、鱗癌36 例；觀察組40 例，年齡34～60 歲，平均（46.2±6.05）歲，存在生育史35 例，明確Ⅰb1 期21 例、Ⅰb2 期6 例、Ⅱa1 期13 例，組織病理類型：腺癌2 例、鱗癌38 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：FIGO 分期為Ⅰb1～Ⅱa1 期；經(jīng)組織病理學(xué)檢查明確診斷子宮頸癌及具體病理類型；滿足廣泛性全子宮切除術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位惡性腫瘤；既往盆腔腫大手術(shù)者；精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；術(shù)前存在尿急、尿頻等膀胱功能障礙癥狀。

1.2 研究方法

所有Ⅰb2 期以及Ⅱa1 期子宮頸癌患者在全子宮切除術(shù)前需進(jìn)行紫杉醇（海南中化聯(lián)合制藥工業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20083956，規(guī)格：5 mL∶30 mg）135～200 mg/m2+順鉑,（云南個(gè)舊生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021358，規(guī)格：20 mg/20 mL）20 mg/m2輔助化療方案治療2 個(gè)周期。對(duì)照組接受常規(guī)腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術(shù)治療，患者取截石位，在全身麻醉下進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，選擇臍部上方4 cm 處做橫向1 cm切開，穿刺成功后刺入套管針并建立CO2人工氣腹，隨后置入腹腔鏡操作系統(tǒng)，選擇左側(cè)髂前上棘上方3 cm 處置入0.5 cm天官針，兩操作孔上方1.5 cm 處置入1 cm 套管針，左右兩側(cè)對(duì)應(yīng)區(qū)域隨后置入0.5 cm 套管針，通過腹腔鏡系統(tǒng)觀察患者腹盆腔狀態(tài)，隨后置入操作鉗，通過血管結(jié)扎后，剪開闊韌帶前后葉并離斷骨盆漏斗韌帶，游離輸尿管以及髂血管床后清掃髂總動(dòng)脈、腹股溝以及髂內(nèi)動(dòng)脈的淋巴結(jié)，充分剝離膀胱宮頸間隙以及子宮膀胱反折腹膜，輕推膀胱后離斷子宮動(dòng)脈并分離膀胱側(cè)窩、直腸等，離斷子宮主韌帶以及宮骶韌帶，切除患者陰道上段以及陰道旁組織，取出子宮以及淋巴組織后于陰道殘端置入引流管并觀察是否存在活動(dòng)性出血，無滲血后方可縫合創(chuàng)口并包扎。觀察組行腹腔鏡下保留自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備及腹腔鏡置入及操作方法同對(duì)照組一致，但在對(duì)宮骶韌帶淺層處理時(shí)需由外向內(nèi)分離淺層與深層間神經(jīng)纖維，隨后分離宮骶韌帶深層外側(cè)的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)分支并保留其神經(jīng)根主干，術(shù)中仔細(xì)分離陰道、膀胱以及直腸旁間隙的神經(jīng)阻滯，在游離子宮深靜脈與膀胱靜脈分支時(shí)選擇距離子宮頸旁3 cm處進(jìn)行離斷，牽拉宮頸并切斷膀胱分支靜脈，暴露盆腔神經(jīng)叢下腹神經(jīng)的宮頸分支與膀胱分支，離斷宮頸分支神經(jīng)并向盆壁方向游離盆腔神經(jīng)叢及膀胱分支，離斷陰道周圍子宮主韌帶以及部分宮骶韌帶。其余手術(shù)操作同對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組手術(shù)一般指標(biāo)（手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、宮旁切除長度、陰道切除長度以及淋巴結(jié)清掃數(shù)目），記錄兩組術(shù)后10 d 導(dǎo)尿管拔除率、導(dǎo)尿管留置時(shí)間以及住院時(shí)間，隨訪兩組術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)膀胱功能障礙發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般手術(shù)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、宮旁切除長度、陰道切除長度以及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組一般手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組術(shù)后尿管留置情況及住院時(shí)間比較

觀察組術(shù)后10 d 導(dǎo)尿管拔除率明顯低于對(duì)照組，觀察組導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后尿管留置情況及住院時(shí)間比較

2.3 兩組術(shù)后膀胱功能障礙發(fā)生情況

觀察組術(shù)后尿潴留、尿失禁等膀胱功能障礙總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后膀胱功能障礙發(fā)生情況[例（%）]

3 討論

由于近年來人口老齡化進(jìn)展的加劇以及人們生活飲食習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，我國子宮頸癌發(fā)病率逐年遞增，已發(fā)展成女性病死率最高的腫瘤性疾病之一[4]。目前，臨床對(duì)于Ⅰb1～Ⅱa1 期的早期子宮頸癌主張及早行手術(shù)根治性切除治療，但傳統(tǒng)子宮頸癌外科根治手段為開放性手術(shù)，雖然手術(shù)難度較低且術(shù)式簡單[5]，但開放性手術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后康復(fù)速度較慢且并發(fā)癥、不良反應(yīng)發(fā)生率較高，同時(shí)術(shù)中難以置管觀察患者盆腔狀態(tài)，在一定程度上加大了盆腔粘連患者附件的處理難度，極易對(duì)周圍腸管及膀胱組織造成損傷[6]。并且受術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)以及手術(shù)操作熟練度等多重因素的影響，還有一定導(dǎo)致腹盆腔腫瘤細(xì)胞種植性轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)是目前臨床應(yīng)用最廣泛的早期子宮頸癌治療方法，在腹腔鏡下能夠清晰觀察盆腔狀態(tài)與病情，并可對(duì)盆腔韌帶、子宮血管以及粘連組織進(jìn)行精細(xì)化處理[8-9]，但腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)中對(duì)自主神經(jīng)存在不同程度的損傷，導(dǎo)致術(shù)后膀胱功能障礙等癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[10]。

本研究結(jié)果顯示雖然腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)與腹腔鏡下保留自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)在手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、宮旁切除長度、陰道切除長度以及淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組術(shù)后早期拔管率更高，導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間更短，觀察組術(shù)后尿潴留、尿失禁等膀胱功能障礙總發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），提示術(shù)中對(duì)患者盆腔自主神經(jīng)提供保護(hù)作用可進(jìn)一步提升早期子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療效果以及安全性。進(jìn)一步分析可知，在本質(zhì)操作與手術(shù)要求方面，腹腔鏡下保留自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)與腹腔鏡下直接全子宮切除術(shù)的目的與要求無明顯差異[11]，但腹腔鏡保留自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)中需更為仔細(xì)地辨認(rèn)自主神經(jīng)、區(qū)分自主神經(jīng)以及對(duì)神經(jīng)的有效游離操作，一定程度上提升了手術(shù)難度，但可有效減少手術(shù)對(duì)患者盆腔神經(jīng)的損害，進(jìn)而達(dá)到保證手術(shù)順利進(jìn)行、加快早期子宮頸癌患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的目的[12]。

從本研究患者住院時(shí)間可以看出，腹腔鏡下保留自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)能夠促進(jìn)患者早日康復(fù)，且該術(shù)式降低了傳統(tǒng)開腹手術(shù)造成的膀胱功能障礙程度，極大程度上縮短了患者的住院時(shí)間，該術(shù)式保留了盆腔自主神經(jīng)，能夠有效改善患者術(shù)后的膀胱功能，并提高患者的生活質(zhì)量[13]。另外該術(shù)式保留了盆腔自主神經(jīng)，能夠有效改善患者的盆底功能，并且在整個(gè)手術(shù)過程中，未對(duì)患者的盆腔神經(jīng)造成損傷，為患者盆底功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。從人體解剖生理學(xué)角度可以看出，盆腔主要受到自主神經(jīng)調(diào)控，因此該術(shù)式有效保護(hù)了盆腔自主神經(jīng)，從而避免損害膀胱功能[14]。該術(shù)式對(duì)患者的內(nèi)分泌功能具有顯著穩(wěn)定作用，可以防止患者因?yàn)槭艿较嚓P(guān)功能改變，進(jìn)而出現(xiàn)生理疾病[15]。但為保證該術(shù)式的成功，醫(yī)生需了解患者的盆腔神經(jīng)分布走行，有效分離血管與神經(jīng)，在手術(shù)過程中需從下腹下神經(jīng)叢上緣開始，繼續(xù)尋找患者下腹下神經(jīng)叢，從而在保證沒有損傷神經(jīng)的前提下，實(shí)現(xiàn)膀胱宮頸韌帶的有效切除，并且在最大程度上實(shí)現(xiàn)對(duì)盆腔自主神經(jīng)元的保留。

綜上所述，腹腔鏡保留自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)與腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術(shù)均可作為早期子宮頸癌的有效外科手術(shù)治療手段，療效確切，但腹腔鏡保留自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，在安全性方面更具優(yōu)勢(shì)。