黃泳航 高影嫦 劉少中

二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是指由于二尖瓣裝置結(jié)構(gòu)或功能的異常，導(dǎo)致左心室收縮時(shí)左室內(nèi)血液部分反流至左心房，是一類心臟瓣膜病[1-2]。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查是目前臨床上用于評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選手段，其具有較為出色的時(shí)間、空間分辨率，不僅可判斷MR 的發(fā)生機(jī)制，還可評(píng)估其反流程度，甚至還可用于定量分析由MR導(dǎo)致的左室收縮能力的改變以及對(duì)全身供血的影響[3-5]。左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）是通過(guò)搏出量（stroke volume，SV）/左室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）計(jì)算得出，常用于評(píng)價(jià)左室收縮功能，可有效反映左室自身的收縮能力和全身供血能力[6]。由于MR 患者在左室收縮時(shí)部分血液將由左室反流至左房，致使LVEDV 增大，此時(shí)，SV 保持不變或增大的情況下，LVEF 依舊會(huì)減低，由此可見(jiàn)，LVEF 存在低估MR 患者左室收縮能力的可能[7]。SV 指的是心臟在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)收縮所射出的血量，同樣可由超聲心動(dòng)圖技術(shù)測(cè)量得出?；诖?，本研究探討基于超聲技術(shù)左心室搏出量（left ventricular stroke volume，LVSV）差值定量評(píng)估MR 的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年8 月本院收治的偏心反流患者30 例為研究對(duì)象，其中男18 例，女12 例，年齡10～72 歲，平均（69.21±2.43）歲。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組患者均明確診斷為二尖瓣偏心性反流；（2）均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心理障礙及精神障礙者；（2）臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集 取患者平臥位，應(yīng)用Philips Sonos 7500型彩色多普勒超聲診斷儀和三維圖像處理工作站Tom Tee 4D Cardio-View，分別采集二維和三維彩色多普勒血流圖像。參數(shù)設(shè)置：探頭頻率：2～4 MHz，Nyquist 極限：35～71 cm/s，彩色增益：43～60 dB。調(diào)節(jié)Nyquist 極限、增益和壁濾波，至可清晰顯示二尖瓣反流束為宜。

1.2.2 獲取感興趣區(qū)域（region of interest，ROI）的速度根據(jù)文獻(xiàn)[11]的方法，得到多普勒信息彩色編碼圖像ID（x，y）。根據(jù)回歸分析法標(biāo)定上像素點(diǎn)的真實(shí)速度，而后獲取該速度與Color Bar 上（RG，B）三元組中分量RG、B 之間的映射關(guān)系，并以此為索引找到查找表中對(duì)應(yīng)的像素點(diǎn)速度。因由于其血流方向背離探頭，因而圖像中紅色部分表示翻轉(zhuǎn)的血流。本研究采用式（1），將發(fā)生翻轉(zhuǎn)的紅色的速度解混迭為相應(yīng)的背離探頭的速度。

1.2.3 3DCDE 測(cè)量LVSV 于收縮期主動(dòng)脈瓣完全開(kāi)放時(shí)測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑作為左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）直徑，并利用4D Echo-view 三維分析軟件計(jì)算LVSV 值。打開(kāi)Color Volume 計(jì)算模式，將半圓形高斯曲面置于需分析的LVOT 位置，手動(dòng)逐幀描記LVOT 血流信號(hào)截面積，獲取LVOT 血流流率曲線，以此計(jì)算LVOT血流量。

1.2.4 射流容積（jet volume，JV）將收縮相反流速和射流面積最大的單幀圖像導(dǎo)入實(shí)時(shí)三維工作站Tom Tec 4D Carido-View 1.3 中，根據(jù)八平面法獲取反流束JV。

1.2.5 反流狹徑寬度（reverse flow narrow diameter width，VCW） 采用Tom Tec 4D Cardio-View 1.3 于MR 的矢狀面或冠狀面直接測(cè)得MR 的VCW。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 LVSV 測(cè)量 利用三維測(cè)色多普勒超聲心電圖測(cè)量30 例入組患者的LVSV 數(shù)值，根據(jù)其嚴(yán)重程度進(jìn)行判定結(jié)果，判斷標(biāo)準(zhǔn)如下[8]：輕度，LVSV≤30 mL；中度，30 mL＜LVSV＜60 mL；重度，LVSV≥60 mL。

1.3.2 JV 大小測(cè)量 通過(guò)三維彩色多普勒超聲測(cè)量所有患者的JV 大小，并根據(jù)結(jié)果判定嚴(yán)重程度，標(biāo)準(zhǔn)如下[9]：JV≤10 mL 為輕度；10 mL＜JV＜30 mL 為中度；≥30 mL為重度。

1.3.3 VCW 測(cè)量 采用三維彩色多普勒超聲測(cè)量入組患者的VCW，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行判定，判斷標(biāo)準(zhǔn)如下[10]：VCW≤0.3 cm 為輕度；0.3 cm＜VCW＜0.7 cm 為中度；VCW ≥0.7 cm 為重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 LVSV 判定結(jié)果

8 例患者為輕度（25.63±6.73）mL，16 例患者為中度（46.23±9.67）mL，6 例患者為重度（76.48±13.57）mL。

2.2 JV 判定結(jié)果

5 例患者為輕度（7.23±0.71）mL，17 例患者為中度（17.38±5.17）mL，8 例患者為重度（41.59±8.43）mL。

2.3 VCW 判定結(jié)果

6 例患者為 輕度（0.17±0.03）cm，21 例患者 為中度（0.45±0.11）cm，3 例患者為重度（0.82±0.17）cm。

2.4 LVSV 與JV 及VCW 之間的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，LVSV 與JV 及VCW 均呈現(xiàn)正相關(guān)（r=0.933、0.894，P＜0.01）。

3 討論

MR 是心臟瓣膜病中最常見(jiàn)的一類，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者發(fā)生心律失常、心力衰竭乃至死亡等嚴(yán)重后果。據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)查報(bào)告顯示[12-14]，僅美國(guó)便有410 萬(wàn)例MR 患者，其中約40.73% 的患者需要接受手術(shù)治療。在我國(guó)，復(fù)旦中山附屬醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院的大樣本心臟超聲數(shù)據(jù)庫(kù)分析顯示[15-18]，兩家醫(yī)院重度及以上MR 的檢測(cè)率分別為1.44% 和0.68%。且隨著我國(guó)人口老年化進(jìn)程的加快，MR 的就診率表現(xiàn)出持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)。臨床上針對(duì)MR 的診斷手段主要包括超聲心動(dòng)技術(shù)和心臟核磁共振檢查，其中超聲心動(dòng)圖技術(shù)是定性定量診斷MR 的重要手段。

臨床通常通過(guò)患者的臨床癥狀體征、心臟核磁共振檢查、心導(dǎo)管檢查及超聲心動(dòng)圖檢查等證據(jù)來(lái)診斷MR。有報(bào)道指出[19-22]，隨著MR 病情的進(jìn)展，無(wú)論何種病因?qū)е碌腗R，患者左心房的儲(chǔ)液器和泵的功能均會(huì)受到不同程度的損傷。其中以功能性MR 患者心房功能受影響較大，出現(xiàn)右心室-肺循環(huán)耦合受損事件的風(fēng)險(xiǎn)更高[23-24]?，F(xiàn)階段，對(duì)于心臟瓣膜反流嚴(yán)重程度的定量評(píng)估尚無(wú)可靠、明確的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不論是核素顯像、X 線左心室造影還是核磁技術(shù)，均存在一定的限制。在MR 患者之中均只能測(cè)量出左室總搏出量，無(wú)法直接對(duì)左室有效搏出量進(jìn)行測(cè)量，只能間接評(píng)估全身的有效供血情況[25]。MR 的發(fā)生會(huì)使得左室和左房容量超負(fù)荷，反流量的大小和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短決定了MR 的影響力。

SV 指的是心臟在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)收所射出的血量，依靠超聲心動(dòng)圖技術(shù)便可檢出數(shù)值，可較好地反映左室收縮能力。有報(bào)道指出[26-27]，采用傳統(tǒng)彩色多普勒方法對(duì)中心性反流進(jìn)行定量評(píng)估，存在低估偏心性反流的可能。本研究直接通過(guò)三維彩色多普勒超聲技術(shù)檢測(cè)LVSV，結(jié)果顯示，以LVSV 為標(biāo)準(zhǔn)劃分，8 例患者為輕度，16 例患者為中度，6 例患者為重度；以JV 為標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果，5 例患者為輕度，17 例患者為中度，8 例患者為重度；以VCW 為標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果，6 例患者被判定為輕度，21 例患者為中度，3 例患者為重度。LVSV 與JV 及VCW 之間的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，LVSV 與JV 及VCW 均呈正相關(guān)。

綜上所述，通過(guò)超聲技術(shù)直接檢測(cè)LVSV 差值，并以LVSV 制訂劃分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)定量評(píng)估MR 的臨床價(jià)值較高。本研究結(jié)果為L(zhǎng)VSV 差值定量評(píng)估在MR 后期標(biāo)準(zhǔn)的制訂提供了借鑒內(nèi)容。