王鑫 陳巍 張淑杰

流行性感冒是流感病毒歲，引起的急性呼吸道傳染病，人群普遍易感，現(xiàn)今是全球性健康衛(wèi)生問(wèn)題。流感病毒可感染人、狗、馬、豬和禽類，臨床上以起病急促、咽喉疼痛、咳嗽、流涕為主要特征，同時(shí)伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、虛弱和肌關(guān)節(jié)疼痛等癥狀[1]。且重癥流感有可引發(fā)心肌炎、支氣管炎、肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等，嚴(yán)重者可引發(fā)死亡。有研究統(tǒng)計(jì)大致全世界每年有10 億人感染流感病毒，可導(dǎo)致30 萬(wàn)～60 萬(wàn)人死亡[2]。而根據(jù)流感病毒核蛋白、機(jī)制蛋白的抗原性不同，可以將流感病毒分為甲、乙、丙三個(gè)亞型。其中甲型流感病毒宿主范圍最廣，易引起大范圍圍流行，可跨國(guó)、跨州傳播[3]。乙型流感病毒則以局部流行為主，丙型流感病毒則是多以散發(fā)病例為主[4]。而甲型流感病毒根據(jù)表面蛋白血凝素、神經(jīng)氨酸酶結(jié)構(gòu)以及基因特性又可以分為16 種HA 亞型和9 種NA亞型。而目前以H1N1 型和H3N2 型和乙型為感染人類的主要病毒。故有眾多研究結(jié)果顯示流感的嚴(yán)重程度和臨床結(jié)局由宿主和病毒共同決定。也有研究顯示年齡小于5 歲者和大于65 歲的老年人是重癥流感的高危人群[5]。又因?yàn)榱餍行愿忻霸缙谂c普通感冒相似，發(fā)展為重癥后嚴(yán)重威脅患者的生命安全，故尋找流行性感冒預(yù)后影響因素具備極高的必要性，可盡早的給予患者干預(yù)、處理，從而改善流感患者的預(yù)后，降低患者預(yù)后不良的可能性[6]。故本研究選擇醫(yī)院收治的100例流行性感冒患者為研究對(duì)象，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)卷調(diào)查，以確定互聯(lián)網(wǎng)視域下流行性感冒預(yù)后影響因素，以為臨床防治工作提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年3 月—2021 年8 月醫(yī)院收治的100 例流行性感冒患者為研究對(duì)象，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查后根據(jù)患者預(yù)后情況將其分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組，對(duì)比兩組患者在互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)卷上相關(guān)指標(biāo)的差異，并通過(guò)單因素和多因素分析確定互聯(lián)網(wǎng)視域下流行性感冒預(yù)后影響因素，本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合內(nèi)科學(xué)急性呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者年齡≥20 歲；（3）患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期婦女；（2）惡性腫瘤者；（3）存在精神疾病者。

1.3 方法

互聯(lián)網(wǎng)視域下的問(wèn)卷調(diào)查，（1）成立問(wèn)卷調(diào)查小組，通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的查閱和專家的咨詢進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)卷的建立。（2）確定納入和排除患者，然后應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)微信平臺(tái)在寫(xiě)填寫(xiě)進(jìn)行調(diào)查，針對(duì)文化程度低、問(wèn)卷內(nèi)容理解困難者，進(jìn)行逐一講解，引導(dǎo)患者完成。（3）問(wèn)卷內(nèi)容包含兩個(gè)部分，分別為人口學(xué)資料和實(shí)驗(yàn)室基線指標(biāo)情況，前者包含年齡、性別、流感疫苗接種、合并基礎(chǔ)疾病、肥胖、急型生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoreⅡ，APACHE Ⅱ）等，后者則包括降鈣素原（procalcitonin，PCT）和C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（neutrophil count，NEUT）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（lymphocyte count，LY）、氧合指數(shù)、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、白介素-6（interleukin -6，IL-6）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用多因素分析確定互聯(lián)網(wǎng)視域下急性呼吸道感染預(yù)后影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料分析

兩組患者性別、高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、發(fā)熱程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者年齡、心血管疾病、呼吸困難、肥胖和APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體表現(xiàn)為預(yù)后良好組年齡65 歲以上者、合并心血管疾病者、肥胖人數(shù)和呼吸困難人數(shù)以及APACHE Ⅱ評(píng)分＞20 分者均明顯低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 人口學(xué)資料分析（例）

表1（續(xù)）

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

預(yù)后良好組PCT、NEUT 明顯低于預(yù)后不良組，LY、氧合指數(shù)明顯高于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），預(yù)后良好組PCT、NEUT、CRP、Fib、IL-6、WBC、LDH 低于預(yù)后不良組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表2（續(xù)）

2.3 多因素分析急性呼吸道感染預(yù)后影響因素

本研究將上述分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Cox 多因素回歸分析，以LR 法逐級(jí)篩選變量，研究結(jié)果表示年齡、肥胖、APACHE Ⅱ評(píng)分、NEUT、氧合指數(shù)是互聯(lián)網(wǎng)視域下流行性感冒預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 多因素分析急性呼吸道感染預(yù)后影響因素

3 討論

流行性感冒是流感病毒感染而引起的急性呼吸道疾病，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。又因?yàn)榱鞲胁《净蚨嘧兒退拗鞫鄻拥纳飳W(xué)特性，可導(dǎo)致新的變異毒株不斷出現(xiàn)，故可在人群中迅速且周而復(fù)始的大面積傳播，形成季節(jié)性流行[7]。而因?yàn)椴《靖腥緛喰偷牟煌约皺C(jī)體因素的影響，流感可在不同宿主體內(nèi)引發(fā)不同程度的癥狀，可表現(xiàn)為無(wú)癥狀或者輕癥，也有少部分可逐漸加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的病毒性肺炎，導(dǎo)致患者多器官衰竭或潛在疾病的惡化，致使患者死亡，因此對(duì)流行性感冒患者多種因素給予分析，確定預(yù)后影響因素具備極高的必要性[8]。

在一般人口學(xué)資料上，本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組年齡65 歲以上者、合并心血管疾病者、肥胖人數(shù)和呼吸困難人數(shù)以及APACHE Ⅱ評(píng)分＞20 分者均明顯低于預(yù)后不良組，且多因素分析表示年齡、肥胖和APACHE Ⅱ評(píng)分≤20 分是流行性感冒患者預(yù)后影響的獨(dú)立因素。秦厚應(yīng)等[9]研究結(jié)果顯示高齡、高CURB-65 評(píng)分、高APACHE Ⅱ評(píng)分、合并感染均為重癥流感患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。孫兵等[10]研究結(jié)果顯示年齡、出現(xiàn)流感樣癥狀至住RICU 時(shí)間和PaO2/FiO2降低與流感病毒性肺炎所致急性呼吸窘迫綜合征住院病死率獨(dú)立相關(guān)。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果存在一致性，均證實(shí)了年齡、肥胖和APACHE Ⅱ評(píng)分≤20 分是流行性感冒患者預(yù)后影響的獨(dú)立因素，具體原因可能是因?yàn)槔夏耆嗣庖哒{(diào)節(jié)能力降低，病毒清能力下降，也致使了流感發(fā)病后更易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，且多數(shù)老年人常合并心血管疾病，致使流感更易導(dǎo)致心肌炎，導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高[11]。而在肥胖該因素上，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表示肥胖小鼠病毒清除能力和存活率的下降，故而導(dǎo)致肥胖相關(guān)[12]。而急型生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ是臨床上ICU 內(nèi)應(yīng)用最為廣泛和權(quán)威的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)，可有效預(yù)計(jì)患者的病死率，故APACHE Ⅱ評(píng)分≤20 分是流行性感冒患者預(yù)后影響的獨(dú)立因素[13]。

在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，本研究結(jié)果表示預(yù)后良好組LY、氧合指數(shù)明顯高于預(yù)后不良組，預(yù)后良好組PCT、NEUT、CRP、Fib、IL-6、WBC、LDH 低于預(yù)后不良組，但差異無(wú)顯著性，且多因素分析結(jié)果表示NEUT、氧合指數(shù)是互聯(lián)網(wǎng)視域下流行性感冒預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kulkarni 等[14]研究結(jié)果顯示在流感病毒感染后，老年小鼠的肺中性粒細(xì)胞水平高于年輕小鼠，感染之后消耗中性粒細(xì)胞可顯著提高老年小鼠的存活率，而不會(huì)改變病毒清除率；老化的肺泡上皮細(xì)胞（alveolar epithelial cells，AEC）在流感感染期間具有更高的衰老頻率并分泌更高水平的中性粒細(xì)胞吸引趨化因子CXCL1 和CXCL2。這些趨化因子是體外年齡增強(qiáng)的中性粒細(xì)胞趨化性所必需的，結(jié)果顯示衰老會(huì)增加流感的死亡率，部分原因是衰老的 AEC 分泌更多的趨化因子，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞過(guò)度募集，減輕老年人這種病理性免疫反應(yīng)的療法可能會(huì)改善流感和其他呼吸道感染的結(jié)果。Guo 等[15]研究結(jié)果顯示年齡較大、免疫力低下、肝病、高血壓、血清GM 檢測(cè)陽(yáng)性、使用類固醇、喘氣、胃腸道癥狀、APECHE Ⅱ 高、氧合指數(shù)低、其他病毒合并感染、細(xì)菌合并感染、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低、CD4+T 細(xì)胞低計(jì)數(shù)、低CD8+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)、低RBC、低血紅蛋白、低血小板、高N%、低總蛋白、高CRP、低白蛋白、低纖維蛋白原、高BUN、陽(yáng)性血清GM 測(cè)試、更多機(jī)械通氣需求等腎臟替代需求是流感合并感染的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果存在一致性，均證實(shí)NEUT 和氧合指數(shù)是流感患者預(yù)后不良的影響因素。具體原因可能是因?yàn)槿俗陨砉逃忻庖呶锢砥琳习ひ汉湍z原凝集素等，可有效減少下層氣道上皮細(xì)胞暴露于流感病毒。而流感病毒一旦突破了該屏障，其表面的HA 靶向識(shí)別并結(jié)合宿主細(xì)胞表面唾液酸多聚糖，令病毒附著在宿主細(xì)胞表明，隨后細(xì)胞膜內(nèi)陷，逐步包裹病毒顆粒，以胞飲的方式將病毒吞入，隨后病毒RNA 及核糖蛋白復(fù)合體從胞漿轉(zhuǎn)移至細(xì)胞核，開(kāi)始RNA 轉(zhuǎn)錄、復(fù)制，病毒核衣殼在細(xì)胞核內(nèi)裝配，HA、NA 在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成，并以轉(zhuǎn)移至細(xì)胞表明以出牙形式從感染細(xì)胞表明釋放，而在這個(gè)過(guò)程中，病毒產(chǎn)物可引發(fā)促炎反應(yīng)，進(jìn)而募集固有免疫和適應(yīng)性免疫細(xì)胞，進(jìn)行病毒的清除[16]。中性粒細(xì)胞則是感染后募集的第一種固有免疫細(xì)胞，在趨化因子的作用下迅速募集至感染部位，發(fā)揮吞噬、釋放顆粒物種以及產(chǎn)生細(xì)胞因子，其產(chǎn)生的促炎癥介質(zhì)可顯著病毒的復(fù)制和疾病的重癥化[17]，也可上調(diào)其他抗病毒因子的表達(dá)，并且中性粒細(xì)胞也可陰道CD8+T 細(xì)胞的激活和募集[18]。但是也有研究表示流感患者不受控制的中性粒轉(zhuǎn)運(yùn)，加大對(duì)CD8+T 細(xì)胞的募集，均可導(dǎo)致氧化應(yīng)激或上皮細(xì)胞溶解的病理性損傷[19]。故本研究顯示NEUT 為流感危險(xiǎn)因素。而氧合指數(shù)是一項(xiàng)評(píng)級(jí)呼吸功能的指數(shù)，其不僅可以反映患者肺通氣和換氣的效能，也可反映治療當(dāng)時(shí)吸入氧的濃度，故可一定反映患者肺部損傷情況，故本研究中氧合指數(shù)可反映患者預(yù)后情況[20]。

綜上所述，高齡、肥胖、NEUT 百分比高、氧合指數(shù)低是互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)卷調(diào)查下流行性感冒預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，針對(duì)上述因素行針對(duì)性預(yù)防，可能避免流行性感冒預(yù)后不良的可能性，并且文章中體現(xiàn)了衛(wèi)健委《流感診療方案（2020 年版）》中流行性感冒診斷的臨床參考標(biāo)準(zhǔn)[21]。